Endokarditis und Lungenembolie - uk-essen.de · PDF fileEndokarditis und Lungenembolie PD Dr....

Endokarditisund

Lungenembolie

PD Dr. med. M. KamlerDept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery

West German Heart Centre, University Hospital Essenmarkus.kamler@uk-essen.de

www.whze.de

Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax

Tag Datum Thema

Mo 19.01.09 Rhythmuschirurgie

Di 20.01.09 Thoraxchirurgie - Teil I

Do 22.01.09 Thoraxchirurgie - Teil II

Fr 23.01.09 Thoraxchirurgie - Teil III

Mo 26.01.09 Endokarditis und Lungenembolie

Di 27.01.09 Herz- und Perikarderkrankungen

Do 29.01.09 Intensivmedizin in der Herzchirurgie

Fr 30.01.09 Testat

2

Infektiöse Endokarditis

29.01.2009 4

Hintergrund

� Inzidenz der infektiösen Endokarditis (IE)

30/1000000

WICHTIG: Frühdiagnose

Verbesserung der Prognose

dieser letalen Erkrankung

29.01.2009 5

Aortenklappenendokarditis

29.01.2009 6

Diagnose

IE Ausschluss ungeklärtes Fieber

und/oder neu aufgetretenes Herzgeräusch

Verdacht auf IE echokardiographische Untersuchung

Diagnose einer IE interdiziplinäre Zusammenarbeit mit

Fachrichtungen:� Kardiologie� Mikrobiologie � Herzchirurgie

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Einsatz der Echokardiographie bei infektiöser Endokarditis

29.01.2009 8

Symptome I

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Symptome II

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Kalkulierte Therapie bei infektiöser Endokarditis

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Indikation zur chirurgischen Therapie der infektiösen Endokarditis

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CAVE

� Wenn eine konservative Therapie mit Antibiotika eingeleitet wurde, so muss bei persistierendem Fieber über mehr als 2 Wochen an die Möglichkeit eines Therapieversagens gedacht werden und unter anderem die chirurgische Therapie in Erwägung gezogen werden.

Mitralklappenendokarditis

Fallbeispiel Hr. K.

� 54 Jahre, männlich

� Keine Symptome

� Zufallsbefund einer hochgradigen MI

� Erfolgreiche endoskopische Rekonstruktion (30 mm Sorin Ring) der MK am 10.09.08

Fallbeispiel Hr. K.

� Endokarditis der rekonstruierten MK

� Erfolgreicher Reeingriffüber konventionellen Zugangsweg, mech. MKE am 17.10.08

Propionibacterium species

� Anaerobe, grampos. Stäbchen� Propionibacterium spp. sind Teil der Bakterienflora der Haut � Infektionen:

• Akne• Fremdkörperinfektionen (Arthroplastik, Künstliche Herzklappen, shunt f. Liquor)• Meningitis (bes. nach neurochirurgischen Eingriffen)• Bakteriämie

� Therapie:• Tetracycline oder Makrolide

• Alternativen:� Co-Trimoxazol� Vancomycin

Fallbeispiel Hr. K.

� Erneute Prothesenendokarditis mit Propionibacterium species, Übernahme Ende 08

� Re-MKE am 02.01.09 unter Vancomycin, Rifampicin, Zienam, Gentamicin und Penicillin

Fallbeipsiel Fr. S.

� 52 J., weiblich� Z.n. gastralem Bypass am 08.10.08� Postoperativ ösophagopleurale Fistel links thorakal� Pleuraempyem am 04.11.08� Nebendiagnosen:

• DM• Adipositas per magna

� Bei Visusverschlechterung Entscheidung zur Vitrektomie• Intraop. kardiale Beeinträchtigung, daher• TEE => MK-Endokarditis

Fallbeispiel: Fr. S.

� 31.12. Endokarditisnachweis

� In BK Staphylokken nachgewiesen

� Antibiose mit Vancomycin, Rifampicin und Unacid

� Bei klinischer Verschlechterung am 16.01. erneutes TEE

Fallbeispiel Fr. S.Koronarangiographie

Fallbeispiel Fr. S.

� Trikuspidalklappen-Rekonstruktion nach DeVega

� Mitralklappenersatz nach Abszeßausräumung und Hinterwandnaht mit Perimount 29 mm Bioprothese

� ACVB → LAD → Marginalis (sequentiell) am 21.01.09

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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007

Eine Endokarditisprophylaxe ist indiziert bei Patienten mit einer hohen Wahrschein-lichkeit für einen schweren/fatalen Verlauf einer infektiösen Endokarditis :

• Patienten mit Herzklappenersatz (mechanische und biologische Prothesen)

• Patienten mit rekonstruierten Herzklappen unter Verwendung von alloprothetischem

Material (bis 6 Monate nach der Operation)

• Patienten nach stattgehabter Endokarditis

• Patienten mit angeborenen Herzfehlern:

• Nicht oder palliativ korrigierte zyanotische Herzfehler

• Korrigierte angeborene Herzfehler mit Fremdmaterial

• Korrigierte angeborene Herzfehler mit Residualdefekt im Bereich von

prothetischem Material (verminderte Endothelialisierung!)

• Herztransplantierte Patienten mit hämodynamisch wirksamem Herzklappenfehler

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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007

Zahnärztliche Eingriffe:� Die Bedeutung der adäquaten Mundhygiene muss hervorgehoben werden; Antibiotika-Prophylaxe bei

allen Eingriffen, die mit einer Manipulation der Gingiva, der periapikalenZahnregion oder mit einer Perforation der oralen Mukosa einhergehen.

Eingriffe am Respirationstrakt:� Tonsillektomie, Adenektomie, Eingriffe mit Inzision der Mukosa oder Biopsieentnahme; nicht bei rein

diagnostischer Bronchoskopie.

Eingriffe am Gastrointestinaltrakt oder am Urogenitaltrakt:� Eine generelle Prophylaxe wird nicht mehr empfohlen; ggf. sinnvoll bei Risikokonditionen, z. B.

Infektionen oder Sepsis (IIb/C); ggf. vor einem elektiven Eingriff bei Patienten mit Harnwegsinfektion oder Bakteriurie durch Enterokokken (IIb/C).

Eingriffe an Haut, Hautanhangsgebilden oder muskulo-skelettalem Gewebe:� Ggf. bei Eingriffen bei vorliegender Infektion (IIb/C).

Herzchirurgische Eingriffe:� Bei Patienten, die sich einer Herzklappenoperation oder einem anderen herzchirurgischen Eingriff mit

Implantation von Fremdmaterialien unterziehen (I/B)

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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007

Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe:

Allgemeine Hinweise� Die Antibiotikagabe sollte 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff erfolgen.

� Für den Fall, dass keine Prophylaxe vor dem Eingriff gegeben wurde, soll die Antibiotikagabe innerhalb von ein bis zwei Stunden nach dem Eingriff erfolgen (IIb/C).

� Bei der Antibiotika-Auswahl muss das Erregerspektrum berücksichtigt werden (Streptokokken der Viridansgruppe bei zahnärztlichen Eingriffen, S. aureus-Beteiligung bei Abszessen, etc.).

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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007

Lungenembolie

Pulmonalarterielle Hypertonie

�� akute Obstruktion der akute Obstruktion der pulmonalenpulmonalen StrombahnStrombahn

� 15.000 - 25.000 / Jahr (Deutschland)

� 0,14 – 0,4 % aller hospitalisierten Patienten

� 12 - 14 % aller postoperativen Todesfälle

� 45 - 90 % aller Todesfälle innerhalb von 2 Stunden

Fulminante Lungenembolie

Lungenembolie

Diagnostik LE: Angiographie

Diagnostik LE: Echokardiographie

unmittelbar unmittelbar prprääoperativoperativ

Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie

Fallbeispiel Fallbeispiel –– 64 J, m., Akute PE64 J, m., Akute PE

1 Woche postoperativ1 Woche postoperativ

Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie

Fallbeispiel Fallbeispiel –– 64 J, m., Akute PE64 J, m., Akute PE

Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie

Fallbeispiel Fallbeispiel –– F., HF., H--G., m, 69 JG., m, 69 J

Diagnostik Diagnostik –– AngioAngio MTR und MTR und RRööTxTx

PAP PAP syssys > 30 > 30 mmHgmmHgPAP PAP meanmean > 20 > 20 mmHgmmHg

•• PulmonalePulmonale WiderstandserhWiderstandserhööhung und / oder hung und / oder FluFlußßerherhööhunghung auf auf

verschiedenen Ebenen der Zirkulationverschiedenen Ebenen der Zirkulation

•• Entspricht bei Lungenembolie einer Entspricht bei Lungenembolie einer pulmonalenpulmonalen Hypertonie Klasse Hypertonie Klasse

IV (nach VenedigIV (nach Venedig--Klassifikation)Klassifikation)

Pulmonale HypertensionDefinition

Pulmonal arterielle HypertonieVenedig-Klassifikation (seit 1998)

1. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH)

2. PH bei Linksherz-Erkrankungen

3. PH bei Krankheiten der Lunge u/o bei Hypoxämie

4. PH bei chronischer Thromboembolie

5. PH bei anderen Erkrankungen

Fulminante (akute) LungenembolieOP-Technik

Pulmonale Thrombendarteriektomie

Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie

Fallbeispiel Fallbeispiel –– 64 J, m., Akute PE64 J, m., Akute PE

Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie

Fallbeispiel Fallbeispiel –– F., HF., H--G., m, 69 JG., m, 69 J

ResektatResektat –– rechter Vorhof und AP Thrombenrechter Vorhof und AP Thromben

„„ThereThere isis no no placeplace forforacuteacute pulmonarypulmonaryembolectomyembolectomy““

C M Oakley, Br J C M Oakley, Br J HospHosp MedMed 41, 41, 19891989

RechtsherzversagenRechtsherzversagen

ThrombembolischesThrombembolisches FrFrüührezidivhrezidiv 30 30 -- 70 %70 %

4 Autoren 1990 - 19944 Autoren 1990 - 1994

Fulminante (akute) LungenembolieUrsachen der Mortalität nach Embolektomie

�� Effektive RV Effektive RV –– AfterloadreduktionAfterloadreduktion

�� Verhinderung des Verhinderung des intraintra-- / fr/ früühpostoperativen hpostoperativen thrombembolischenthrombembolischen RezidivsRezidivs

Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie

ZielvorstellungZielvorstellung

Selektive Selektive EmbolektomieEmbolektomie bis in die bis in die PeripheriePeripherie

Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie

AfterloadreduktionAfterloadreduktion –– OpOp--TechnikTechnik

�� n = 694n = 694

�� GesamtmortalitGesamtmortalitäätt 29 %29 %

�� MortalitMortalitäät nach CPRt nach CPR 59 %59 %

12 Autoren 1988 12 Autoren 1988 -- 19981998

Fulminante (akute) LungenembolieErgebnisse der pulmonalen Embolektomie mit HLM

0

10

20

30

40

50

60

Prä Op Post Op I Post Op II

mmHgmmHg

Verhalten des systolischen PA-Drucks nach selektiver Endarterektomie

* 2 Patienten verloren* 2 Patienten verloren

19881988--19921992

(n=17)(n=17)Ergebnisse (HD)Ergebnisse (HD) 19931993--19991999

(n=13)(n=13)

6 (35%)6 (35%) HospitalletalitHospitalletalitäätt 1 (7,7%)1 (7,7%)

-- venvenööse se ThrombektomieThrombektomie

positivpositiv

6 (46%)6 (46%)

2 (18%)2 (18%) postoppostop. . CavaschirmCavaschirm 2 (15%)2 (15%)

1 (9%)1 (9%) SpSpäätletalittletalitäätt 00

91 Monate*91 Monate* FollowFollow--UpUp 23 Monate23 Monate

Modifizierte pulmonale Thrombektomie

Pulmonale Thrombendarteriektomie (PTE)bei chronischer Lungenembolie

Präoperativer Befund

Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Chronische Lungenembolie Fallbeispiel ––Patient 46 Jahre, w, Patient 46 Jahre, w, RpulmRpulm 1156 1156 dyn*sec*cmdyn*sec*cm --55

IndikationIndikation

�� PulmonalarteriellerPulmonalarterieller Widerstand > 300 und < 2000 Widerstand > 300 und < 2000 dyndyn x sec x cm x sec x cm --55

�� PAP > 30 PAP > 30 mmHgmmHg in Ruhein Ruhe

�� NYHA Klasse III NYHA Klasse III -- IVIV

�� Mindestens 6 Mindestens 6 monatigemonatige AntikoagulationAntikoagulation vorausgegangenvorausgegangen

�� Alter der Alter der LLääsionsion > 1 Jahr , < 15 Jahre> 1 Jahr , < 15 Jahre

�� LLääsionsion auf Ebene der auf Ebene der LobLobäärarterienrarterien oder oder proximalproximal davondavon

Chronische LungenembolieChronische Lungenembolie

PulmonalePulmonale ThrombendarterektomieThrombendarterektomie

�� HerzHerz--LungenLungen--MaschineMaschine

�� HypothermerHypothermer KreislaufstillstandKreislaufstillstand

�� DissektionsschichtDissektionsschicht in der Mediain der Media

Chronische LungenembolieChronische Lungenembolie

PulmonalePulmonale ThrombendarterektomieThrombendarterektomie

IndikationIndikation

OP OP -- PrPrääparatparat

Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Chronische Lungenembolie Fallbeispiel ––Patient 46 Jahre, w, Patient 46 Jahre, w, RpulmRpulm 1156 1156 dyn*sec*cmdyn*sec*cm --55

Postoperativer BefundPostoperativer Befund

Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Chronische Lungenembolie Fallbeispiel ––Patient 46 Jahre, w, Patient 46 Jahre, w, RpulmRpulm 1156 1156 dyn*sec*cmdyn*sec*cm --55

Vergleich PTE zur (H)LTX

1 Daily et al. 1 Daily et al. SemSem ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 11 : 152, 199911 : 152, 19992 ISHLT 2 ISHLT AnnualAnnual Data Report 98Data Report 98

Chronische LungenembolieChronische LungenembolieThromboembolischThromboembolisch bedingte bedingte pulmonalepulmonale HypertensionHypertension

PTEPTE11 HLTXHLTX LTXLTX22

HospitalletalitHospitalletalitäätt 9,2 %9,2 % 25 %25 % 1212--28 %28 %

3 Jahres 3 Jahres ÜÜberlebenberleben 85 %85 % 50 %50 % 54 %54 %

5 Jahres 5 Jahres ÜÜberlebenberleben 80 %80 % 29 %29 % --

Vorschau

� Thema der nächsten Vorlesung: Herz- und Perikarderkrankungen

� Ted-basierte interaktive Vorlesung