Fortschritte der radiologischen Diagnostik im Abdomen

Radiologisch-Internistische

Schnittstellen in der Praxis

Fortschritte der radiologischen

Diagnostik im abdomen

Gerhard Mostbeck

Institut für diagn. und intervent. Radiologie, Wilhelminenspital and Röntgeninstitut, Otto

Wagner Spital, Wien

Nur 15 Minuten….

• Die Gallenblase gehört dem US….

• Das Abdomen-Leer-Röntgen gehört (fast) abgeschafft….

• Zyste im Pankreas – gehört diagnostiziert, oft Zufall…

Wandverdickte Gallenblase

Diffuse Wandverdickung Fokale Wandverdickung

Cholezistitis Hyperplastische Cholezystosen

Lebererkrankungen: Hepatitis,

Zirrhosis, PH

Cholesterolose

Fokale Adenomyomatose

Entzündung außerhalb der GB

Pankreatitis

Colitis

Peritonitis

Pyelonephritis

Neoplasie

Systemic diseases

CHF, RF, Sepsis, Hypalbuminemie

Fokale xanthogranulomatöse

Cholezystitis

Neoplasie

Hyperplastische Cholezystosen

Adenomyomatose

Seltene Infektionen: TB, Dengue-F.

Adopted according to: GJ Runner et al. Gallbladder Wall Thickening. AJR 2014; 202:W1–W12

Wandverdickte Gallenblase

Diffuse Wandverdickung Fokale Wandverdickung

Cholezistitis Hyperplastische Cholezystosen

Lebererkrankungen: Hepatitis,

Zirrhosis, PH

Cholesterolose

Fokale Adenomyomatose

Entzündung außerhalb der GB

Pankreatitis

Colitis

Peritonitis

Pyelonephritis

Neoplasie

Systemic diseases

CHF, RF, Sepsis, Hypalbuminemie

Fokale xanthogranulomatöse

Cholezystitis

Neoplasie

Hyperplastische Cholezystosen

Adenomyomatose

Seltene Infektionen: TB, Dengue-F.

Adopted according to: GJ Runner et al. Gallbladder Wall Thickening. AJR 2014; 202:W1–W12

• Cholesterolose

• Cholesterolbeladene Histiozyten in lamina propria

– Diffus, flach, planar – keine bildgebende Diagnostik

– Cholesterolpolyp

• Cholesterolpolyp: 1-10mm DM, multipel

• US: wandständig, hohe Echogenität

• CT/MR: Unauff. oder noduli GB-Wand

Hyperplastische Cholezystosen

RM Gote, Rad Clin N Am 202;40:1307

Cholesterolpolyp

Adenomatöse Polypen

Gallenblasenkarzinom

20.6.2005 4.4.2007

Dazwischen 6x US, 2xCT:

Im US nie Fundus GB dargestellt!

Nur 15 Minuten….

• Die Gallenblase gehört dem US….

• Das Abdomen-Leer-Röntgen gehört (fast) abgeschafft….

• Zyste im Pankreas – gehört diagnostiziert, oft Zufall…

DD „Akutes Abdomen“

RT Grundmann et al, Z Gastroenterol 2010;48:696, Abb.1

Abdomen-Leer-Röntgen

Freie Luft Abdomen & Retroperitoneum

Abdomen-Leer-Röntgen

Diagnose: „Gallensteinileus“

• Geringe Sens. und Spez.

• Gut: Perforation, Obstruktion

• Keine „Ausschlußdiagnose“

Abdomen-Leer-Röntgen

• „Optimale“ diagnostische Strategie

• Beim „akuten Abdomen“

• Akuter Schmerz > 2h und <5Tage

• NFA (6 KH Holland)

• 2 Universitätskliniken, 4 Schwerpunktkrankenhäuser

• Abdomen-Leer-RÖ, US, CT

• 11 diagnostische Strategien – Enddiagnose

Diagnostische Strategie beim AA

J.Stoker et al for the OPTIMA Study Group, BMJ 2009;339:b2431

Diagnostische

Strategie beim AA

J.Stoker et al for the OPTIMA Study Group, BMJ 2009;339:b2431

11 Strategien: Demografie & Schmerz

1. Klinische Diagnose

2. KD nach Abdomen-Leer

3. US (alle Pat.)

4. CT (alle Pat.)

5. US alle Pat., CT wenn US neg. oder inkonkl.

6. US alle Pat., CT wenn US inkonkl.

7. < 45a: US → CT; ≥ 45a: CT

8. BMI < 30: US → CT; BMI ≥ 30 → CT

9. BMI < 30 oder < 45a: US → CT; CT andere Pat.

10. ROB: US; LOB, R+LUB: CT; diffus: CT

11. ROB oder RUB: US; LOB oder LUB: CT;

Diffus: CT

Diagnostische Strategie - Ergebnisse

J.Stoker et al for the OPTIMA Study Group, BMJ 2009;339:b2431

11 Strategien: Demografie & Schmerz

1. Klinische Diagnose

2. KD nach Abdomen-Leer

3. US (alle Pat.)

4. CT (alle Pat.)

5. US alle Pat., CT wenn US neg. oder inkonkl.

6. US alle Pat., CT wenn US inkonkl.

7. < 45a: US → CT; ≥ 45a: CT

8. BMI < 30: US → CT; BMI ≥ 30 → CT

9. BMI < 30 oder < 45a: US → CT; CT andere Pat.

10. ROB: US; LOB, R+LUB: CT; diffus: CT

11. ROB oder RUB: US; LOB oder LUB: CT;

Diffus: CT

Diagnostische Strategie - Ergebnisse

J.Stoker et al for the OPTIMA Study Group, BMJ 2009;339:b2431

11 Strategien: Demografie & Schmerz

1. Klinische Diagnose

2. KD nach Abdomen-Leer

3. US (alle Pat.)

4. CT (alle Pat.)

5. US alle Pat., CT wenn US neg. oder inkonkl.

6. US alle Pat., CT wenn US inkonkl.

7. < 45a: US → CT; ≥ 45a: CT

8. BMI < 30: US → CT; BMI ≥ 30 → CT

9. BMI < 30 oder < 45a: US → CT; CT andere Pat.

10. ROB: US; LOB, R+LUB: CT; diffus: CT

11. ROB oder RUB: US; LOB oder LUB: CT;

Diffus: CT

Diagnostische Strategie - Ergebnisse

J.Stoker et al for the OPTIMA Study Group, BMJ 2009;339:b2431

Abdomen-Leer-Röntgen ?

A.Banghu et al, Emerg Med J 2010;27:754-757

K.Jackson et al; Emerg Med J doi:10.1136/emj.2010.094730

Value of initial radiological investigations in patients admitted to hospital with

appendicitis, acute gallbladder disease or acute pancreatitis.

Conclusions: AXR does not aid diagnosis of these conditions but is still

performed. Early ultrasound or CT….

Emergency department abdominal x-rays have a poor diagnostic yield and their

usefulness is questionable.

Conclusions: The yield for clinically useful information from the AXR is low and this

investigation may be overused. Positive findings are associated mostly with bowel

obstruction….

Nur 15 Minuten….

• Die Gallenblase gehört dem US….

• Das Abdomen-Leer-Röntgen gehört (fast) abgeschafft….

• Zyste im Pankreas – gehört diagnostiziert, oft Zufall…

• Häufig keine „Pseudozyste“ nach –itis!

• Zystische Pankreastumore

• In bis zu 3% aller CT-Untersuchungen

• In bis zu 20% aller MR-Untersuchungen

• In bis zu 24% in der Autopsie

• Nicht so selten Zufallsbefunde in US/CT/MR

Zyste im Pankreas….

TA Laffan et al, AJR 2008;191:802

XM Zhang et al, Rad 2002;223:547

W Kimura et al, Int.J.Pancreatol 1995;18:197

• Serös-zystische Neoplasie (SCN)

• Intradukt. Papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN)

• MD-IPMN (Hauptgang)

• BD-IPMN (Seitengang)

• Gemischte IPMN

• Muzinös-zystische Neoplasie

• Solid-pseuopapilläre Neoplasie

Zystische Pankreastumore

JT Sieveke et al, J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013;11:24

M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183

R Grützmann, Deutsches Ärzteblatt 2011;108:788

Zystische Pankreastumore

JT Sieveke et al, J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013;11:24

M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183

R Grützmann, Deutsches Ärzteblatt 2011;108:788

Zystische Pankreastumore

JT Sieveke et al, J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013;11:24

M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183

R Grützmann, Deutsches Ärzteblatt 2011;108:788

Zystische Pankreastumore

JT Sieveke et al, J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013;11:24

M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183

R Grützmann, Deutsches Ärzteblatt 2011;108:788

• Pankreaskarzinom bei IPMN:

• MD-IPNM: 40%-60%

• SB-IPNM: 25%

• Inzidenz: 2% / Jahr

• In 5 Jahren: 2% - 7%

IPMN – wie häufig maligne ?

M Tanaka et al: Pancreatology 2012;12:183

H Uehara et al: Gut 2008;57:1561

H Maquchi et al: Pancreas 2011;40:364

• Hauptgang - IPMN

• Mann > Frau, hohes Alter

• Klinische Symptome ( ≈ chron.-rez. Pankreatitis)

• > 2 (3) cm

• Knotige, solide, KM-aufnehmende Veränderungen

• Vergrößerte LyKno

• MPD und Gallengang erweitert

• Zytologie Punktat pos., CEA>200 Zysteninhalt

IPMN – Risikofaktoren Malignität

• „mural nodule“

IPMN – Risikofaktoren Malignität

M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183

• Risikofaktoren Bildgebung – „worrisome features“

• MPD 5-9mm DM

• Zyste > 30mm DM

• „mural nodules“

• Kalibersprung MPD, distale Atrophie

• Vergrößerte LyKno

• Klimik: Pankreatitis, Gewichtsverlust

IPMN – Risikofaktoren Malignität

M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183

• Hochrisikokriterien– „high risk stigmata“

• MPD > 10mm DM

• Solide Anteile in Zyste

• Obstruktiver Ikterus

• Zyto: Hochgradige epitheliale Atypien

IPMN – Risikofaktoren Malignität

M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183

• Hochrisikokriterien– „high risk stigmata“

• MPD > 10mm DM

• Solide Anteile in Zyste

• Obstruktiver Ikterus

• Zyto: Hochgradige epitheliale Atypien

IPMN – Risikofaktoren Malignität

M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183

IPMN – Seitengang „kleine Zyste“

M Tanaka et al; Pancreatology 2012;12:183

JT Sieveke et al, J Gastroenterol Hepatol Erkr 2013;11:24

Nur 15 Minuten….

• Die Gallenblase gehört immer noch dem US….

• Das Abdomen-Leer-Röntgen gehört (fast) abgeschafft….

• IPMN gehört kontrolliert, Resektion bei Malignitätskriterien

Vielen Dank !