Grundlagen der Wunddokumentation an ... - apd...

Wundmanagement

Grundlagen der Wunddokumentation

an ausgewählten Fallbeispielen

Zu neuen Ufern

� systematisch Wundbeschreibung� vergleichbar Dokumentation� einheitliche Terminologie

(auch zu externen Beteiligten)� umfassende Beschreibung, die alle relevanten

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� umfassende Beschreibung, die alle relevanten Details berücksichtigt

� handlungsleitend in Bezug auf die durchzuführende Versorgung�begründende für die Produktauswahl�begründend für den Verbandwechselintervall

Das UFER - Prinzip

U

F

Wund mgebung

Wund läche

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F

E

R

Wund läche

xsudation

änder

Begriffsbestimmung „chronische Wunde“

Von chronischen Wunden spricht man immer

dann, wenn eine Wunde bei:

1. kausaler Therapie,

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1. kausaler Therapie,

2. sachgerechter lokaler Therapie und

3.über einen Zeitraum von 8 Wochen

keine Heilungstendenz zeigt.

Ablauf der Wundheilung

Entzündung

TraumaEinteilung nach der Entstehungsursache

z.B. exogen (Einwirkung äußerer

Einflüsse), vasculär, neurogen,

mikrobiell, neoplastisch, …

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Exsudationsphase

Granulationsphase

Epithelisierungsphase

Entzündung (inflammatorische Phase)

als typische Körperreaktion mit den

Symptomen

Hitze, Schwellung, Rötung, Schmerz

Der Begriff „Entzündung“ meint nicht eine durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion.

Ablauf der Wundheilung

Entzündung

Trauma

Infektabwehr / WundreinigungLeukozyten gelangen in das Wundgebiet. Durch

Phagozytose und Freisetzung von Proteinasen

(eiwießspaltende Enzyme) beseitigen sie körperfremde

Materialien, Keime sowie avitale Bestandteile der

Zellmatrix.

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Exsudationsphase

Granulationsphase

Epithelisierungsphase

Ablauf der Wundheilung

Entzündung

Trauma

Gewebeneubildung

Neubildung von Gefäßen, Fibroblasten initiieren die

Defektauffüllung durch Granulationsgewebe u. bilden

Kollagen als Grundsubstanz der extrazellulären Matrix

u. zur Stabilisierung des Gewebes. Hämatome,

nekrotisches Gewebe, Fremdkörper u. Bakterien

behindern die Einwanderung von Fibroblasten.

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Exsudationsphase

Granulationsphase

Epithelisierungsphase

behindern die Einwanderung von Fibroblasten.

Ablauf der Wundheilung

Entzündung

Trauma

HautdeckungVom Wundrand aus schiebt sich ein Hautepithel-

schicht über die Wunde. Die Wunde verschließt sich,

die Epithelschicht differenziert zu kollagenösem

Bindegewebe aus und erlangt nach Wochen bis

Monaten mechanische Stabilität und Reißfestigkeit.

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Exsudationsphase

Granulationsphase

Epithelisierungsphase

Wundstadien n. Seiler

Stadium – AWunde sauber, Granulationsgewebe,

keine Nekrosen

Stadium – BWunde schmierig belegt,

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Wunde schmierig belegt,

Restnekrosen, keine Infiltration des

umliegenden Gewebes

Stadium – CWunde wie B, mit Infiltration des

umliegenden Gewebes und / oder

Allgemeininfektion

Wundgraduierung n. Daniel

Grad 1 - Intraepidermale Läsion Grad 2 - dermale Läsion

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Wundgraduierung n. Daniel

Grad 3 - subkutane Läsion Grad 4 - muskuläre Läsion

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Wundgraduierung n. Daniel

Grad 5 – Läsion bis zu ossären Strukturen

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Diabetisches Fußsyndrom (DFS)Einteilung nach Wagner / Armstrong

0 1 2 3 4 5

A

Prä- oder post-

ulcerative Läsion

Oberfläch-liche Wunde

Wunde bis zur Ebene von Sehne

oder Kapsel

Wunde bis zur Ebene

von Knochen

oder Gelenk

Nekrose von Fußteilen

Nekrose des gesamten

Fußes

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oder Gelenk

B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion

C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie

Dmit Infektion u. Ischämie

mit Infektion u. Ischämie

mit Infektion u. Ischämie

mit Infektion u. Ischämie

mit Infektion u. Ischämie

mit Infektion u. Ischämie

Wundumgebung –U F E R

� Hautzustandintakt, Läsionen, trocken, schuppig, pergamentartig, juckend

� Rötungen der Umgebungshautdiffus od. scharf abgegrenzte Rötung

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diffus od. scharf abgegrenzte Rötung

� Einblutung, tastbare Infiltrate

� Infektionszeichen - Schmerzen, Schwellung, Rötung, Überwärmung

� Exzeme, Allergien

� Ödeme, Durchblutung, Varizen, Hautkollorid, Sensibilität, Kontrakturen, Ernährungszustand, Schmerzen …

Wundumgebung –U F E R

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Wundumgebung –U F E R

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Wundumgebung -UFER

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Wundumgebung –U F E R

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Wundumgebung –U F E R

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Wundumgebung –U F E R

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Wundumgebung –U F E R

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Wundumgebung –U F E R

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Wundumgebung –U F E R

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Wundfläche – U F E R

� exakte Angabe der Größe, Tiefe wenn möglich� Wundheilungsstadium

(das jeweils dominierende Stadium)

� Quantifizierung von Belägen, Nekrosen, Granulationsgewebe usw.z.B. >75%, >50%, <25%, …

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z.B. >75%, >50%, <25%, …

� lokalisierende Angabenz.B. Nekrose bei 9 Uhr, distaler Wundpool, …

� Vitalität rosig, gut durchblutet, blass-livide

� Morphologie der Wundflächeglatt, zerklüftet, Taschen- u. Fistelbildung, Sehnen- u. Knochenbeteiligung

� Schmerzen

Wundfläche – U F E R

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Wundfläche – U F E R

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Wundfläche – U F E R

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Wundfläche – U F E R

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Wundfläche – U F E R

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Wundfläche – U F E R

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Wundfläche – U F E R

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Exsudation – U F E R

� Menge�subjektive Einschätzung z.B. schwach, mittelstark, stark.�wenn quantifizierbar mit Mengenangabe

� Beschaffenheit�serös, klar

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�serös, klar�eitrig, trübe�blutig�sonstige gefärbte Beimengungen

� Geruch�geruchlos�übel riechend, faulig, süßlich-aromatisch

Wundrand – U F E R

� Morphologieflach, steil, unterminiert, glatt, zerklüftet

� Beschaffenheitödematös, infiltriert, mazeriert, Hyperkeratose

� Farbe

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� Farbegerötet, zyanotisch, blass, gelb, schwarz

� Randständige Epithelisierung� Empfindlichkeit / Schmerzhaftigkeit

Wundrand – U F E R

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Wundrand – U F E R

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Wundrand – U F E R

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Wundrand – U F E R

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Wundrand – U F E R

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Wundrand – U F E R

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Wundrand – U F E R

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Wundrand – U F E R

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