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11.06.2018
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Neuroradiologische Diagnostik und Therapie
Schlaganfall
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
…die Werkzeuge …ein bisschen Neuroanatomie …ein bisschen Pathophysiologie …neurointerventionelle Therapie des akuten Schlaganfalls
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Neuroradiologie
Konventionelles Röntgen
Computertomographie Magnetresonanztomographie
Digitale Subtraktions-angiographie
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Warum kein „konventionelles“ Röntgen ?
Transorbital eingedrungene Baustellen-Halterung bei Skateboardfahrer
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Neuroradiologie
Schnittbildverfahren: CT MRT 3D-Bilddatensätze
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
„axial“ oder „transversal“
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
„coronar“ Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
„sagittal“
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
3D-Rekonstruktionen
• zur Befunderstellung • zur Befundveranschaulichung/-
kommunikation
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
meist Erstdiagnostik: „Arbeitstier“ der Neuroradiologie heute zunehmend auch „funktionelle“ CT-Verfahren, insbesondere Gefäßdiagnostik, Schlaganfalldiagnostik schnell, weit verfügbar
Computertomographie
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Rotierende Röntgenröhre Multisclice Scanner (MSCT) Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
CT misst Dichte
Hounsfield Units (HU)
•Gehirngewebe
•Wasser / CSF
•Knochen
•Blut
55 - 70 HU
800 - 1000 HU
30 - 45 HU
0 - 5 HU
„hyperdens“ „hypodens“ Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Prinzip etwas komplexer
besserer Weichteilkontrast als CT
(primär) multiplanar
nicht nur strukturelle, sondern auch funktionelle Bildgebung
dauert länger als CT
Magnetresonanztomographie
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Prinzip der MRT: Anlegen eines starken statischen Magnetfeldes richtet Atomkerne im zu untersuchenden Gewebe aus synchrone elektromagnetische Anregung dieser Atomkerne anschließende Messung des Signals, das die Kerne erzeugen, während sie wieder in ihren nicht angeregten Grundzustand übergehen
MRT: Prinzipielles…
Nikola Tesla [1856-1943]
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Hohes Signal Fett Liquor =hyperintens KM-Enhancement Ödem Methämoglobin Methämoglobin
Niedriges Signal Liquor Kalk =hypointens Luft Hämosiderin
T1 T2
MRT: Grundliegende Signalphänomene
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
MRT: Sequenzen
T1
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
T2
MRT: Sequenzen
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
MR-Angiographien
Das statische Magnetfeld B0 ist IMMER angeschaltet !!!
Niemals vergessen !
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Invasives diagnostisches Verfahren
Basis für interventionelle neuroradiologische Therapien
Digitale Subtraktionsangiographie
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Zerebrale Angiographie: •1927 erste zerebrale Angiographie mit Injektion einer Natriumjodid-Lösung in die operativ freigelegte A. carotis durch Egas Moniz •Darstellung und Lokalisation von Tumoren
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Digitale Subtraktionsangiographie
Aortenbogen-Darstellung Darstellung bei Injektion der A. carotis communis
Katheterspitze
Katheter
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A. carotis interna A. vertebralis Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Zerebrale Ischämie
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Akuter Schlaganfall
Schlaganfälle sind häufig und stellen in Deutschland nach den Herz-Kreislauf- und Tumorerkrankungen die dritthäufigste Todesursache dar „time is brain“ – jede Minute zählt, Bildgebung muss in akzeptabler Messzeit durchführbar, aber dennoch so umfassend sein, dass mögliche Differenzialdiagnosen erfasst werden
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Risikofaktoren (unter anderem…)
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Akuter Schlaganfall: Gefäßanatomie
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Lage / Dauer des Verschlusses Ausmaß der Flussreduktion Anastomosen Penumbra minderperfundiertes aber noch vitales Gewebe Kerninfarkt irreversibel geschädigtes Gewebe CBF > 20 ml / 100 g / min Normal CBF zwischen 10 und 20 ml / 100 g / min Penumbra CBF < 10 ml / 100 g / min Kern
Schlaganfall: Pathophysiologie
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10-20
<10
Infarktkern
Penumbra = tissue at risk
Oligämie
CBF (ml/100ml/min)
>20
Das Penumbra-Konzept
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Bildgebung beim akuten Schlaganfall...
... zentrale Fragen:
Liegt eine ICB oder eine andere nichtischämische Pathologie der Schlaganfallsymptomatik zugrunde?
Liegt ein Gefäßverschluss vor; falls ja, wo?
Wo und wie groß ist das derzeitige Infarktareal ?
Gibt es noch potenziell zu rettendes Gewebe (“tissue at risk”)?
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"Time is
brain" in
Zahlen
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CT-Frühzeichen des Hirninfarktes
- hyperdenses Gefäß-
zeichen
- Hypodensität der
grauen Substanz
- verstrichene Furchen
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Frühzeichen: Wo ist der Schlaganfall? Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
CT-Angiographie der intrakraniellen Arterien
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NECT PCT TTP PCT CBV PCT CBF
61j, HP rechts seit 3 h
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Diffusionsgewichtetes MRT (DWI):
Ischämie
Diff. eingeschränkt
DWI: hell
Diffusions- einschränkung
normal
Ischämie
Extrazelluläre Brownsche Molekularbewegung
Zytotoxisches Ödem; Wassereinstrom in Zelle
IZR EZR
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
• Diffusionsstörung (z.B. bei Infarkt)→ Signalanhebung = hyperintenses Signal
• ADC = apparenter Diffusionskoeffizient (quantitatives Maß für die Wasserdiffusion)
• Bei einer permanenten Ischämie tritt eine ADC-Minderung als Ausdruck des zytotoxischen Ödems ein
• ADC-Karte ermöglicht ungefähre Altersbestimmung des Infarktes (< 10d ↓, 10 Tage =, > 10 Tage ↑)
Diffusionsgewichtetes MRT (DWI)
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Patient mit Hemiparese; Okklusionsdauer unbekannt
T2 DWI ADC
Diffusionsgewichtetes MRT (DWI)
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
„echte“ Diffusionsstörung
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T2-Durchscheineffekt
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Globaler hypoxischer Hirnschaden
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
S = f ( c, TE, B )
50 40 30 20 10 0 -10 0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
t (s)
S /
S(0
)
Perfusionsgewichtetes MRT (PWI):
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Tissue at risk
Gefäßverschluss
Minderperfusion Blutung
Infarktkern
- MRA - DWI (Diffusion) - PWI (Perfusion) - T2*
Das Schlaganfall-MRT
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Match
DWI1
PWI1
Mismatch
DWI1
PWI1
DWI2
keine Rekanalisation
DWI2
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79 J, NIHSS-score 19
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46 J, Hemiplegie links:
ACI + ACM Verschluss
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Endovaskuläre Thrombusaspiration
Endovaskuläre Therapie des akuten Schlaganfalls
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Stentretriever
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Geschichte der Thrombektomie
(Historische) Studienlage
Angelehnt an: Journal of Stroke 2015;17(2):127-137
Thrombektomie: von der "unhappy triad" zu den "Fünf Freunden"
MRCLEAN
ESCAPE
EXTEND-IA
REVASCAT
SWIFT-PRIME
2015
IMS-3
SYNTHESIS
MR RESCUE
2013
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
„je mehr rekanalisiert wird, desto besser“
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„je schneller rekanalisiert wird, desto besser“
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HERMES
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
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• in allen jüngst publizierten Studien stieg die Chance der Patienten auf ein günstiges Behandlungsergebnis um 20 bis 30 Prozent, wenn sie zusätzlich zur intravenösen Lysetherapie mit einem Stent-Retriever behandelt wurden
• der Anteil von Patienten, die 90 Tage nach dem Schlaganfall ein Leben ohne funktionelle Beeinträchtigungen führen konnten, war fast doppelt so hoch wie der jener Patienten, die nur die Thrombolyse bekamen
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
DAWN ESOC 2017 • 2 Gruppen, randomisiert im Zeitraum 6-24h nach
Symptombeginn
• mRS 0-2 d 90 • 48.6% in der EVT Gruppe
• 13.1% in der BMT Gruppe
• klarer Benefit in der interventionellen Behandlungsgruppe
• NNT 2.8 für d90 mRS 0-2
• Effekt bis 24h, früher behandelte Patienten wurden besser time remains brain
Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
NNT 2.8 – ist das eigentlich gut ?
Eight high quality
randomized trials
including 1687 adult
participants comparing
placebo to antibiotic
treatment were included.
The odds ratio for overall
treatment effect of
antibiotics was 1.25
(.95CI 1.0 -1.5, NNT 18).
Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in
adults (Review)
LemiengreMB, van Driel ML, Merenstein D, Young J, DeSutter AIM
Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained by TheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary
2012, Issue10
http://www.thecochranelibrary.com
Antibioticsfor clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults (Review)
Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John W iley & Sons, Ltd.
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
• In selected patients with AIS within 6 to 16 hours of last known normal who have LVO in the anterior circulation and meet other DAWN or DEFUSE 3 eligibility criteria, mechanical thrombectomy is recommended.
Class of recommendation: I (strong)
Level of Evidence: A (high qualitity evidence from more than one RCT)
• In selected patients with AIS within 6 to 24 hours of last known normal who have LVO in the anterior circulation and meet other DAWN eligibility criteria, mechanical thrombectomy is reasonable.
Class of recommendation: IIa (reasonable)
Level of Evidence: B (moderate evidence from one RCT)
2018 ASA Guidelines: New recommendations
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NOTFALL
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Endovaskuläre Aneurysmatherapie: Coiling
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Stentassistiertes Coiling
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Flow Diverter
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Surpass Flow Diverter 7 Monate später 12 Monate später
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Peter Schramm, Institut für Neuroradiologie
Dissektives Aneurysma der linken PICA mit
akuter SAB
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Neuroradiologie Diagnostik und Therapie von Erkrankungen und Veränderungen des ZNS, d.h. von Gehirn und Rückenmark, einschließlich seiner Hüll- und Nachbarstrukturen Neurointerventionelle Therapien umfassen die Wiedereröffnung von hirnzuführenden und hirnversorgenden Gefäßen, Behandlung von Stenosen, aber auch die minimal-invasiven Therapie von Aneurysmen und Gefäßmissbildungen Beim akuten Schlaganfall ist Eile geboten! Neurovaskuläre Netzwerke mit (24/7) interventioneller Neuroradiologie state of the art für Behandlung
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Vielen Dank
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