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Erworbene Herzklappenfehler
• Aortenklappe• Mitralklappe• Trikuspidalklappe (meist sekundär)
• Pulmonalklappe
Erworbene Klappenfehler-formale Pathogenese-
• Grunderkrankung• Pathologisch/histologische
Gewebsveränderung• Störung der Klappenmorphologie und
Architektur• Mobilitätsstörung• Hämodynamische Funktionsstörung
Erworbene Klappenfehler-Pathogenese-
• Alter-degenerative Verkalkung der Ao-Klappentaschen-Immobilisation-Stenose
• Marfan Syndrom-Erweiterung des sinotubulären Übergangs-Architekturstörung des Aortenklappenapparats-Koaptation der Klappentaschen aufgehoben-Insuffizienz
• Infektion/Endokarditis-Gewebszerstörung-Klappentaschenperforation-Insuffizienz
• Rheumatisches Fieber-Entzündung und Fibrose der Klappentaschen-Kommissurenverschmelzung und Gewebsschrumpfung-kombinierte Hämodynamik
Erworbene Herzklappenfehler
• Aortenklappe• Mitralklappe• Trikuspidalklappe• Pulmonalklappe
Akut auftretende erworbene Klappenfehler
InsuffizienzAortenklappe• Endokarditis• Aneurysma dissecans• TraumaMitralklappe• Endokarditis• Sehnenfadenabriss
– Bindegewebsdegeneration• Papillarmuskelabriss
– Myokardinfarkt
Stenose• Nur bei Vorhofmyxom
oder thrombosierter mechanischer Klappenprothese
Chronische Aortenklappenstenose
• Die häufigste Klappenerkrankung ist die degenerative Aortenklappenstenose des höheren Alters
Aortenklappenstenose-Symptomatik-
• Synkope– Blutdruckabfall bei plötzlicher Belastung
• Angina pectoris– O2 Verbrauch>O2 Angebot bei LV-Hypertrophie
• Dyspnoe– Erhöhter LA-Druck bei LV-Hypertrophie (Compliance)– Lungenstauung mit Compliancestörung pulmonal– Atemarbeit steigt
Aortenklappenstenose-Diagnose-
• Auskultation– Systolicum, 2. ICR re Fortleitung in Carotiden
• Rö-Thorax– Prominenter Ao-“Knopf“, schlanke Herztaille, Linksbetonung
• EKG– +Sokolov Index, ST-Senkung, T-Negativierung
• Echokardiographie– Morphe und Funktion
• Koronarangiographie
Aortenklappenstenose-Indikation zur Operation-
Druckgradient > 60 mmHg im MittelKÖF < 0,8 cm2
SymptomatikPathologisches EKGLinksventrikuläre Dilatation
Leitlinie A Ia: hochgradige und symptomatische Ao-Klappenstenose
Ideale Klappenprothese
• Lebenslange Haltbarkeit
• Keine besondere Medikation erforderlich
• Gute Hämodynamik
Aortenklappenersatz
• Mechanische Klappenprothese• Biologische Klappenprothese (Xenograft)
– Mit/ohne Stent– Porcine Aortenklappentaschen/bovines Perikard
• Homograft (human)• Pulmonales Autograft (Ross Operation)
Mechanische Klappenprothese
Lebenslang haltbar
AntikoagulationBlutungThrombembolie (arteriell)Klappenthrombose
HämolyseKlappenclickReststenose
Moderne mechanische Klappenprothesen
Biologische Klappenprothese
• Keine Antikoagulation
• Selten Hämolyse• Nicht hörbar
• Limitierte Haltbarkeit– 10, 12, 15 Jahre
Homograft
• Keine Antikoagulation
• Günstige Hämodynamik
• Begrenzte Haltbarkeit
• Komplexe Implantation
Aortenklappenersatz
Aortenklappenersatz
Aortenklappenersatz-Komplikationen-
• Blutung (Aortotomie)• Infektion
– Sternumosteomyelitis – Prothesenendokarditis
• Periop. Myokardinfarkt• Reststenose• Paravalvuläres Leck (Aortenklappeninsuffizienz)• Myokardversagen post-kardioplegisch• SIRS (EKZ)
Aortenklappenersaz endovaskulär
CoreValve/Edwards Sapien
Aortenklappenersatz endovaskulär
CoreValve/Edwards/Sapien
Aortenklappenersatz endovaskulär
Ergebnisse
AortenklappenersatzXenograft/Ergebnisse
Klappenrekonstruktion
Mitralklappe oft möglich
Trikuspidalklappe fast immer möglich
Aortenklappe selten möglich
Pulmonalklappe
Mitralklappen-rekonstruktion
Mitralklappenrekonstruktion
Moss et al: Circulation. 2003;108:II90-7
Funktionelle Einheit des Mitralklappenapparates
• Klappenanulus• Ant. und post. Segel• Klappenhalteapparat
– Papillarmuskel– Sehnenfäden
Rekonstruktion der Mitralklappe
A 1A 1A 2A 2
A 3A 3
P 1P 1
P 2P 2
P 3P 3apmapm
AnteriorAnterioreses SegelSegel
PosteriorPosteriores Segeles Segel
ppmppm
ncrc
lc
Rekonstruktion/Ersatz der Mitralklappe
Rekonstruktion der Mitralklappe
Einteilung der Pathologie
Mitralklappenrekonstruktion
Wenig verkalkter Klappenring
Ausreichend Segelfläche
Erhaltener Klappenhalteapparat
Mitralklappenrekonstruktion
• Anulusplastik• Segelplastik• Chorda-Plastik
Mitralklappenrekonstruktion
• Anulusraffung
Mitralklappenrekonstruktion-Quadranguläre Resektion aus dem posterioren
Segel-
Prolaps des posterioren Segels -Quadranguläre Resektion-
Mitralklappenrekonstruktion
Mitralklappenrekonstruktion
Mitralklappenrekonstruktion-Prolaps am anterioren Segel-
MitralklappenrekonstruktionM. Barlow
Alfieri-Stich
Rekonstruktion der MitralklappeErgebnisse
MitralklappenrekonstruktionErgebnisse
Aortenklappen-rekonstruktion
„Aortenklappenrekonstruktion“
• Eine Erweiterung des sinutubulären Übergangs kann zu einer AI führen
• „Rekonstruktion“ der Aortenklappe durch Ersatz der Aorta ascendens
Operation nach David
Operation nach David
Operation nach David
Operation nach David
Operation nach David
Operation nach David
Operation nach David
Operation nach David
Operation nach David
Zusammenfassung• Rekonstruktive Operationen sind
an der Mitralklappe häufig, an der Aortenklappe selten möglich
• Die Langzeitergebnisse sind denen des Klappenersatztes überlegen.
• Der operative Aufwand ist i.d.R. bei Klappenrekonstruktionen deutlich höher als beim Klappenersatz.
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