Frühreha-Barthel-Index (FRB) (I) · Anforderungen an Assessmentverfahren ... Eine direkte...

Geriatrisches Basisassessment

BDI Intensivkurs GeriatrieMeran 01.-04.05.2008

M. Gogol – BDI Intensivkurs Geriatrie – Assessment – Meran 02.05.2008

Dr. Manfred GogolKlinik für Geriatrie Coppenbrügge

Inhalt

• Assessment – Warum ?• Assessment – Definition, Ziele,

Vorraussetzungen• Screening• Assessmentbereiche• Assessmentinstrumente

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Messbarkeit in der organbezogenen Medizin

Objektive Einschätzungen und Messungen bestimmen die diagnose - und organbezogene Medizin

messbar → Frau M. hat heute einen Blutdruck von 175/90 und wiegt 86 kg

messbar → sie hat eine Aortenstenose miteinem Druckgradienten von 50 mm/Hg

messbar → ihr Restharnvolumen beträgt 220 ml

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Messbarkeit in der funktionsbezogenen Geriatrie

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messbar ? Frau M. kann nicht Treppen steigen und ist sturzgefährdet

messbar ? Frau M. hat Schmerzenmessbar ? sie wird zunehmend vergesslichmessbar ? sie braucht Hilfe, um auf die

Toilette zu gehen

Die Erfassung von Fähigkeiten, Funktionen und Kompetenz alter und multimorbider Menschen ist im bisherigen diagnoseorientierten Medizinsystem noch nicht etabliert und geläufig, aber für diesePatienten entscheidend wichtig bezüglich ihrer weiteren Versorgung und Lebensführung

Multidimensionales Geriatrisches Assessment als diagnostischer Prozess

Systematische Erfassung und Bestandsaufnahme der• organmedizinischen• funktionellen • kognitiv / mentalen• psychischen• sozialen• umgebungsbezogenen

Dimensionen und Ressourcen bei alten und multimorbiden Patienten

mit dem Ziel, die weitere Behandlung und Versorgung zu planen

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Assessmentverfahren

Primäres Ziel:

Gewinnung von Hinweisen zur weiteren Behandlungs-, Therapie- und Versorgungsplanung

Weitere Aspekte:Standardisierte Befunderhebung und Beschreibung des PatientengutsDokumentationInterne und externe TherapiekontrolleKriterium für die Zuteilung von medizinischen Leistungen Mittel der QualitätssicherungVergleichbarkeit mit anderen Einrichtungen (Benchmarking)

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Anforderungen an Assessmentverfahren

Ein Assessmentverfahren muss• valide sein,

d.h., es muss das messen, was es zu messen vorgibt

• reliabel sein, d.h., es muss bei wiederholten Messungen oder bei Messungen durch verschiedene Personen zuverlässige Resultate liefern

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Geriatrisches Assessment

dient dem objektiven und zuverlässigen Informations - Austausch zwischen

• Mitarbeitern einer Berufsgruppe• verschiedenen Berufsgruppen• Leistungserbringer und Kostenträger• ggf. transsektoral

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Zentrale Problemfelder der Geriatrie

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– Immobilität (z.B. sicheres Verlassen des Bettes ohne Fremdhilfe nicht möglich?)

– Inkontinenz (mangelnde Kontrolle über Stuhl-/Harnabgang?)– Eingeschränkte Selbsthilfefähigkeit

– Ernährungsprobleme (ausreichende Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr ohne Fremdhilfe gewährleistet?)

– Agitiertheit, Verwirrtheit, Weglauftendenz– Stimmungstörung

– Dekubitus, chronische Wunden

– Soziale Problematik, Versorgungsproblematik

– Entscheidungs(un)fähigkeit, Entscheidungsfindung

– Multimorbidität, Multipharamakotherapie

Inhalt des EBM 2000plusZiffer 03341: Hausärztlich-geriatrisches Basisassessment

Obligater Leistungsinhalt- Untersuchung von Funktions-und Fähigkeitsstörungen unter Berücksichtigung des

kardiopulmonalen und/oder neuromuskulären Globaleindrucks mit Quantifizierung der Störung mittels standardisierter qualitätsgesicherter Testverfahren (z.B. Barthel-Index, PGBA, IADL nach Lawton/Brody, geriatrisches Screening nach LACHS)

- Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren (z.B. Timed „up&go“, Tandem Stand, Esslinger Sturzrisikoassessment),

- Beurteilung von Hirnleistungsstörungen mittels standardisierter Testverfahren (z.B. MMST, SKT oder TFDD),

Fakultativer Leistungsinhalt- Anleitung zur Anpassung des familiären und häuslichen Umfeldes an die ggf. vorhandene

Fähigkeits- und Funktionsstörung,

- Anleitung zur Anpassung des Wohnraumes, ggf. Arbeitsplatzes,

- Abstimmung mit dem mitbehandelnden Arzt

Einmal im Behandlungsfall 350 Punkte

M. Gogol – BDI Intensivkurs Geriatrie – Assessment – Meran 02.05.2008 Aus: EBM 2000plus

OBLIGATER LEISTUNGSINHALT

• Untersuchung von Funktions- und Fähigkeitsstörungen mittels standardisierter qualitätsgesicherter Verfahren

• Beurteilung der Sturzgefahr durch standardisierte Testverfahren

• Beurteilung von Hirnleistungsstörungenmittels standardisierter Testverfahren

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Präventionsebenen

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Assessment wann (nicht) ?

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Geriatrisches Screening

• Lachs

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Geriatrisches Screening nach Lachs (I)

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Geriatrisches Screening nach Lachs (II)

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Geriatrisches Screening nach Lachs (III)

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Lachs – Interpretation und AnmerkungenDas geriatrische Screening nach Lachs dient zur Identifikationgeriatrischer Patienten; gehört eigentlich noch gar nicht zum Assessment.

Es beinhaltet die ganze Breite der Aspekte, auf die ein Arzt im Umgang mit seinen alten Patienten achten sollte.

Es formalisiert die Punkte, die ein geriatrisch erfahrener Arzt im Rahmen von Anamnese und Untersuchung ohnehin berücksichtigt.

Es enthält wichtige Indikatoren für funktionelle Störungen und geriatrische Risiken.

Ein Summenwert aus den pathologischen Items ist von untergeordneter Bedeutung. Wichtiger sind die Items selbst, die als pathologisch eingestuft wurden.

Es legt den Grundstein für den Einstieg in das geriatrische Basisassessment und für die Auswahl weiterer Assessmentverfahren.

Assessmentbereiche

• Funktions- und Fähigkeitsstörungen• Mobilität ( 03.05.2008)• Hirnleistungsstörung und Depression• Ernährung• Andere :

Handkraftmessung, Geldzähltest, Soziale Situation

• Sonstige

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Funktions- und Fähigkeitsstörungen

• Barthel-Index• FIM motor (Functional Independence Measure)

• IADL nach Lawton und Brody

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Barthel-Index (I)

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Barthel-Index (II)

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Barthel – Interpretation und AnmerkungenDer Barthel-Index ist ein weit verbreitetes Standardverfahren zur Abschätzung von Alltagsaktivitäten und zur Beurteilung von Rehabilitationsverläufen.

Eine direkte Beobachtung der eingeschätzten Tätigkeitsbereiche (z.B. Baden) ist nicht durchgängig notwendig.

Die 10 Kriterien werden mit je 5, 10 oder 15 Punkten bewertet

Zwischenwerte (3, 7 o.ä.) sind nicht zulässig

Ergebnis: Punktewert zwischen 0-100

Je geringer der Punktewert, desto pflegebedürftiger ist der Patient

Gemessen wird das, was der Patient tatsächlich im Alltag vollzieht und nicht das, was er potentiell könnte

Effektschätzungen im oberen und unteren Bereichen weisen methodische Ungenauigkeiten auf

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Barthel-Index (III)

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Barthel-Index (IV)

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Barthel-Index (V)

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Barthel-Index (VI)

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Barthel-Index (VII)

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Barthel-Index (VIII)

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Barthel-Index (IX)

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Barthel-Index (X)

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Barthel-Index (XI)

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Barthel-Index (XII)

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Barthel-Index (XIII)

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FIM motor (I)Functional Independence Measure

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FIM motor (II) - Skalierung

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FIM motor (III) – Definition Skalierung

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FIM motor (IV)

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Bewertung:13 – 42 Punkte - schwere funkt.-motorische Einschränkung43 – 68 Punkte - mittlere funkt.-motorische Einschränkung69 – 91 Punkte - leichte bis keine funkt.-motorische Einschr.

IADL (I)

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IADL (II)

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Mobilität

• Siehe Vortrag Gangstörungen, Stürze und Sturzassessment am 03. Mai 2008

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Hirnleistungstörung

• MMSE – Mini Mental Status Examination• EBI – erweiterter Barthel-Index• FIM kognitiv• Demtect• TFDD• Uhrenergänzungstest (Clock completion)

• GDS (Geriatric Depression Scale)• Visuelle Analogskala

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MMSE (I)Mini Mental Status Examination

MMSE (II)

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MMSE (III)

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Erweiterter Barthel-Index (EBI) (I)

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Erweiterter Barthel-Index (EBI) (II)

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Erweiterter Barthel-Index (EBI) (III)

Bewertung0 – 15 Punkte - sehr schwere kognitive Beeinträchtigung20 – 65 Punkte - mittlere kognitive Einschränkung70 – 90 Punkte - keine oder leichte kognitive Einschränkung

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FIM kognitiv (I)Functional Independence Measure

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FIM kognitiv (II) - Skalierung

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FIM kognitiv (III) – Definition Skalierung

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FIM kognitiv (I)Functional Independence Measure

Bewertung:5 – 10 Punkte - schwere kognitive Einschränkung11 – 29 Punkte - mittlere kognitive Einschränkung30 – 35 Punkte - leichte bis keine kognitive Einschr.

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DemTect (I)

DemTect (II)

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DemTect(III)

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Beurteilung

Max. 18 Punkte erreichbar

> 12 P. = altersgemäße kognitiveLeistung

9-12 P. = leichte kognitive Störung< 9 P. = V.a. dementielles Syndrom

DemTect(IV)

TFDD (I)Test zur Früherkennung der Demenz mit Depressionsabgrenzung

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TFDD (II)

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TFDD (III)

TFDD (IV)

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Beurteilung

Demenzteil (Items 1-9): < 35 P. = dementielles SyndromDepressionsteil (Items 10-11): > 8 P. = Hinweis auf depressive Störung

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TFDD (V)

Uhren-Ergänzungstest (I)Clock completion

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Uhren-Ergänzungstest (II)

Beurteilung: 3 Ziffern pro Quadrant sind korrekt, Ziffern auf Teilungslinienwerden dem nachfolgenden Quadranten zugerechnet. Fehlerhafte Quadrantenwerden mit je 1 Punkt bewertet, der 4. Quadrant mit 4 Punkten.

Hinweise auf Hirnleistungsstörung: > 3 Punkte

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Uhren-Ergänzungstest (III)

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„Bitte zeichnen Sie in diese Uhr die fehlenden Ziffern. Zeichnen Sie danach die Uhrzeit 10 nach 11 ein“

Beispiel Uhrenzeichnentest 1

GK, 84 Jahre, weiblich

o.B.

Zeit: viertel nach 11

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Beispiel Uhrenzeichnentest 2

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IH, 82 Jahre, weiblich

Fortgeschrittene Demenz, Reisberg 5

MMSE 19

Wichtig:Verhaltensbeobachtung

Uhrenzeichnentest - Interpretation

So auffällig manche Uhrenzeichnungen sind, so ist doch die Objektivierung der Zeichnung in Form von Punkt- oder Fehlerwerten uneinheitlich.

Ein ideales Schema gibt es nicht, am ehesten wird das nach Shulmann modifizierte empfohlen.

Hier nur eine kleine Auswahl gebräuchlicher Schemata

Shulmann modifiziert 1 bis 6 Punkte/Fehler, je mehr Punkte, desto schlechter das Ergebnis

Shulmann: Es werden bis zu 9 Punkte vergeben, je mehr, desto besser ist das Ergebnis

Sunderland – Im Rahmen des TFDD enthalten

Watson – hier werden nur die Zahlen bewertet

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Ausw. Uhrenzeichnentest – n. Shulmann mod.

Ab 3 Pkt.:pathologischesResultat

Geriatrische Depressionsskala (GDS) (I)

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Geriatrische Depressionsskala (GDS) (II)

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Geriatrische Depressionsskala (GDS) (III)

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Bewertung

0-5 Punkte: unauffälliger Befund

6-15 Punkte: Hinweise auf Depression

Cave: Eingeschränkte Duchführbarkeit bei kognitiven Defiziten

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Visuelle Analogskala

Abnahmesituation bei Verfahren zur Überprüfung der Kognition

• ruhige, ungestörte Atmosphäre• positive, spielerische Grundstimmung• Ermutigung des Patienten durch positive

Rückmeldung• Keine negativen Äußerungen („dies war jetzt aber nicht

gut“)

• auf evtl. Hör- und Sehprobleme achten• Zeit lassen

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Ernährung

• MNA – Mini Nutritional Assessment• MNA-SF (short form)• NRS 2002 (Nutritional Risk Score)

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Mini Nutritional Assessment (MNA) (I)

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MNA (II)

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MNA (III)

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MNA (IV)

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MNA-SF (I)

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MNA-SF (II)

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MNA-SF (III)

Rubenstein LZ et al. Screening for undernutrition in geriatric practise:Developing the Short-Form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF).J Gerontol 2001;56A:366-372

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NRS 2002 (I)Nutrional Risk Score

Kondrup J et al. 2002

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NRS 2002 (II)

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NRS 2002 (III)

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NRS 2002 (IV)

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NRS 2002 (V)

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Andere Testverfahren

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• Handkraftmessung• Geldzähltest• Sozialfragebogen nach Nikolaus• Sozialfragebogen Heimmodifikation

(Hamburger Assessmentmappe)• Sozialassessment OPS 8-550

• FRB – Frühreha-Barthel-Index• Hilfsmitteldokumentation

Handkraftmessung (I)

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Handkraftmessung (II)

Der beste Versuch wird bewertet

Beurteilung:Normal (> 65 a) Männer 132 kPA

Frauen 76 kPA

Pathologisch (unterschreiten um mehr als 50 %) Hinweis auf verminderte Selbsthilfefähigkeit, für Sturz,Fraktur und erhöhte Mortalität

Männer < 66, Frauen < 38 kPA

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Geldzähltest (I)

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Geldzähltest (II)

Bewertung< 45 sec. – Selbständigkeit45 – 70 sec. – Risiko für Hilfsbedürftigkeit> 70 sec. – erhebliche Hilfsbedürftigkeit

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Soziales Assessment (I)nach Nikolaus

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Soziales Assessment (II)

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Soziales Assessment (III)

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Soziales Assessment (IV)

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Soziales Assessment (V)

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Soziales Assessment (VI)

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Soziales Assessment (VIII)

Soziales Assessment (IX)

Beurteilung

Bei < 17 von max. 25. P. Abklärungsbedarf

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Soziale Situation (I)

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Soziale Situation (II)

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Soziale Situation (III)

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Sozialassessment OPS 8550 (I)

Soziales Assessment zum bisherigen Status in mindestens 5 Bereichen

Soziales UmfeldWohnumfeldHäusliche / außerhäusliche AktivitätenPflege- / HilfsmittelbedarfRechtliche Verfügungen

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SozialassessmentOPS 8550 (II)

Sozialassessment OPS 8550 (III)

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1. Lebenssituation Alleinlebend / Verheiratet / mit PartnerSonst. Häusliche Gemeinschaft………………

2. Hilfsperson Partner…………And. Famil.angehörige……………...........Sonstige…………………………...........PD ……. x Tgl.

3. Wohnsituation Etage: Fahrstuhl j / n Whg. schwellenfrei erreichbar? j / n Whg. ggf. Hilfsmittel (z.B. RS) geeignet? j / n

4. Pflegestufe j / n (PS…….) Beantragt? j / n

5. ADL Hilfen –prämorbid

Waschen j / nDuschen / Baden j / nToilettengang j / nAnziehen j / n

6. Hilfsmittel vorh.(v)/ben.(b)

1. 5. 9.2. 6. 10.3. 7. 11.4. 8. 12.

7. Mobilität Transfer Liegen-Sitz j / n Sitz-Stand j / nRadius Zimmer – Whg. – Haus – AusserhalbVerlassen d. Whg. Allein j / nMit Hilfe/in Begleit. j / nWie oft? Tgl. /..…wöchtl.

Sozialassessment OPS 8550 (IV)

8 .Einkaufenprämorbid

Selbst j / nDurch wen?..............................

9a. Vorsorgevollmacht J / n Wer?.............................

9b. Patientenverfügung J / n Wer?..............................

9c. Betreuung J / n Wer ?.............................

Anmerkungen:………………………………………………………

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Sozialassessment OPS 8550 (V)

6. Hilfsmittel

vorhanden(v) benutzt (b)

3. RS v / b 7. Duschh. v / b 11. Handstock v / b 15. Stopf.roll. v / b

1. Pfl.bett v / b 5. WC-Erh. v / b 9. BW-Lifter v / b 13. Deltarad v / b 2. Lifter v / b 6. Toil.stuhl v / b 10. Haltegr. Bad v / b 14. Rollator v / b

4. Pfl.-RS v / b 8. Badebrett v / b 12. UAGS v / b 16. Gehbock v / bAnm………………………………………………………………………………........…………………………………………………………………………………………

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SozialassessmentOPS 8550 (VI)

Sozialassessment OPS 8550 (VII)

Soziales Assessment zum bisherigen Status in mindestens 5 Bereichen

Soziales Umfeld Nr. 1 + 2Wohnumfeld Nr. 3Häusliche / außerhäusl. Aktivitäten Nr. 7 + 8Pflege- / Hilfsmittelbedarf Nr. (2) + 4 + 5 + 6Rechtliche Verfügungen Nr. 9a – 9c

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Frühreha-Barthel-Index (FRB) (I)

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Frühreha-Barthel-Index (FRB) (II)

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Hilfsmittel (I)

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Vorhan- z.T. Dauerh. den benutzt genutzt

Hilfsmittel (II)

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Weiterführendes Assessment

• Syndrom-orientiert – z.B. Schmerz• Berufsgruppen-orientiert – z.B. Logopädie• Problem-orientiert – Ethik

– Lebensqualität• Setting-orientiert – zu Hause / Heim• etc.

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Bsp. Ergotherapie-Assessment Freiburg

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Zusammenfassung (I)

M. Gogol – BDI Intensivkurs Geriatrie – Assessment – Meran 02.05.2008 JAMA 2001;285:2750-6

Zusammenfassung (II)

• Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit• Optimierung der medizinischen Behandlung• Identifikation (und Verbesserung) der funktionellen

Fähigkeiten• Indirekt Steigerung der Lebensqualität• Angemessene Patientenunterbringung und –versorgung• Prävention von Behinderung• Vermeidung unnötiger Heimunterbringung• Qualitätskontrolle der Behandlung • Evtl. zur Ressourcenallokation geeignet

u.a. nach Nikolaus T – Klinische Geriatrie. Springer Berlin 2000, S. 161ff

M. Gogol – BDI Intensivkurs Geriatrie – Assessment – Meran 02.05.2008

Zusammenfassung (III)

Selbstversorgung: 1. Barthel – 2. FIM motor– 3. IADL Lawton

Kognition: 1. MMSE – 2. Uhrentest – 3. Demtect – 4. TFDD (FIM kognitiv)

Emotion: GDSErnährung: MNA-SFSozial: OPS 8-550Sonstiges: Handkraftmessung, Geldzähltest

M. Gogol – BDI Intensivkurs Geriatrie – Assessment – Meran 02.05.2008

Zusammenfassung (IV)

• … the probability of hitting a nail on the head is likely more determinedby the skill of the operator than themanufacturer of the hammer

Kane RL, J Gerontol 1993;48:27-31

M. Gogol – BDI Intensivkurs Geriatrie – Assessment – Meran 02.05.2008