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25.03.14
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Abla%on von Vorhofflimmern-‐ -‐
Warten wir zu lange?
Petra Schirdewahn Kardiologische Gemeinscha<spraxis Saalekreis
Dilemma
• AFFIRM • RACE • PIAF • STAF • HOT-‐CAFE • Vorhofflimmern-‐CHF
Kein Überlebensvorteil durch Rhythmuskontrolle
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Argumente
• Geringe Rate an SR – RACE: 39%
• Einschluss im späten Krankheitsverlauf
• Schwere strukturelle HK
• Einschluss erst nach Versagen der AA-Therapie
• Keine konsequente OAK
Maximaler Erfolg bei frühzei%ger (aggressiver) Therapie Beste Basistherapie (OAK)
Warum entsteht Vorhofflimmern: elektrophysiologische Erklärung
• „elektrisches“ atriales Remodelling
• Strukturelles atriales Remodelling • Autonomes Nervensystem
– Reentry
– Trigger
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Warum entsteht Vorhofflimmern: elektrophysiologische Erklärung
– Langsame Leitungsgeschwindigkeiten – Kurze Refraktärzeiten
• Schnell wiedererregbare Zellen • + langsame Erregungswellen
– Entstehen und Stabilisieren Reentry
– Trigger: • Zellen, die aufgrund eines gestörten Ca2+-‐Stoffwechsels selbständig elektrisch ak^v sind
Remodelling -‐ Substrat
• Keine strukturellen Unterschiede im Vorhofgewebe • Bei struktureller Herzerkrankung bzw. • Vorhofflimmern-‐induzierten Veränderungen
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A conceptual model of atrial fibrillation events in relationship to underlying substrate.
Nattel S et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu028
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2014. For permissions please email: [email protected]
Different possible evolutions of AF in relation to substrate remodelling and trigger density.
Nattel S et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu028
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2014. For permissions please email: [email protected]
Trigger = Symptomatik
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Remodelling
Diast.Ca2+-‐Verlust Autonome Dysfunk^on
Atriale Fibrose Veränderungen der Ionenkanäle
Trigger
Substrat
Vagus: Refraktärzeit Sympathikus: par^elle Hyperinnerva^on
Leitungsgeschwindigkeit ê
Kardiale Grunderkrankung Extrakardiale Bedingungen
An%-‐Remodelling Therapie
• Klassische An^arrhythmika – Verhindern nicht die Substratentwicklung – Verhindern nicht Vorhofflimmer-‐Rezidiv
• Ausnahme: Amiodaron
• Therapie der Grundkrankheit – Wirksam:
• z.B. Mitralvalvuloplas^e • Hypertrophie • Resynchronisa^on
– Unwirksam: RAAS
frühzeitig
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Einschränkungen der antiarrhythmischen Therapie
• Lebenslange Therapie
• Nebenwirkungen
• Wechselwirkungen
• Grundkrankheit
• Begleiterkrankungen
• Organfunktion
• Altersabhängige Veränderungen
An%arrhythmika bei Vorhofflimmern
HRA
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Atriale Salven aus der RUPV
I
II
V1
HRA 7/8
HRA 5/6
HRA 3/4
HRA 1/2
RVA
100 mm/s 200 ms
L-‐997
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RUPV
PAF
SA,I:
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Typ / Vers.:
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Sendezeit:
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Geb.:
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Seite I von I
2
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Ablation von Vorhofflimmern
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
21
41
14
47
64
128
163
36
87 88
79 91
74
15
HF-‐Abla^on
Kryo-‐Abla^on
Ablationen 2013
675 Katheterabla%onen
438 Abla^onen
163 PVI-‐HF
74 PVI-‐Kryo
Mihlere DLZ HF-‐Abla^on: 8,2 min
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Schlüssel: AAD = Antiarrhythmische Medikamente; Nach Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, Williams CJ, Sledge I (2009) Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2 (4):349-361.
Wie wirksam ist eine Katheterablation? M
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Erfolg bei einmaliger Ablation ohne AAD
Erfolg bei mehrmaliger Ablation ohne AAD
Erfolg bei einmaliger Ablation mit oder ohne
Medikamente
Erfolg bei mehrmaliger Ablation mit oder ohne
Medikamente
Anteil der Patienten mit wiederholter
Ablation
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
31(2.800)
34(3.481) 52(4.786) 42(3.562)
50(4.768)
57 %
71 % 72 % 77 %
Vorhofflimmern Katheterablation – Gründe für eine frühe Ablation
§ AF-Ablation versus AAD bei Patienten mit PAF • 504 Patienten mit Ablation • >2 Jahre 86% im Sinusrhythmus • Progression zu PsAF < AAD • Erwarteter Verlauf für § Alter >75
§ Diabetes § AF-Dauer
Progression von PAF einschränken
Schlüssel: ADD = Antiarrhythmische Medikamente; PAF = paroxysmales Vorhofflimmern; PsAF = persistierendes Vorhofflimmern Nach Jongnarangsin K, Suwanagool A, Chugh A et al. (2011) Effect of catheter ablation on progression of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol doi: 10.1111/j.1540-8167.2011.02137.x. [Epub ahead of print].
Pharmakologische Behandlung Hochfrequenzabla^on
Frei von
AF-‐Progression
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MANTRA-‐PAF
• Primäre Katheterabla^on vs. AA-‐Therapie bei PAF • Flecainid/Propafenon
– Amiodaron » Sotalol
– Follow up: 2 Jahre – 294 Pa^enten
• Primärer Endpunkt: – Kumula^ver AF-‐Burden
NEJM 10/2012
04*
*
*
*
*
SARA Survival curves for the primary endpoint (AF > 24 h)
Mont L et al. Eur Heart J 2014;35:501-507
© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology.
146 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern ohne schwere Grunderkrankung mit geringem Substrat
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Catheter Abla%on Versus An%-‐arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrilla%on Trial
• AADs vs. Katheterablation in PAF und persistierendes AF
• Hypothese: Katheter-Ablation reduziert allgemeine Mortalität im Vergleich um ≥ 30%.
• Sekundäre Endpunkte:
– Schlaganfall, CV-Tod, Krankenhausaufenthalte, Wirtschaftlichkeit, QOL, AF-Freiheit
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FACM fibro^c atrial cardiomyopathy
Kollagen I Expression im LA Quelle: Kohkamp, EHJ 2013
Neue Vorhofflimmer-Klassifikation
Definiertes AF Klinik Mögliche Pathophysiologie
Monogenes AF Bei Kanalopathien auch im LA
Fokales AF Atriale runs PVI Trigger
Post opera^ves AF Entzündung, Sympathikus..
Complexes AF
Valvuläres AF
Vorhofflimmern im Alter > 80 Jahre
Polygenes AF Gene^sche Varia^onen FACM
Unklassifiziertes AF
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!
MW, 21 Jahre,
Rezidive!? § HATCH-Score:
• Wahrscheinlichkeitsabschätzung einer AF-Progression bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern
• H: Hypertonie (x1) • A: Age> 75 Jahre (x1)
• T: Stroke /TIA (x2) • C: COPD (x1) • H: Heart failure (x2)
§ Diabetes mellitus § Unkontrollierte Hypertonie § Adipositas § Alkohol
§ Alter / weibliches Geschlecht § OSAS § Niereninsuffizienz § Extremsport
§ BASE-AF2: • Wahrscheinlichkeitsabschätzung eines
Vorhofflimmern-Rezidvs nach (Kryo-) Ablation von AF
• B: Body-mass-Index (>28kg(m2) (x1) • A: atrial dilatation (> 40 mm) (x1)
• S: Smoking (x1) • E: Early recurrence (x1) • AF.-history > 6 Jahre (x1) • Non PAF (x1)
FACM CHA2DS2VASC
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„Sorgenkinder“
Persönliches Statement
Ablation von Vorhofflimmern
Frühzeitig
„ganzheitliches“ Management
Eigenverantwortung
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Herz aus dem Takt
Herzrasen oder unangenehmes Herzstolpern führen oft zu großer Verunsicherung. Die Herz-anfälle treten häufi g ohne Vorwarnung auf, und es dauert nicht selten längere Zeit, bis die Dia-gnose klar ist. Die Art der Behandlung reicht von einer konservativen Th erapie bis zum Einsatz von sehr modernen Verfahren.
Im Buch werden die verschiedenen „schnellen“ Herzrhythmusstörungen mit ihren Sympto-men sehr detailliert und verständlich erklärt. Das Vorhoffl immern nimmt hier einen ganz zen-tralen Platz ein, da etwa eine Million Menschen in Deutschland davon betroff en sind. Viele Fallbeispiele schildern sehr anschaulich die Beschwerdesymptomatik und die Behandlung der verschiedenen Herzrhythmusstörungen.
Ein manchmal vielleicht unterschätzter Aspekt beim Umgang mit Herzrhythmusstörungen ist die Beziehung zwischen Körper und Psyche. Hierzu erfahren Sie Wissenswertes und Interes-santes im letzten Teil des Buches.
„Herz aus dem Takt“ versucht sehr anschaulich, fundiertes ärztliches Wissen über Herzrhyth-musstörungen „alltagstauglich“ zu vermitteln, sodass es auch für den interessierten „Nichtspe-zialisten“ erfassbar und hilfreich sein kann. Das Buch wendet sich an Betroff ene, die ihre Er-krankung und deren aktuelle Th erapie verstehen möchten. Viele Abbildungen unterstützen das Verstehen beim Lesen und lustige Illustrationen machen das Lesen vergnüglich.
Sachbuch
ISBN
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