Infektiose Endokarditis

Klaus Gahl Herausgeber

Infektiose Endokarditis Klinik Diagnostik Therapie

Unter Mitarbeit von w. G. Daniel G. Frank A. von Graevenitz D. Horstkotte w. Hort H. H. Kramer K. Kiihn P. R. Lichtlen H. Lode D. Lowes A. Miigge R. Niehues B. Nonnast-Daniel C. Piper

Anschrift des Herausgebers: P RO F. D R. MED. K LAUS GAHL

Stadtisches Klinikum Medizinische Klinik 11 Salzdahlumer StraBe 90 38126 Braunschweig

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme

lofeklKise Endokarditis: Klinik, Diagnostik , Therapie I Klaus Gahl Hrsg. Unter Mitarb. von W. G. Daniel ... - 2. , Uberarb. Autl. - Dannstadt : Steinkopff, 1994

ISBN 978-3-642-87080-4 ISBN 978-3-642-87079-8 (cBook) 00110. 10071978-3-642-87079-8

NE: Gahl, Klaus JHrsg.]

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Copyright © 1994 by Dr. Dietrich SteinkopffVerlag, GmbH & Co. KG , Dannstadl Softcover reprint of the hardcover 2nd edition 1994

Ver[agsredaklion: Hcidrun Schoeler - Herstellung: Heinz J. Schafer Umschlaggcslaltung: Erich Kirchner, Heidelberg

Die Wiedcrgabc von Gebrauchsnamen , Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in dieser Veroffenllichung bcrechtigl auch ohne besondere Kennzeichnung nichl zu dcr Annahme , daBsolche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markensehulzgeselzgebung als frei zu bctrachlen waren und daher von jcdermann frci benutzt werden dUrflen.

Satz: Typoservicc, Aisbach

Gedruckt auf sliurefreiem Papier

Vorwort zur 2. Auflage

Trotz bedeutender Fortschritte in Diagnostik und Therapie ist die infektiose Endokarditis noch immer ein schweres Krankheitsbild mit einer durchschnitt­lichen Letalitat von 30 % .

Seit der 1. Auflage der Monographie vor zehn lahren hat sich zwar das facettenreiche klinische Bild der infektiosen Endokarditis nicht mehr so deutlich gewandelt wie zuvor. ledoch sind mit der Herzklappenchirurgie und mit der Zunahme endoskopischer Untersuchungen und auch durch wachsenden DrogenmiBbrauch neue Risikofaktoren fur die Entwicklung einer infektiosen Endokarditis entstanden.

In der Diagnostik hat vor aHem die transosophageale Echokardiographie ent­scheidende Verbesserungen in der Erkennung und der exakten lokalisatorischen Erfassung valvularer und perivalvularer Destruktionen gebracht.

Die bakteriologischen Untersuchungen zeigen die Vielfalt moglicher Erreger, die mit ihrer antibiotischen Empfindlichkeit zu kennen fur die antibiotische Therapie wichtig ist.

Die chirurgische Therapie im Stadium der floriden Entzundung gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die Prognose konnte in den letzten lahren durch den fruhzeitigen operativen Eingriff weiter verbessert werden.

Die Problematik der Prophylaxe ist auch in den letzten zehn lahren nicht gelost, jedoch sind besser praktikable Praventionsempfehlungen entwickeIt worden.

Die Entwicklung eines besseren Verstandnisses der Pathogenese, die Fort­schritte auch in Diagnostik und Therapie der infektiosen Endokarditis haben uns veranlaBt, der Erstauflage eine aktualisierte Darstellung folgen zu lassen. Sie richtet sich vor allem an internistisch tatige Praktiker und Kliniker, insbeson­dere an Kardiologen und an Kardiochirurgen. Die teilweise sehr umfangreiche DarsteHung und die zahlreichen Literaturreferenzen konnen den speziell inter­essierten Leser detailliert weiterfuhren.

Zu danken ist den Koautoren fur die Mitarbeit bei der Aktualisierung des Buches, die neben einem geruttelten MaB klinischer AHtagsarbeit stets eine erhebliche zusatzliche Belastung bedeutet.

Mein Dank fUr das Interesse des VerI ages an einer Neuauflage gilt dort vor aHem Frau Sabine Ibkendanz und ganz besonders Frau Heidrun SchoeIer fUr ihre sorgfaltige, kritische Durchsicht der Manuskripte und fUr die gute, erfreu­liche Zusammenarbeit.

v

Fur Anregungen und konstruktive Kritik werden wir auch unseren Lesern dankbar sein.

Moge das Buch ihnen eine gute Information und Handlungshilfe bieten fur die Betreuung der Kranken mit diesem oft heimtiickischen Krankheitsbild!

Braunschweig, im Juli 1994 Klaus Gahl

VI

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 2. Auflage Autorenverzeichnis

V XIII

1 Infektiose Endokarditis: Terminologie nnd Epidemiologie 1 K. Gahl

1.1 Terminologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2 Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.3 Alters- und Gesch1echtsverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.4 Epidemiologischer Gestaltwandel .................... 6 1.5 Dispositionsfaktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1. 6 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 10

Literatur .................................... 11

2 Pathologische Anatomie der infektiosen Endokarditis 17 W.Hort

2.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 17 2.2 Orthologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 18 2.3 Altersveranderungen der Herzklappen . . . . . . . . . . . . . . . .. 19 2.4 Pathogenese der infektiosen Endokarditis . . . . . . . . . . . . . .. 20 2.5 Pradisponierende Faktoren ........................ 22 2.6 Nichtinfektiose thrombotische Vegetationen ............. 28 2.7 Infektiose Endokarditis nativer Klappen . . . . . . . . . . . . . . .. 29 2.8 Parietale Endokarditis ........................... 38 2.9 Infektiose Endokarditis der herznahen groBen GefaBe . . . . . .. 38 2.10 Infektiose Endokarditis nach Klappenersatz ............. 39 2.11 Extrakardiale Folgen und Komplikationen der infektiosen

Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 41 2.12 Todesursachen bei infektioser Endokarditis . . . . . . . . . . . . .. 43 2.13 Anmerkungen zur klinischen Treffsicherheit der Endokarditis­

Diagnose aus der Sicht des Pathologen . . . . . . . . . . . . . . . .. 43 Literatur .................................... 44

VII

3

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Mikrobiologie A. von Graevenitz Nachweis der infektiosen Endokarditis Erregerspektren bei infektioser Endokarditis . . . . . . . . . . . . . Charakteristika verschiedener Endokarditiden . . . . . . . . . . . . Antibiotische Sensibilitatstestung ................... . Therapiekontrolle ............................. . Literatur ................................... .

47

47 51 53 64 65 65

4 Klinisches Bild 71 K. Gahl und A. Mtigge

4.1 Vorbemerkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 71 4.2 Klinische Manifestation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 73 4.3 Rechtskardiale Endokarditis ....................... 90 4.4 Extrakardiale Komplikationen der infektiosen Endokarditis ... 93 4.5 Akute vs. subakute infektiose Endokarditis . . . . . . . . . . . . .. 98 4.6 InfektiOse Endokarditis im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 102 4.7 Gestaltwandel der sogenannten bakteriellen Endokarditis . . . .. 105 4.8 Besondere Verlaufsformen der infektiosen Endokarditis ..... 108 4.9 Differentialdiagnose der infektiosen Endokarditis . . . . . . . . .. 112 4.10 Zusammenfassung.............................. 113

Literatur .................................... 114

5 Die infektiose Endokarditis im Kindes- und Jugendalter U3 H.-H. Kramer

5.1 Pradisponierende Faktoren ........................ 124 5.2 Klinische Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 125 5.3 Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 126 5.4 Wie kommen die Erreger in den kindlichen Korper? ........ 129 5.5 Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 132 5.6 Komplikationen und Folgeschaden ................... 132 5.7 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 134 5.8 Pravention der infektiosen Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . .. 134 5.9 Durchftihrung der Endokarditis-Prophylaxe ............. 138 5.10 Zusammenfassung.............................. 140

Literatur .................................... 141

6 Nierenerkrankung bei infektiOser Endokarditis 143 B. Nonnast-Daniel und K. Kuhn

6.1 Vorbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 143 6.2 Niereninfarkte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 145

VIII

6.3 Glomerulonephritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 146 6.4 Akutes Nierenversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 150 6.5 Endokarditis bei uramischen Patienten ................. ' 151 6.6 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 152

Literatur .................................... 152

7 InfektiOse Endokarditis durch gramnegative Bakterien oder andere seltene Keime 155 K.Gahl

7.1 Warum sind gramnegative Endokarditiden so selten? . . . . . . .. 156 7.2 Klinisches Bild und Diagnostik gramnegativer Endokarditiden . 156 7.3 Allgemeine Therapierichtlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 159 7.4 Besonderheiten einiger gramnegativer Endokarditiden ...... 160 7.5 Seltene grampositive Endokarditiden . . . . . . . . . . . . . . . . .. 163 7.6 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 166

Literatur .................................... 167

8 Infektiose Endokarditis durch Pilze 171 K. Gahl

8.1 Risiko- und Pradispositionsfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 171 8.2 Erreger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 172 8.3 Pathomorphologie und Pathogenese .................. 173 8.4 Klinik der Pilzendokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 174 8.5 Labordiagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 176 8.6 Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 177 8.7 Prognose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 179 8.8 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 180

Literatur .................................... 180

9 Prothesen-Endokarditis 183 D. Horstkotte

9.1 Terminologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 183 9.2 Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 184 9.3 Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 188 9.4 Pradisponierende Faktoren und Infektionsursachen . . . . . . . .. 190 9.5 Erregerspektrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 193 9.6 Symptomatik und klinische Untersuchungsbefunde . . . . . . . .. 195 9.7 Weitere Diagnostik ............................. 203 9.8 Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 208 9.9 Prognose der Prothesen-Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . .. 215 9.10 Zusammenfassung.............................. 216

Literatur .................................... 217

IX

10 Diagnostik der infektiOsen Endokarditis 225 A. Mtigge und K. Gahl

10.1 Vorbemerkungen............................... 225 10.2 Blutuntersuchungen............................. 229 10.3 Immunologische Untersuchungen .................... 231 10.4 Urinuntersuchungen............................. 233 10.5 Elektrokardiographie............................ 233 10.6 Radiologische Diagnostik ......................... 234 10.7 Verlaufsbeobachtung............................ 237 10.8 Zusammenfassung.............................. 240

Literatur .................................... 241

11 Echokardiographische Diagnostik 245 W. G. Daniel, A. MtiggeundB. Nonnast-Daniel

11.1 Vorbemerkungen............................... 245 11.2 Vegetationsnachweis ............................ 246 11.3 AbszeBdiagnostik .............................. 261 11.4 Prognostische Aspekte ........................... 264 11.5 Zusammenfassung.............................. 268

Literatur .................................... 268

12 Antibiotische Therapie 273 H.Lode

12.1 Pathogenetische Faktoren mit therapeutischer Relevanz . . . . .. 273 12.2 Prinzipien der antibiotischen Therapie ................. 273 12.3 Behandlungsindikationen ......................... 275 12.4 Therapie bei positiven Blutkulturen . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 276 12.5 Therapie bei fehlendem Erregernachweis ............... 289 12.6 Therapiekontrolle.............................. 291 12.7. Zusammenfassung.............................. 292

Literatur .................................... 293

13 Chimrgie der infektiosen Endokarditis 297 G. FrankundD. Lowes

13.1 Vorbemerkungen............................... 297 13.2 Indikationen zur Operation ........................ 298 13.3 Praoperative Diagnostik .......................... 301 13.4 Operationstechniken ............................ 302 13.5 Ergebnisse der chirurgischen Behandlung ............... 306 13.6 Zusammenfassung.............................. 309

Literatur .................................... 310

x

14 Allgemeine 8ebandlungsma8nahmen bei infektioser Endokarditis und deren Komplikationen 313 K. Gahl

14.1 AllgemeinmaBnahmen........................... 313 14.2 Herzrhythmusstorungen.......................... 314 14.3 Was ist zu tun bei persistierendem Fieber? . . . . . . . . . . . . . .. 314 14.4 Septischer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 315 14.5 Embolische Komplikationen ....................... 320 14.6 Zusammenfassung.............................. 322

Literatur .................................... 323

15 Prognose und Nachsorge mikrobiell verursachter Endokarditiden 325 D. Horstkotte, C. Piper und R. Niehues

15.1 N atiirlicher Verlauf und prognostisch bedeutsame Therapieinterventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 325

15.2 Patientenseitige Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 326 15.3 Erregerseitige Prognosefaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 327 15.4 EinfluB der Diagnostik auf die Prognose . . . . . . . . . . . . . . .. 329 15.5 EinfluB der Therapie auf die Prognose ................. 333 15.6 Prognosebeeinflussung durch gezieite therapeutische

MaBnahmen wahrend akuter infektioser Endokarditis ....... 335 15.7 Nachsorge der infektiosen Endokarditis ................ 345 15.8 Zusammenfassung.............................. 354

Literatur .................................... 356

16 Prophylaxe 359 K. Gahl und P. R. Lichtlen

16.1 Kardiovaskulare Vorschadigungen als Pradispositionsfaktoren .. 360 16.2 Diagnostische und therapeutische Eingriffe oder spontane

Ereignisse mit potentieller Bakteriamie ................ 362 16.3 Wahl der Antibiotika zur Endokarditis-Prophylaxe . . . . . . . .. 364 16.4 Praktische Durchfiihrung der Prophylaxe ............... 365 16.5 Mogliche Risiken genereller Prophylaxe-Empfehlungen . . . . .. 367 16.6 Flankierende MaBnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 368 16.7 Endokarditis-Prophylaxe unter speziellen Situationen ....... 369 16.8 Was kann mit der Endokarditis-Prophylaxe erreicht werden? .. 369 16.9 Zusammenfassung.............................. 371

Literatur .................................... 373

17 Ausblick 375 K. Gahl

Stichwortverzeichnis 379

XI

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. W. G. Daniel Innere MedizinlAbt. Kardiologie Universitatsklinik Carl Gustav Carus TUDresden Fetscher StraBe 74 01307 Dresden

Prof. Dr. med. G. Frank Klinik fur Herz-, Thorax- und GefaBchirurgie Stadtisches Klinikum Salzdahlumer StraBe 90 38126 Braunschweig

Prof. Dr. med. K. Gahl Med. Klinik II Stadtisches Klinikum Salzdahlumer StraBe 90 38126 Braunschweig

Prof. Dr. med. A. von Graevenitz Institut fur med. Mikrobiologie Universitat Zurich GloriastraBe 30 CH-8028 Zurich

Dr. med. D. Horstkotte Universitatsklinik Benjamin Franklin Freie Universitat Hindenburg Damm 30 12200 Berlin

Prof. Dr. med. W. Hort Pathologisches Institut Universitat Dusseldorf MoorenstraBe 5 40225 Dusseldorf

Prof. Dr. med. H.-H. Kramer Kinderkardiologie/Kinderklinik Christian-Albrechts-Universitat Schwanenweg 20 24105 Kiel

Prof. Dr. med. K. Kuhn 1. Med. Klinik Klinikum Karlsruhe MoltkestraBe 14 76133 Karlsruhe

Prof. Dr. med. P. R. Lichtlen Zentrum Innere Medizinl Abt. Kardiologie Medizinische Hochschule Hannover Konstanty-Gutschow-StraBe 8 30625 Hannover

Prof. Dr. med. H. Lode Pneumologie I - Infektiologie und Immunologie Krankenhaus Zehlendorf Zum Heckeshorn 33 14109 Berlin

Frau Dr. med. D. Lowes Klinik fur Herz-, Thorax- und GefaBchirurgie Stadtisches Klinikum Braunschweig Salzdahlumer StraBe 90 38126 Braunschweig

XIII

Priv. Doz. Dr. med. A. MUgge Zentrum Innere Medizinl Abt. Kardiologie Medizinische Hochschule Konstanty-Gutschow-StraBe 8 30625 Hannover

Dr. med. H. Niehues Medizinische Klinik B/Kardiologie Universitat DUsseldorf MoorenstraBe 5 40225 Dusseldorf

XIV

Frau Dr. med. B. Nonnast-Daniel Zentrum Innere Medizinl Abt. Nephrologie Medizinische Hochschule Hannover Konstanty-Gutschow-StraBe 8 30625 Hannover

Frau Dr. med. C. Pieper Medizinische Klinik BlKardiologie Universitat Dusseldorf MoorenstraBe 5 40225 Dusseldorf