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Fortbildung für Hausärzte
Versorgungsmanagement bei Multimorbidität
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Ziele
• Multimorbide Patienten sind häufiger von „potentiell vermeidbaren Krankenhausaufenthalten“ betroffen [Wolff 2002]
• Krankenhausaufenthalte beeinträchtigen die Lebensqualität multimorbider Patienten [Purdy 2009]
• Wie lassen sich Krankenhausaufenthalte reduzieren und Lebensqualität steigern?
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Ihre Erfahrungen?
Was sind aus Ihrer Sicht Ursachen „potentiell vermeidbarer Krankenhausaufenthalte“ bei multimorbiden Patienten?
4 4
Studienergebnisse
• 12 Einzelinterviews mit Hausärztinnen/Hausärzten• Retrospektive Einzellfallanalyse von 104 so genannten
„potentiell vermeidbaren“ Krankenhausfällen bei 81 Patienten• Vorgehen: auf Basis von Krankenkassendaten Krankenhausfälle
bei Patienten mit hohem Risiko für Krankenhauseinweisungen (hoher LOH) identifiziert und mittels Pseudonym mit den behandelnden Hausärztinnen/Hausärzten diskutiert
5 5
Ursachen „potentiell vermeidbarer“ Krankenhausaufenthalte aus Arztsicht
• Aus Sicht der Hausärzte: 43 (41%) von 104 Hospitalisierungen tatsächlich vermeidbar
• medizinische, patientenseitige, soziale und arztbezogene Gründe (im Mittel 2,5 pro Fall, SD 1,4)
• Häufige Gründe: – die Abwesenheit des behandelnden Hausarztes im Notdienst– fehlende Nutzung ambulanter Angebote– suboptimales Monitoring, Medikationsfehler– Angst des Patienten, kultureller Hintergrund und fehlende Sprachkenntnisse der
Patienten, fehlende Medikamentenadhärenz und überfürsorgliche Angehörige
Freund T, Campbell S, Geißler S, Kunz CU, Mahler C, Peters-Klimm F, Szecsenyi J. Strategies for reducing potentially avoidable hospitalizations for ambulatory care–sensitive conditions. Ann Fam Med 2013; 363-370
“potentiell vermeidbar” „nicht vermeidbar“Total n (%) 43 (41) 61 (59)Zugeschriebene Ursachen* System-bedingt
Abwesenheit des behandelnden Hausarztes im Notdienst
7 (70) 3 (30)
Fehlende ambulante Behandlungsangebote
5 (50) 5 (50)
Fehlende Nutzung ambulanter Behandlungsangebote
7 (88) 3 (12)
Arztseitig Diagnostische Unsicherheit 2 (25) 6 (75)Versagen der ambulanten Behandlung
4 (24) 13 (76)
Suboptimales Monitoring 6 (86) 1 (14)
“potentiell vermeidbar” „nicht vermeidbar“Medikamentennebenwirkungen 1 (17) 5 (83)Medizinischer Notfall 0 33 (100)Somatische Komorbiditäten 9 (24) 29 (76)Psychiatrische Komorbiditäten 3 (33) 6 (67)Substanzmißbrauch 2 (33) 4 (67)
Sturz 4 (44) 5 (56)Patientenseitig Ängstlichkeit 7 (64) 4 (37) Kultureller Hintergrund 5 (56) 4 (45)
Unzureichende Sprachkenntnisse 6 (67) 3 (33)Verspätete Inanspruchnahme med. Leistungen
5 (71) 2 (29)
Medikationsfehler 4 (100) 0Medikamenten Non-Adhärenz 11 (52) 10 (48)Nicht-medikamentöse Non-Adhärenz
6 (38) 10 (63)
Kognitive Beeinträchtigung 1 (17) 5 (83)Sozial
Fehlende soziale Unterstützung 5 (46) 6 (55)Überfürsorgliche Angehörige 3 (75) 1 (25)Überforderte Angehörige 1 (20) 4 (80)
8 8
HintergrundBisherige Versorgungsmodelle in Deutschland:
– Krankheitsspezifische Disease ManagementProgramme (z.B. Typ 2 Diabetes, COPD, Herz-insuffizienz bei KHK)
– Krankheitszentriertes Versorgungsangebot– Auswahl geeigneter Patienten durch behandelnden Arzt
auf Basis vorliegender Erkrankungen
Bisherige Forschung in Deutschland :– Krankheitsspezifische Case Management
Interventionen (Arthrose [Rosemann 2007], Depression[Gensichen 2009], Herzinsuffizienz [Peters-Klimm 2010])
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Historie
2005/2006 Klinische Studie Case Management bei Arthrose (PraxArth, Heidelberg)
2007/2008 Klinische Studie Case Management bei Herzinsuffizienz (HICMan, Heidelberg)
2008/2009 Klinische Studie Case Management bei Depression (PromPT, Frankfurt am Main)
2009-2010 Entwicklungsprojekt PraCMan (10 Hausarztpraxen in Karlsruhe/Pforzheim)
2010-2012 Klinische Studie zur Evaluation des Versorgungsmodells (115 Praxen, 2.076 Pat)
9
Wie findet man geeignete Patienten?
10
11
Case Smart Suite Germany (CSSG 0.6) Arztauswahl
Einschlusskriterien: DM Typ 2, COPD, Herzinsuffizienz, (Depression bei Pat. > 60 Jahre)Ausschlusskriterien: Demenz, aktive Krebserkrankung, Dialyse,palliative Versorgung, Pflegeheim, Minderjährige (Alter < 18 Jahre)
Statistisches Modell
- DCG (394 HCC)
- Alter, Geschlecht
- frühere KH-Aufenthalte,…
ärzt. Auswahl
?
10% Hochrisikopatienten Risikoprofil?
12Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Softwareauswahl
Arztauswahl
Freund T, Mahler C, Erler A, Gensichen J, Ose D, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. How to identify patients likely to benefit from care management programs? Am J Manag Care 2011; 17: 345-352
13
Freund T, Wensing M, Geißler S, Peters-Klimm F, Mahler C; Boyd CM, Szecsenyi J. Primary care physicians’ experiences with case finding for practice-based care management. Am J Manag Care 2012; 18: e155-e161
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Arztsicht auf Patientenauswahl
14 Einzelinterviews mit HausärztenWelche Motive haben Sie Patienten auszuwählen?• Krankheitslast• Empfänglichkeit für Versorgungsangebote
Wie bewerten Sie die Softwarevorauswahl?• Willkommene Hilfestellung sofern
– Aktuell– Vom Arzt adaptierbar
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 15
Studiendesign PraCMan
Cluster randomisierte Studie in Baden-Württemberg (D)115 Praxen mit 132 Teams (2.076 Patienten)
Intervention: Hausarztzentrierte Versorgung + CMKontrolle: Hausarztzentrierte Versorgung
Population: DM Typ II, COPD, Herzinsuffizienz≥ 75. Perzentile KH-Aufnahme-wahrscheinlichkeit Alter ≥ 18 Jahre
Dauer: 24Mon. Intervention
Endpunkt: KH-Aufenthalte in den ersten 12 Monaten
(Freund et al. Trials 2011)
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014 16
Copyright Google maps
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Patientenauswahl
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Auswahl von 25% der Versicherten mit höchster vorhergesagter KH-Aufnahme-wahrscheinlichkeit (LOH)
25%75%
PraCMan Studiengruppe 2013 18
Ältere und „gesündere“ Pat.
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Case Management Kontrollgruppe(n=1.093) (n=983)
Alter 72 Jahre 72 Jahre
Spannweite 29-94 Jahre 22-96 JahrePat < 65 Jahre 235 (22%) 192 (20%)Geschlecht weiblich 569 (52%) 514 (52%)Vorhergesagte KH- Aufnahmewahrscheinlichkeit (LOH)
34% 34%
Anzahl Komorbidititäten 4 (1-15) 4 (1-12)
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
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Nur COPDN=318 [15%]
Indexerkrankungen Studienteilnehmer [n=2.076]
Nur Typ II DiabetesN=1.050 [51%]
Nur HerzinsuffizienzN=276 [13%]
HI+DM N=204 [10%]
COPD+DMN=132 [6%]
COPD+HIN=52
n=37
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Ergebnisse
Verbesserte LebensqualitätPsychische und physische Lebensqualität (SF12)Gesundheitsstatus (EQ5D)
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Copyright Keith Allison
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Ergebnisse
Reduktion potentiell vermeidbarer KH-AufenthalteCOPD-bedingte Hospitalisierungen (12-Monats Follow-up)Effekte insbesondere bei Höchstrisikopatienten und bei konsequenter Umsetzung des Modells
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Copyright: Norbert Kaiser
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Vorstellung PraCMan Cockpit
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Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Das PraCMan Cockpit
• Praxisnahe Prozesssteuerung• Vereinfachte Dokumentation• Datensicherheit
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Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Installation
Serverinstallation Einzelplatzinstallation
PraCMan Starter
Aufruf über Browser
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Serverinstallation
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Softwaredemo
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Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Datenexport
• Export von Prozessdaten (z.B. Monitoringdatum, Anzahl roter Ampeln etc.) über HPM Schnittstelle
• Push-Funktion (d.h. aktiver Export durch Anwender)• 1x / Quartal notwendig
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
PraCMan-CockpitInkl. Tomcat Servlet Engine +MySQL-Datenbank
HÄVG (Rechenzentrum)
VERAH (lokal)Zugriff über Browser
PraxisArzt / Weitere VERAHs
Sichere Verbindung für Datenexport
Lokales Netzwerk
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Einrichten der HPM Schnittstelle
„Depression and pain first!“
32 32
Multimorbiditätsmuster bei Patienten mit hohem Risiko für Krankenhausaufenthalte
• Analyse gleichzeitig bestehender chronischer Erkrankungen bei 1.407 Patienten mit hohem KH-Einweisungsrisiko
• Im Mittel 8 chronische Krankheiten (SD 3,1) • insgesamt 471 unterschiedlichste Multimorbiditätsmuster • 12 von 15 häufigsten Muster
– chronische Schmerzen und/oder Depression als Komorbiditäten!
Beide Komorbiditäten gelten als „diskordant“ in Bezug auf das Selbstmanagement chronischer Erkrankungen!
Freund T, Kunz CU, Ose D, Szecsenyi J, Peters-Klimm F. Patterns of multimorbidity in primary care patients at high risk of future hospitalization. Popul Health Manag 2012; 15:119-124
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
„Depression and pain first!“
• Behandlung von Depression und (chronischen) Schmerzen haben häufig Priorität bei der Behandlung multimorbider Patienten!
• Ihre Erfahrungen?
34Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Depressivität
Herzlichen Dank an Prof. Dr. med. Jochen Gensichen MPH, Universität Jena
35Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Das Wichtigste in Kürze!
1.Depression ist häufig -nicht nur- in der Hausarztpraxis
2.Auf Signale achten, strukturierte Diagnostik starten
3.Patientenselbstsorge stärken mit einfachem Vertrag
4.Frühzeitig Behandlung starten5.Die Effekte beobachten und handeln
36
Behandlungs-potentiale
0
25
50
75
100
60-70 % 30-35 % 6-9 % 2,5-4 %
Behandlungsbedürftige Depressionen in der Gesamtbevölkerung
( ca. 4 Millionen)
In hausärztlicher Behandlung
( 2,4 – 2,8 Millionen)
Als Depression diagnostiziert
( 1,2 – 1,4 Millionen)
Suffizient behandelt
( 240 – 360 Tausend)Nach 3 Monaten noch
compliant
( 100 – 160 Tausend)
Härter und Bermejo 2003
Op
timieru
ng
sspielrau
m
37Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Depressions-Management ist Teamarbeit
Patient, Arzt/Psychotherapeut und Arzthelferin/MFA bilden ein
sicheres Dreieck
Arzt/Psychotherapeut = verantwortlicher Behandler AH/MFA = Unterstützer bei Umsetzung und Beobachtung
38Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Screening – Depressivität (PHQ-2)
39Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Depressionsscreening – PHQ-9
vorläufige Diagnose:• Major depression
• ≥ 5 von a-i• a oder b dabei
• Andere depressive Syndrome• 2-4 von a-i• a oder b dabei
Schweregrad:• 0-4 Punkte: keine Depression• 5-9 Punkte: leicht/ unterschwellig• 10-14 Punkte: mittelgradig• 15-19 Punkte: ausgeprägt• ≥ 20 Punkte: schwer
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
40Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Ausschluss von Suizidalität
• bei positivem Screening:– Denken Sie manchmal daran, dass es schöner wäre tot zu sein?
• wenn ja:– Haben Sie Gedanken, sich etwas anzutun?– Haben Sie konkrete Pläne sich umzubringen?– Haben Sie z.B. bereits Tabletten gesammelt?
• bei Suizidalität:– Einschätzung der Absprachefähigkeit– Nicht-Suizid-Vereinbarung– konkretes Kontaktangebot; „Notfall-Nummer“ der Psychiatrie– ggf. Überweisung an Psychiater/ Psychiatrische Klinik
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Diagnose nach ICD-10-Kriterien
Depressive Episode
leichte schweremittel-gradige
Symptome 2 Wochen
2
+
2
2
+
3 - 4
3
+
> 4
HauptsymptomeGedrückte, depressive StimmungInteressenverlust, FreudlosigkeitAntriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
Zusatzsymptomeverminderte Konzentration und Aufmerksamkeitvermindertes Selbstwertgefühl u. SelbstvertrauenGefühle von Schuld und Wertlosigkeitnegative u. pessimistische ZukunftperspektivenSuizidgedanken / -handlungenSchlafstörungenverminderter Appetit
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Therapiestrategien
Leichte Depression
Mittelschwere bis schwere Depression
Abwartendes Offenlassen + -
Psychotherapie + + in Kombination
Medikation (+) bei chronischen +
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„Abwartendes Offenlassen“
• Wiedervorstellung innerhalb von 2 Wochen unverzichtbar, ggf. engmaschigere Kontakte, bei Bedarf aktive Kontaktaufnahme durch Praxis
• nur bei leichter Depression, nicht indiziert bei mittelschwerer oder schwerer Depression
• indiziert bei Patienten mit günstiger Prognose
(S3 / NVL Depression, AZQ 2009)
44
Psychotherapie
• notwendige Voraussetzung: ausreichende Motivation und Krankheitseinsicht
• leichte Depression: genauso effektiv wie Medikation• schwere Depression: Kombination mit medikamentöser
Therapie• (wissenschaftlich) anerkannte Verfahren: z.B. kognitive
Verhaltenstherapie, interpersonelle Psychotherapie, weitere• Ausübung durch ärztliche oder psychologische
Psychotherapeuten• Hinweis für Patienten: Wirkungseintritt frühestens nach 3 – 4
Monaten
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Antidepressiva 2
• bei mittelschweren bis schweren Depressionen empfohlen
• unklare Evidenz zum Risiko-Nutzen-Verhältnis bei leichten Depressionen
• Wirkungseintritt nach etwa 3 Wochen• oftmals treten Nebenwirkungen auf, die
aber nach kurzer Zeit besser werden
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Welches Antidepressivum?
Entscheidungsgrundlage:
1. Sedierend vs. Aktivierend?2. Komorbiditäten?3. Eigene Erfahrungen
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Welches Antidepressivum?
1. Sedierend vs. Aktivierend?Sedierende AD:• Mirtazapin• Amitriptylin
Aktivierende AD:• Sertralin• Citalopram• Venlafaxin
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Welches Antidepressivum?
1. Komorbiditäten
Aus Benkert Hippius 2010
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Welches Antidepressivum?
Bei Kardiovaskulären Erkrankungen• 18-45% der Pat. Mit KHK• Initiales antidepressives Ansprechen verringert Mortalität!• Die SSRI Sertralin / Citalopram sollten bevorzugt eingesetzt
werden• Regelmäßige EKG Kontrollen!• CAVE: Erhöhtes Risiko gastrointestinaler Blutungen bei SSRI +
NSAR!
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Welches Antidepressivum?
Bei Diabetes mellitus• SSRI bevorzugt (gute Datenlage zu Sertralin)• BZ Einstellung durch AD verbessert• Keine TZA bzw. Mirtazapin (Gewichtszunahme!) oder
MAO Hemmer (Hypoglykämien)
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Einzelsubstanzen
Citalopram (SSRI)• aktivierend, angstlösend• Start mit 10-20mg/d, Steigerung auf max. 40mg/d (Leberinsuff. max. 30mg/d)• NW: Blutungsrisiko erhöht, QT Zeit↑, SIADH!
Sertralin (SSRI)• aktivierend, angstlösend• 50mg bis 200mg/d morgens
Venlafaxin (SNRI)• aktivierend, sehr potent• Start mit 37,5-75mg/d bis max. 150mg/d (vorzugsweise retardiert)• NW: Schwitzen, Nervösität, RR-Anstieg, SIADH
Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Einzelsubstanzen
Mirtazapin (NaSSA)• anfänglich sedierend (gut kombinierbar mit SSRI)• Dosis: Start mit 30mg/d bis 30-45mg/d• NW: Gewichtszunahme, sehr selten: KM-Depression
Amitriptylin (TZA)• ausgeprägt sedierend, schmerzreduzierend• Dosis: Start mit 2-3x25mg bis max. 2x75mg/d • NW: Ansteigen der Leberwerte, kardiale NW (KHK ist KI!),
Orthostase, anticholinerge NW, Gewichtszunahme
53Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Johanniskraut?
1. Wirksamkeit bei leichten bis mittleren Depressionen im Vergleich zu Plazebo ist gegeben
2. Evidenz schwierig zu beurteilen, da z.B. oftmals keine Standarddosierung
3. Ausreichende Dosis! 3x300mg bzw. 1x900 mg/Tag!
4. NW: Photosensibilisierung
5. Cave: Eigenmedikation des Patienten und keine Kombination mit anderen AD
6. Cave: Extrem hohes Interaktionspotential (CYP3A4) daher bei komorbiden Patient schwierig einsetzbar.
54Copyright Universitätsklinikum Heidelberg 2014
Monitoring-Liste Depression
• Ermöglicht ein Symptomonitoring zum Therapieverlauf
• Ist erprobt (Gensichen 2009)
• Besteht aus PHQ-9:– Score von < 10: der Verlauf bzw. der Patient ist unauffällig,
kein dringender Handlungsbedarf– Score von 10 – 15: leichte oder unterschwellige depressive
Episode.– Score von über 15: Major Depression ist zu erwarten– CAVE: Suizidalität!
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Verlaufsbeobachtung bei Antidepressiva
• Wirkungsprüfung nach 2 Wochen• Wirkungsprüfung nach 6 Wochen• dann 6 Monate mit erfolgreicher Erhaltungstherapie
• dann ggf. vorsichtige Dosisreduktion (Cave: Rückfallgefahr)
• Wenn NW, Änderung des Einnahmemodus, Medikationswechsel, spez. Behandlung der NW
• Wenn erfolglos, Änderung der Therapie (Dosis-steigerung, zusätzlich PT oder Medikationswechsel)
• Wenn immer noch kein Erfolg ÜW Facharzt(S3 / NVL Depression, AZQ 2009
Case Management im Praxisteam
Ihre Erwartungen / Erfahrungen