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24.08.2015
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VorhofflimmernMöglichkeiten und Grenzen der TherapieProf. Christian Sticherling, KardiologieArlesheim, 27.08.2015
Kardiologie
Vorhofflimmern- Epidemiologie
Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473
U.S. population
Population withatrial fibrillation
Age, yr
<5 5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
>95
U.S. populationx 1000
Population with AFx 1000
30,000
20,000
10,000
0
500
400
300
200
100
0
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2
Lifetime Risiko
25%Lifetime Risiko
25%
*ATRIA Study. Jama 2001;285(18):2370-5.
Epidemiologie
Mögliche Symptome des Vorhofflimmerns
� Unregelmässiger Herzschlag� Herzrasen (unregelmässig)� Abgeschlagenheit, Leistungsverlust� Luftnot� Keine
� Zufallsbefund� Entdecken nach einer Streifung oder einem
Hirnschlag
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Vorhofflimmern – Trigger in den Pulmonalvenen
Haissaguerre et al, N Eng J Med, 1998;339:659
= Isolation of the PV focus (trigger)
LSPVLSPVRSPVRSPV
RIPVRIPVLIPVLIPV
LALA
Pulmonalvenenisolation:Isolation der Trigger
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Blutverdünnung
RhythmuskontrolleMedikamente
Ablation
FrequenzkontrolleMedikamente
AV-Knotenablation und Herzschrittmacher
Blutverdünnung
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Vorhofflimmern und Schlaganfall
Neue Empfehlung Vorhofflimmer-Guidelines 2012
� Bei jedem Patienten > 65 Jahre Puls palpieren
Klinik: Hochsymptomatisch bis asymptomatisch
Wichtigste therapeutische Entscheidung:Beginn einer oralen Antikoagulation nötig?
ESUS(embolic stroke of undetermined source)
� ESUS (früher: «cryptogener» Schlaganfall):25% aller ischämischen Strokes
� Häufige Ursache: asymptomatisches Vorhofflimmern
Gladstone, N Eng J Med 2014;370:2467
VHF Detektion bei ESUS Pat:
30-Tage Monitor: 15%2 x Holter: 3%
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CHA2DS2-VASc Score
a Vascular disease: Prior MI, peripheral arterial disease, aortic plaque
ESC Guidelines: Camm AJ et al. Eur Heart J, 2010
BlutungsrisikoHAS-BLED Risk Score
> 3: high risk for bleedingPisters R, Chest 2010
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ESC Guidelines: Camm AJ et al. Eur Heart J, 2010
Zelluläre Hämostase
F.II Inhibition:DABIGATRAN (Pradaxa©)
F.Xa Inhibition:RIVAROXABAN (Xarelto©)APIXABAN (Eliquis©)EDOXABAN (Lixiana©)
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NOACs vs. Vit. K Antagonisten
NOACs werden Vit K-Antagonisten ersetzen
„The NOACs offer better efficacy, safety, and convenience comparedwith OAC with VKAs. Thus, where an OAC is recommended, one ofthe NOACs - either a direct thrombin inhibitor (dabigatran) or an oral factor Xa inhibitor (e.g. rivaroxaban, apixaban) - should be consideredinstead of adjusted-dose VKA (INR 2 – 3) for most patients with AF.“
ESC guidelines on AF, focused update 2012
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Schweizerischer Gerinnungshemmungsausweis
Kardiologie
Seit 1.7.2015 über Schweizerische Herzstiftung zu beziehen
Probleme der oralen Antikoagulation
Nur 30-50% erhalten OAK trotz klarer Indikation
2 Jahre nach einem Schlaganfall nehmen nur noch 45% OAK
Nieuwlaat R et al., Eur Heart J 2006; 27:3018 Glader EL at al., Stroke 2010;41:397
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Mein Patient kann nicht antikoaguliert werden !
Rolle des Vorhofsohrverschlusses
ACP Occluder
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Vorhofsohrverschluss4 Jahres Daten
Reddy V et al., JAMA 2014
Akute Behandlung von Vorhofflimmern
� 50% konvertieren spontan innert 48 Std. 1
� Elektrische Konversion praktisch 100% erfolgreich (75% Rezidiv nach 1 Jahr)
Nachteil: Kurznarkose
� Pharmakologische Konversion:� i.v. Flecainid/Propafenone deutlich
schneller und effektiver als Amiodarone 2
1 Lip GYH, Clin Evid 20062 Martinez-Marcos FJ et al, Am J Cardiol 2000
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Gute Kandidaten für Rhythmuskontrolle
� Vorhofflimmern besteht noch nicht lange («persistierend <12-18 Monate)
� Vorhofflimmern hört noch von alleine auf („paroxysmal“)
� Normale Grösse der Vorhöfe� Starke Symptome
Therapiemöglichkeiten bei dem Ziel: Rhythmuskontrolle
Medikamente= Antiarrhythmika:
� Flecainid (Tambocor)� Propafenon (Rytmonorm)� Sotalol (Sotalex)� Amiodaron (Cordarone)
Ablationsbehandlung= „Verödung“
1.) Interventionell (95%)2.) Chirurgisch währendgleichzeitiger Herzoperation
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Vorhofflimmerdauer und atriale Histologie
Zeit
AF
-Bur
den
Paroxysmal(Dauer<7 Tagen)
Persistierend(Dauer>7 Tage)
Permanent
Long-standingpersistent(Dauer >1 Jahr)
Prävalenz der Vorhofflimmerformen
Wilke T et al, Europace 2013;15:486
AF
20.2
24.3
55.5
paroxysmal persistent permanent
Zoni-Berisso M et al, Am J Cardiol 2013:111:705
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Indikationen Ablation
Camm AJ, Eur Heart J 2012
«Gute» Kandidaten zur Ablation
Kardiologie
� Symptomatische Patienten
� Paroxysmales Vorhofflimmern
� Persistierendes Vorhofflimmern < 1 Jahr (-18 Monate)
� Vorhofsgrösse < 50 mm (< 45 ml/m2)
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Elektrische Isolation der Pulmonalvene
Camm AJ, Eur Heart J 2012
Röntgenbild PVI
Kardiologie
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Sinusrhythmus mit Pulmonalvenentachykardie
Erfolgsaussichten paroxysmales VHF
� 143 pts with paroxysmal AF or early persistent AF
� Single 3-minute freeze(94.1% isolation)
� Holter after 1,3 and every 6 mts
� After mean F/U 12.1+4.4 months:
80% in SR
Ciconte G et al. Heart Rhythm 2015
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Nach der Pulmonalvenenisolation
Kardiologie
� In den ersten Tagen kann es zu inspiratorischen, perikarditischenSchmerzen kommen (NSAID sensibel)
�In den ersten 3 Monaten kommt es gelegentlich zu VHF Episoden oder linksatrialen Tachykardien («Blanking Periode»)
�Die OAK sollte mindestens für 3 Monate, dann nach thrombembolischenRisiko fortgeführt werden (CHA2DS2-VASc Score)
�20-15% müssen sich eines zweiten Eingriffs unterziehen (Leitungserholung der Pulmonalvenen)
Erfolgsaussichten persistierendespersistierendes VHF> 3 days and < 3 yrs(STAR AF II Trial Single procedure freedom of AF)
Documented AF > 30 seconds after one procedure with or without AAD
p=0.15
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Paroxysmales Vorhofflimmern5 Jahres Ergebnisse (Hamburg )
� 161 pts. with paroxysmal AF andnormal LV-function
� Ablation at KH St. Georg/Hamburg (2003-2004)
� Holter 1,3,6,12 months� Median Follow-Up: 4.6 yrs� Sinus rhythm: 79.5%� Symptomatic improvement: 13%
Ouyan F et al., Circulation 2010;122:2368
Sin
gle
proc
edur
eA
fter
last
pro
cedu
re
47%
79.5%
Komplikationen PVI
Kardiologie
Deshmuk A et al. Circulation 2013
� 93’801 US Patienten
� Tod 0.06%� Stroke 0.2%� Perikardtamponade 1%
� Andere: Phrenikusparesen, atrioösophageale Fisteln, Leistenhämatome etc.
� Hauptprädiktor:Operateur < 25 PVI undSpital < 50 PVI Ablationen pro Jahr
(CH: 11/23 Zentren)
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Frequenzkontrolle
Medikamentös:
� Beta-Blocker
� Kalziumkanalblocker
Eher nicht:
� Digoxin
� Amiodaron
Kardiologie
Interventionell
� «Ablate and Pace»
Implantation eines Schrittmachers (bei eingeschränkter EF CRT)
Und
Ablation des AV- Knotens
+ sicher, effektiv, keine negativ inotropen Medikamente mehr
- Schrittmacherabhängigkeit
Rolle der «Life Style Modification»
Übergewicht
ObstruktiveSchlafapnoe
Arterielle Hypertonie
Diabetes
Alkoholkonsum
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CARDIO-FIT Studie
Kardiologie
308 Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF und einemBMI > 27 kg/m2 unterzogen sich einem Trainingsprogramm und einer
Modifikation der Risikofaktoren.
Pathak RK, JACC 2015 epub
CARDIO-FIT Studie
Kardiologie
Pathak RK, JACC 2015 epub
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Modifizierbare Faktoren
Kardiologie
Menezes AR et al. , Progr Cardiovasc Dis 2015 epub
Kaffee senkt das Risiko für VHF um 16%
ZusammenfassungVorhofflimmern
Kardiologie
�Häufigste Herzrhythmusstörung (2% der Bevölkerung)
�Die Indikation zur oralen Antikoagulation muss immer überprüft werden
�Zur Frequenzkontrolle steht neben bewährten Medikamenten (Beta-Blocker, Kalziumkanalblocker) v.a. bei Älteren auch die Schrittmacherimplantation und AV-Knotenablation zur Verfügung
�Zur Rhythmuskontrolle sollten primär Klasse Ic Antiarrhythmika (Flecainidund Propafenon) oder die Pulmonalvenenisolation zum Einsatz kommen
�Gewicht abnehmen und körperliche Aktivität senken das Risiko für einVorhofflimmerrezidiv
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