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28.02.2015 Schwindel - Was verbirgt sich dahinter? FAOPI Seite 1

Schwindel - Was verbirgt sich dahinter?

Fachsymposium

Änasthesiepflege, OP-Dienste, Intensivpflege, Notfallpflege

28.02.2015

Witold Rogge

Klinik für Neurologie mit Stroke Unit und Frührehabilitation im Unfallkrankenhaus Berlin

Schwindel?

Schwindel

• Definition

• Anamnese

• Diagnostik

• einzelne Krankheitsbilder

Schwindel

Definition:

Als Schwindel bezeichnet man entweder eine unangenehme

Störung der räumlichen Orientierung oder die fälschliche

Wahrnehmung einer Bewegung des Körpers (Drehen und

Schwanken) und/ oder der Umgebung. Strupp, Aktuelle Neurologie, 2009

Schwindel

Schlüssel zur Diagnose sind

Anamnese und körperliche

Untersuchung!!!

Anamnese

Begriff klären!!!

Was versteht der Patient/ die Patientin unter „Schwindel“ ?

• Vertigo/ Dizziness/ Benommenheit/ Schummrigkeit/

Wackelig/ Ramdösig/ Taumel

• Begleitsymptome

• Beginn (plötzlich, schleichend)

• Dauer

• Triggerfaktoren oder Vermeidungsstrategien

Anamnese

•Schiff

•Karussell

•Fahrstuhl

Anamnese

•Schiff

•Karussell

•Fahrstuhl

Anamnese

•Schiff

•Karussell

•Fahrstuhl

Begleitsymptome

• Übelkeit/ Erbrechen / Diarrhoe Exsikkose

• Schmerzen (Kopf, Nacken, Bauch)

• Nystagmus (Spontan-, Lagerung-)

• Fallneigung, Gangstörungen, Zeigeataxie

• Abhängigkeit von Körperposition

• Sehstörungen/ Doppelbilder/ Oszillopsien

• Lähmungen

• Hörstörungen (Hypakusis ein-/ beidseitig, Tinnitus)

• Hauteffloreszenzen (Zoster)

• Fieber

• Sprach-/ Sprechstörungen

Ursachen

Internistisch?

Neurologisch?

HNO-ärztlich?

Internistische Ursachen

• Medikamente (Diuretika, Antikonvulsiva, Psychopharmaka)

• Alkohol/ Drogen

• Laborentgleisungen (Anämie, Elektrolyte, Niere, Zucker

[nach dem Essen])

• Infektionen

• Blutdruckregulationsstörungen (subclavian steal)

• Herzrhythmusstörungen

• APS Symptome

• (Prä-) Synkopen • <40 Lj Reflexsynkopen

• >40 Lj Orthostase

Neurologische Ursachen

• Hirnstammläsionen (RF, ischämisch, ICB, MS)

• Akustikusneurinom

• Basilarisstenose/ Vertebralisdissektion (traumatisch,

chiropraktische Manöver)

• Migräne (vestibuläre Migräne)

• Epileptische Anfälle

• Neurologische Begleiterkrankungen (Parkinson, MSA)

• Schädel-Hirn-Trauma

HNO Ursachen

• BPLS

• Vestibularisausfall

• Neuritis Vestibularis

• M. Meniére

Diagnostik

Sinnvoll, zielgerichtet

Keine Überdiagnostik z.B. CarotisDuplex unnütz

Cave Leidensdruck, Arzt-Hopping

Diagnostik

• Vitalparameter (Temperatur!!!)

• Untersuchung

• EKG

• Labor (BB, Elektrolyte, Retentionsparameter, BZ, Med-

Spiegel)

• Konsil (HNO, Neuro)

• Bildgebung (Begleitsymptome!)

Schwindel

• Lebenszeitprävalenz: Dreh− und Schwankschwindel liegt

bei ca. 30 %

• jährliche Inzidenz steigt mit dem Lebensalter Neuhauser, Curr Opin Neurol 2007

• 2-3% Notfallbesuche in Rettungsstellen Kerber Acad Emerg Med 2008

Entstehung

Physiologischer Reizschwindel (z. B. Drehschwindel beim

Karussellfahren, Bewegungskrankheit oder Höhenschwindel) und

pathologischer Läsionsschwindel (z. B. einseitiger Labyrinthausfall oder

Vestibulariskernläsion) trotz der unterschiedlichen Pathomechanismen

durch eine ähnliche Symptomkombination ±

Störungen

• Wahrnehmung (Schwindel)

• Blickstabilisation (Nystagmus)

• Haltungsregulation (Fallneigung)

• Vegetativums (Übelkeit)

entsprechen den Hauptfunktionen des vestibulären Systems und können

unterschiedlichen Orten im Hirn zugeordnet werden

Entstehung

Fehlende Übereinstimmung der an der Raumorientierung

beteiligten sensorischen Afferenzen:

- Vestibulär

- Visuell

- Propriozeption

Entstehung

Vestibulär

• Läsionen von Labyrinth

• Otolithen

• Hirnnerv VIII

• Hirnstamm

• Kleinhirn

Entstehung

Visuell

• Brechungsanomalien

• neue Brille

• neue Linse

• Doppelbilder

Entstehung

Propriozeptiv

• Polyneuropathie

• Hinterstrangläsion

• cervikaler Schwindel

Spezielle Krankheitsbilder

• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)

• Zentraler Lagenschwindel

• Neuritis vestibularis

• Pseudoneuritis vestibularis

• Vestibuläre Paroxysmie

• Bilaterale Vestibulopathie

• Phobischer Attackenschwindel

• Morbus Meniere

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

• Pathogenese: Cupulolithiasis im hinteren Bogengang

• Häufigster Schwindel im höheren Lebensalter

• Lebenszeitprävalenz 2,4%

• 95% idiopathisch, sonst traumatisch, Neuritis vestib., M.M.

• aber auch nach längerer Bettruhe oder postop

• Klinik posteriorer Bogengang:

• sekundenlanger (10-40 sec), rezidivierender

Drehschwindel bei Lagewechsel des Kopfes im Raum

(relativ zur Schwerkraft)

• meist in frühen Morgenstunden

• in Ruhe nach spätestens 1Min sistieren

• Begleitet von Übelkeit, oft Schweißausbruch und

Angstgefühl

• Kalziumkarbonatkristalle (Otokonien) lösen sich aus

Otolitenmatrix des Utrikulus gelangen in einen 3

Bogengänge

• Klinik horizontaler Bogengang:

• sekundenlanger, rezidivierender Drehschwindel bei

Rotation des Kopfes oder Rumpfes (Funktionsebene)

• Geringe Erschöpfungstendenz

• schwer vom zentralen Lagenystagmus unterscheidbar

Diagnose:

unter der Frenzelbrille Einnahme der schwindelauslösenden Haltung

(Lagerungsprobe nach Brandt/ Semont– hinterer vertikaler Bogengang):

Richtung betroffenes Ohr:

Mit 2-4 s Latenz Drehschwindel und Nystagmus zum untenliegenden Ohr (geotrop) mit rotatorischer Komponente; Dauer 20 s bis 1 Minute

Crescendo-decrescendo

Selten (5%) beidseits bzw horizontaler Bogengang

• Therapie:

• Nicht medikamentös

• Physikalisches Lagerungstraining:

• Einnahme der schwindelauslösenden Haltung bis zum

Nachlassen des Schwindels, dann Neigung zur Gegenseite.

• In der Regel Beschwerdefreiheit innerhalb von Tagen

• Unbehandelt 30% Persistenz

Zentraler Lageschwindel

• Läsion mittelliniennahe cerebelläre Strukturen (Vermis)

und pontine Verbindungen

• Torsioneller oder vertikaler Nystagmus (Down beat/ up

• positional vomiting (reproduzierbares Erbrechen) auch bei

kaudalen Vermisläsionen

BPLS vs Zentraler Lageschwindel

• Latenz

• Ermüdbarkeit der Symptome (Reproduzierbarkeit)

• Dauer

• Nystagmusrichtung

• Übelkeit & Erbrechen

• Neurologische Begleitsymptome

Neuritis vestibularis

Synonym: Akuter Vestibularisausfall, „Apoplexia labyrinthi“

Ätiologie umstritten

Virusinfektion (HSV-1)?

Nicht vaskulär !!

Meist Erwachsene im Alter zwischen 30 und 60 Jahren

Klinik:

• akuter Drehschwindel zur Gegenseite

• Gangabweichung und Fallneigung zur betroffenen Seite

• Spontan-Nystagmus zur Gegenseite (in Ebene des

betroffenen Bogenganges

• Übelkeit und Erbrechen

• kalorische Untererregbarkeit

Diagnostik:

• Halmagyi Impulstest (head thrust)

• Kalorik

DD: Hirnstammläsionen

bei Hörverlust Labyrinthitis, Perilymphfistel

Therapie:

• Bettruhe

• Prednisolon innerhalb von 72h 100mg Methyl-, alle 4Tage

Reduktion um 25mg Goudakos, Otol Neurotol, 2010

• unwirksam: Virustatika

• Antivertiginosa: Dimenhydrinat, Vomex); alternativ Sulpirid

(Dogmatil)

• Übungsbehandlung

• Verlauf gutartig: Nachlassen der Symptome nach wenigen

Tagen bis Wochen

Pseudoneuritis vestibularis

• Pontine, laterale Medulla oblongata oder cerebelläre

Läsion simuliert N. v.

• Labyrinthinfarkte

Vestibuläre Paroxysmie

• Gefäßkompressionssyndrom

• AICA Schlinge um 8. Hirnnerv

• Änderung der Kopfposition (nicht obligat)

• Therapie: Carbamazepin, OP

Bilaterale Vestibulopathie

• bilaterale Funktionseinschränkung des peripheren

Verstibularapparates Minderung des VOR Stand- &

Gangunsicherheit (Verstärkung in Dunkelheit) und

Oszillopsien (Verschwommensehen)

• path Kopfimpulstest

• Ursachen: Autoimmunerkrankungen, ototoxische

Substanzen (Cytostatika, Gentamicin), 1/3 unklar

Phobischer Attackenschwindel

• Klinik: Attacken von Benommenheit und

Schwankschwindel mit Stand- und Gangunsicherheit

• Wird als organische Erkrankung empfunden

• Häufig verkannt

• geringe Mengen Alkohol Besserung

• Oft spezifische Auslösesituationen

• Ängstliche Erwartungshaltung

• Oft zwanghafte Persönlichkeitsstruktur, hoher

Leistungsanspruch

Phobischer Attackenschwindel

• Keine medikamentöse Therapie

• Aufklärung, nicht organisch erkrankt zu sein

• Verhaltenstherapie:

• Aufsuchen schwindelauslösender Situationen

(„Desensibilisierung“)

Morbus Meniere

• Attackenartiger Hörverlust und Schwindel

• Pathogenese: Endolymphhydrops mit Einreißen des

häutigen Labyrinths zwischen Endo- und Perilymphe

• Männer häufiger betroffen als Frauen

• Beginn in der zweiten Lebenshälfte

Morbus Meniere

Klinik:

- Anfallsweise Drehschwindel, (Tinnitus), Ohrensausen,

Druck- und Völlegefühl im Ohr

- Fallneigung zur Seite des betroffenen Labyrinths

- Brechreiz

- Lebhafter Spontannystagmus zur Herdseite

Morbus Meniere

• Anfallsdauer Minuten bis Stunden

• Im Intervall langsame Entwicklung einer

Innenohrschwerhörigkeit

• Schlechtes Sprachgehör

• Vestibuläre Untererregbarkeit

Morbus Meniere

Therapie:

• Bei Attacke Antivertiginosa (Dimenhydrinat)

• Zur Prophylaxe Betahistin 3x 48mg/die für 12 Monate

• Ultima ratio: Instillation von Gentamicin, Labyrinthektomie,

Vestibularisneurektomie

Dizziness in the elderly

Multifaktoriell:

Leukencephalopathie, PNP, altersbedingtes Nachlassen

des peripher und zentralen vestibulären Systems,NPH

Weitere Ursachen

• Medikamente

• Alkohol

• Blutdruckregulationsstörungen

• vestibuläre Migräne

• Herzrhythmusstörungen

Schwindel

Schlüssel zur Diagnose sind Anamnese und körperliche

Untersuchung!!!

Schwindel – Was verbirgt sich dahinter?

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

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