Fortbildung für Hausärzte Versorgungsmanagement bei Multimorbidität

Fortbildung für Hausärzte

Versorgungsmanagement bei Multimorbidität

Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014

• Multimorbide Patienten sind häufiger von „potentiell vermeidbaren Krankenhausaufenthalten“ betroffen [Wolff 2002]

• Krankenhausaufenthalte beeinträchtigen die Lebensqualität multimorbider Patienten [Purdy 2009]

• Wie lassen sich Krankenhausaufenthalte reduzieren und Lebensqualität steigern?

Ihre Erfahrungen?

Was sind aus Ihrer Sicht Ursachen „potentiell vermeidbarer Krankenhausaufenthalte“ bei multimorbiden Patienten?

Studienergebnisse

• 12 Einzelinterviews mit Hausärztinnen/Hausärzten• Retrospektive Einzellfallanalyse von 104 so genannten

„potentiell vermeidbaren“ Krankenhausfällen bei 81 Patienten• Vorgehen: auf Basis von Krankenkassendaten Krankenhausfälle

bei Patienten mit hohem Risiko für Krankenhauseinweisungen (hoher LOH) identifiziert und mittels Pseudonym mit den behandelnden Hausärztinnen/Hausärzten diskutiert

Ursachen „potentiell vermeidbarer“ Krankenhausaufenthalte aus Arztsicht

• Aus Sicht der Hausärzte: 43 (41%) von 104 Hospitalisierungen tatsächlich vermeidbar

• medizinische, patientenseitige, soziale und arztbezogene Gründe (im Mittel 2,5 pro Fall, SD 1,4)

• Häufige Gründe: – die Abwesenheit des behandelnden Hausarztes im Notdienst– fehlende Nutzung ambulanter Angebote– suboptimales Monitoring, Medikationsfehler– Angst des Patienten, kultureller Hintergrund und fehlende Sprachkenntnisse der

Patienten, fehlende Medikamentenadhärenz und überfürsorgliche Angehörige

Freund T, Campbell S, Geißler S, Kunz CU, Mahler C, Peters-Klimm F, Szecsenyi J. Strategies for reducing potentially avoidable hospitalizations for ambulatory care–sensitive conditions. Ann Fam Med 2013; 363-370

“potentiell vermeidbar” „nicht vermeidbar“Total n (%) 43 (41) 61 (59)Zugeschriebene Ursachen* System-bedingt

Abwesenheit des behandelnden Hausarztes im Notdienst

7 (70) 3 (30)

Fehlende ambulante Behandlungsangebote

5 (50) 5 (50)

Fehlende Nutzung ambulanter Behandlungsangebote

7 (88) 3 (12)

Arztseitig Diagnostische Unsicherheit 2 (25) 6 (75)Versagen der ambulanten Behandlung

4 (24) 13 (76)

Suboptimales Monitoring 6 (86) 1 (14)

“potentiell vermeidbar” „nicht vermeidbar“Medikamentennebenwirkungen 1 (17) 5 (83)Medizinischer Notfall 0 33 (100)Somatische Komorbiditäten 9 (24) 29 (76)Psychiatrische Komorbiditäten 3 (33) 6 (67)Substanzmißbrauch 2 (33) 4 (67)

Sturz 4 (44) 5 (56)Patientenseitig Ängstlichkeit 7 (64) 4 (37) Kultureller Hintergrund 5 (56) 4 (45)

Unzureichende Sprachkenntnisse 6 (67) 3 (33)Verspätete Inanspruchnahme med. Leistungen

5 (71) 2 (29)

Medikationsfehler 4 (100) 0Medikamenten Non-Adhärenz 11 (52) 10 (48)Nicht-medikamentöse Non-Adhärenz

6 (38) 10 (63)

Kognitive Beeinträchtigung 1 (17) 5 (83)Sozial

Fehlende soziale Unterstützung 5 (46) 6 (55)Überfürsorgliche Angehörige 3 (75) 1 (25)Überforderte Angehörige 1 (20) 4 (80)

HintergrundBisherige Versorgungsmodelle in Deutschland:

– Krankheitsspezifische Disease ManagementProgramme (z.B. Typ 2 Diabetes, COPD, Herz-insuffizienz bei KHK)

– Krankheitszentriertes Versorgungsangebot– Auswahl geeigneter Patienten durch behandelnden Arzt

auf Basis vorliegender Erkrankungen

Bisherige Forschung in Deutschland :– Krankheitsspezifische Case Management

Interventionen (Arthrose [Rosemann 2007], Depression[Gensichen 2009], Herzinsuffizienz [Peters-Klimm 2010])

Historie

2005/2006 Klinische Studie Case Management bei Arthrose (PraxArth, Heidelberg)

2007/2008 Klinische Studie Case Management bei Herzinsuffizienz (HICMan, Heidelberg)

2008/2009 Klinische Studie Case Management bei Depression (PromPT, Frankfurt am Main)

2009-2010 Entwicklungsprojekt PraCMan (10 Hausarztpraxen in Karlsruhe/Pforzheim)

2010-2012 Klinische Studie zur Evaluation des Versorgungsmodells (115 Praxen, 2.076 Pat)

Wie findet man geeignete Patienten?

Case Smart Suite Germany (CSSG 0.6) Arztauswahl

Einschlusskriterien: DM Typ 2, COPD, Herzinsuffizienz, (Depression bei Pat. > 60 Jahre)Ausschlusskriterien: Demenz, aktive Krebserkrankung, Dialyse,palliative Versorgung, Pflegeheim, Minderjährige (Alter < 18 Jahre)

Statistisches Modell

- DCG (394 HCC)

- Alter, Geschlecht

- frühere KH-Aufenthalte,…

ärzt. Auswahl

10% Hochrisikopatienten Risikoprofil?

12Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014

Softwareauswahl

Arztauswahl

Freund T, Mahler C, Erler A, Gensichen J, Ose D, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. How to identify patients likely to benefit from care management programs? Am J Manag Care 2011; 17: 345-352

Freund T, Wensing M, Geißler S, Peters-Klimm F, Mahler C; Boyd CM, Szecsenyi J. Primary care physicians’ experiences with case finding for practice-based care management. Am J Manag Care 2012; 18: e155-e161

Arztsicht auf Patientenauswahl

14 Einzelinterviews mit HausärztenWelche Motive haben Sie Patienten auszuwählen?• Krankheitslast• Empfänglichkeit für Versorgungsangebote

Wie bewerten Sie die Softwarevorauswahl?• Willkommene Hilfestellung sofern

– Aktuell– Vom Arzt adaptierbar

Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 15

Studiendesign PraCMan

Cluster randomisierte Studie in Baden-Württemberg (D)115 Praxen mit 132 Teams (2.076 Patienten)

Intervention: Hausarztzentrierte Versorgung + CMKontrolle: Hausarztzentrierte Versorgung

Population: DM Typ II, COPD, Herzinsuffizienz≥ 75. Perzentile KH-Aufnahme-wahrscheinlichkeit Alter ≥ 18 Jahre

Dauer: 24Mon. Intervention

Endpunkt: KH-Aufenthalte in den ersten 12 Monaten

(Freund et al. Trials 2011)

Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 16

Copyright Google maps

Patientenauswahl

Auswahl von 25% der Versicherten mit höchster vorhergesagter KH-Aufnahme-wahrscheinlichkeit (LOH)

25%75%

PraCMan Studiengruppe 2013 18

Ältere und „gesündere“ Pat.

Case Management Kontrollgruppe(n=1.093) (n=983)

Alter 72 Jahre 72 Jahre

Spannweite 29-94 Jahre 22-96 JahrePat < 65 Jahre 235 (22%) 192 (20%)Geschlecht weiblich 569 (52%) 514 (52%)Vorhergesagte KH- Aufnahmewahrscheinlichkeit (LOH)

34% 34%

Anzahl Komorbidititäten 4 (1-15) 4 (1-12)

Nur COPDN=318 [15%]

Indexerkrankungen Studienteilnehmer [n=2.076]

Nur Typ II DiabetesN=1.050 [51%]

Nur HerzinsuffizienzN=276 [13%]

HI+DM N=204 [10%]

COPD+DMN=132 [6%]

COPD+HIN=52

Ergebnisse

Verbesserte LebensqualitätPsychische und physische Lebensqualität (SF12)Gesundheitsstatus (EQ5D)

Copyright Keith Allison

Ergebnisse

Reduktion potentiell vermeidbarer KH-AufenthalteCOPD-bedingte Hospitalisierungen (12-Monats Follow-up)Effekte insbesondere bei Höchstrisikopatienten und bei konsequenter Umsetzung des Modells

Copyright: Norbert Kaiser

Vorstellung PraCMan Cockpit

Das PraCMan Cockpit

• Praxisnahe Prozesssteuerung• Vereinfachte Dokumentation• Datensicherheit

Installation

Serverinstallation Einzelplatzinstallation

PraCMan Starter

Aufruf über Browser

Serverinstallation

Softwaredemo

Datenexport

• Export von Prozessdaten (z.B. Monitoringdatum, Anzahl roter Ampeln etc.) über HPM Schnittstelle

• Push-Funktion (d.h. aktiver Export durch Anwender)• 1x / Quartal notwendig

PraCMan-CockpitInkl. Tomcat Servlet Engine +MySQL-Datenbank

HÄVG (Rechenzentrum)

VERAH (lokal)Zugriff über Browser

PraxisArzt / Weitere VERAHs

Sichere Verbindung für Datenexport

Lokales Netzwerk

Einrichten der HPM Schnittstelle

„Depression and pain first!“

Multimorbiditätsmuster bei Patienten mit hohem Risiko für Krankenhausaufenthalte

• Analyse gleichzeitig bestehender chronischer Erkrankungen bei 1.407 Patienten mit hohem KH-Einweisungsrisiko

• Im Mittel 8 chronische Krankheiten (SD 3,1) • insgesamt 471 unterschiedlichste Multimorbiditätsmuster • 12 von 15 häufigsten Muster

– chronische Schmerzen und/oder Depression als Komorbiditäten!

Beide Komorbiditäten gelten als „diskordant“ in Bezug auf das Selbstmanagement chronischer Erkrankungen!

Freund T, Kunz CU, Ose D, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. Patterns of multimorbidity in primary care patients at high risk of future hospitalization. Popul Health Manag 2012; 15:119-124

„Depression and pain first!“

• Behandlung von Depression und (chronischen) Schmerzen haben häufig Priorität bei der Behandlung multimorbider Patienten!

• Ihre Erfahrungen?

Depressivität

Herzlichen Dank an Prof. Dr. med. Jochen Gensichen MPH, Universität Jena

Das Wichtigste in Kürze!

1.Depression ist häufig -nicht nur- in der Hausarztpraxis

2.Auf Signale achten, strukturierte Diagnostik starten

3.Patientenselbstsorge stärken mit einfachem Vertrag

4.Frühzeitig Behandlung starten5.Die Effekte beobachten und handeln

Behandlungs-potentiale

60-70 % 30-35 % 6-9 % 2,5-4 %

Behandlungsbedürftige Depressionen in der Gesamtbevölkerung

( ca. 4 Millionen)

In hausärztlicher Behandlung

( 2,4 – 2,8 Millionen)

Als Depression diagnostiziert

( 1,2 – 1,4 Millionen)

Suffizient behandelt

( 240 – 360 Tausend)Nach 3 Monaten noch

compliant

( 100 – 160 Tausend)

Härter und Bermejo 2003

timieru

sspielrau

Depressions-Management ist Teamarbeit

Patient, Arzt/Psychotherapeut und Arzthelferin/MFA bilden ein

sicheres Dreieck

Arzt/Psychotherapeut = verantwortlicher Behandler AH/MFA = Unterstützer bei Umsetzung und Beobachtung

Screening – Depressivität (PHQ-2)

Depressionsscreening – PHQ-9

vorläufige Diagnose:• Major depression

• ≥ 5 von a-i• a oder b dabei

• Andere depressive Syndrome• 2-4 von a-i• a oder b dabei

Schweregrad:• 0-4 Punkte: keine Depression• 5-9 Punkte: leicht/ unterschwellig• 10-14 Punkte: mittelgradig• 15-19 Punkte: ausgeprägt• ≥ 20 Punkte: schwer

0 1 2 3

Ausschluss von Suizidalität

• bei positivem Screening:– Denken Sie manchmal daran, dass es schöner wäre tot zu sein?

• wenn ja:– Haben Sie Gedanken, sich etwas anzutun?– Haben Sie konkrete Pläne sich umzubringen?– Haben Sie z.B. bereits Tabletten gesammelt?

• bei Suizidalität:– Einschätzung der Absprachefähigkeit– Nicht-Suizid-Vereinbarung– konkretes Kontaktangebot; „Notfall-Nummer“ der Psychiatrie– ggf. Überweisung an Psychiater/ Psychiatrische Klinik

Diagnose nach ICD-10-Kriterien

Depressive Episode

leichte schweremittel-gradige

Symptome 2 Wochen

HauptsymptomeGedrückte, depressive StimmungInteressenverlust, FreudlosigkeitAntriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit

Zusatzsymptomeverminderte Konzentration und Aufmerksamkeitvermindertes Selbstwertgefühl u. SelbstvertrauenGefühle von Schuld und Wertlosigkeitnegative u. pessimistische ZukunftperspektivenSuizidgedanken / -handlungenSchlafstörungenverminderter Appetit

Therapiestrategien

Leichte Depression

Mittelschwere bis schwere Depression

Abwartendes Offenlassen + -

Psychotherapie + + in Kombination

Medikation (+) bei chronischen +

„Abwartendes Offenlassen“

• Wiedervorstellung innerhalb von 2 Wochen unverzichtbar, ggf. engmaschigere Kontakte, bei Bedarf aktive Kontaktaufnahme durch Praxis

• nur bei leichter Depression, nicht indiziert bei mittelschwerer oder schwerer Depression

• indiziert bei Patienten mit günstiger Prognose

(S3 / NVL Depression, AZQ 2009)

Psychotherapie

• notwendige Voraussetzung: ausreichende Motivation und Krankheitseinsicht

• leichte Depression: genauso effektiv wie Medikation• schwere Depression: Kombination mit medikamentöser

Therapie• (wissenschaftlich) anerkannte Verfahren: z.B. kognitive

Verhaltenstherapie, interpersonelle Psychotherapie, weitere• Ausübung durch ärztliche oder psychologische

Psychotherapeuten• Hinweis für Patienten: Wirkungseintritt frühestens nach 3 – 4

Monaten

Antidepressiva 2

• bei mittelschweren bis schweren Depressionen empfohlen

• unklare Evidenz zum Risiko-Nutzen-Verhältnis bei leichten Depressionen

• Wirkungseintritt nach etwa 3 Wochen• oftmals treten Nebenwirkungen auf, die

aber nach kurzer Zeit besser werden

Welches Antidepressivum?

Entscheidungsgrundlage:

1. Sedierend vs. Aktivierend?2. Komorbiditäten?3. Eigene Erfahrungen

1. Sedierend vs. Aktivierend?Sedierende AD:• Mirtazapin• Amitriptylin

Aktivierende AD:• Sertralin• Citalopram• Venlafaxin

1. Komorbiditäten

Aus Benkert Hippius 2010

Bei Kardiovaskulären Erkrankungen• 18-45% der Pat. Mit KHK• Initiales antidepressives Ansprechen verringert Mortalität!• Die SSRI Sertralin / Citalopram sollten bevorzugt eingesetzt

werden• Regelmäßige EKG Kontrollen!• CAVE: Erhöhtes Risiko gastrointestinaler Blutungen bei SSRI +

Bei Diabetes mellitus• SSRI bevorzugt (gute Datenlage zu Sertralin)• BZ Einstellung durch AD verbessert• Keine TZA bzw. Mirtazapin (Gewichtszunahme!) oder

MAO Hemmer (Hypoglykämien)

Einzelsubstanzen

Citalopram (SSRI)• aktivierend, angstlösend• Start mit 10-20mg/d, Steigerung auf max. 40mg/d (Leberinsuff. max. 30mg/d)• NW: Blutungsrisiko erhöht, QT Zeit↑, SIADH!

Sertralin (SSRI)• aktivierend, angstlösend• 50mg bis 200mg/d morgens

Venlafaxin (SNRI)• aktivierend, sehr potent• Start mit 37,5-75mg/d bis max. 150mg/d (vorzugsweise retardiert)• NW: Schwitzen, Nervösität, RR-Anstieg, SIADH

Einzelsubstanzen

Mirtazapin (NaSSA)• anfänglich sedierend (gut kombinierbar mit SSRI)• Dosis: Start mit 30mg/d bis 30-45mg/d• NW: Gewichtszunahme, sehr selten: KM-Depression

Amitriptylin (TZA)• ausgeprägt sedierend, schmerzreduzierend• Dosis: Start mit 2-3x25mg bis max. 2x75mg/d • NW: Ansteigen der Leberwerte, kardiale NW (KHK ist KI!),

Orthostase, anticholinerge NW, Gewichtszunahme

Johanniskraut?

1. Wirksamkeit bei leichten bis mittleren Depressionen im Vergleich zu Plazebo ist gegeben

2. Evidenz schwierig zu beurteilen, da z.B. oftmals keine Standarddosierung

3. Ausreichende Dosis! 3x300mg bzw. 1x900 mg/Tag!

4. NW: Photosensibilisierung

5. Cave: Eigenmedikation des Patienten und keine Kombination mit anderen AD

6. Cave: Extrem hohes Interaktionspotential (CYP3A4) daher bei komorbiden Patient schwierig einsetzbar.

Monitoring-Liste Depression

• Ermöglicht ein Symptomonitoring zum Therapieverlauf

• Ist erprobt (Gensichen 2009)

• Besteht aus PHQ-9:– Score von < 10: der Verlauf bzw. der Patient ist unauffällig,

kein dringender Handlungsbedarf– Score von 10 – 15: leichte oder unterschwellige depressive

Episode.– Score von über 15: Major Depression ist zu erwarten– CAVE: Suizidalität!

Verlaufsbeobachtung bei Antidepressiva

• Wirkungsprüfung nach 2 Wochen• Wirkungsprüfung nach 6 Wochen• dann 6 Monate mit erfolgreicher Erhaltungstherapie

• dann ggf. vorsichtige Dosisreduktion (Cave: Rückfallgefahr)

• Wenn NW, Änderung des Einnahmemodus, Medikationswechsel, spez. Behandlung der NW

• Wenn erfolglos, Änderung der Therapie (Dosis-steigerung, zusätzlich PT oder Medikationswechsel)

• Wenn immer noch kein Erfolg ÜW Facharzt(S3 / NVL Depression, AZQ 2009

Case Management im Praxisteam

Ihre Erwartungen / Erfahrungen

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