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Holstege A., Landshut 57. Bayerischer Internisten-Kongress, LMU-München, 21. Oktober 2018
Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?
Aktuell
57. Bayerischer Internisten-Kongress München
Hepatologie Aktuell 2018
Hepatische Enzephalopathie
Was ist neu – was ist wichtig?
Axel Holstege, Landshut
Aktualisierung der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie,
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zu Komplikationen der Leberzirrhose
AWMF-Nr.: 021-017
Holstege A., Landshut 57. Bayerischer Internisten-Kongress, LMU-München, 21. Oktober 2018
Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?
Klinische Stadieneinteilung der HE (mentaler Status; West Haven Kriterien)
Empfehlung 6.1
Patienten mit einer Leberzirrhose sollen bei
Erstdiagnose sowie im Verlauf auf Symptome
einer manifesten HE klinisch beurteilt werden.
Empfehlung 6.5
Eine manifeste HE soll klinisch anhand der
West-Haven-Kriterien diagnostiziert und
klassifiziert werden.
Holstege A., Landshut 57. Bayerischer Internisten-Kongress, LMU-München, 21. Oktober 2018
Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?
Klinische Stadieneinteilung der HE (mentaler Status; West Haven Kriterien)
Einteilung Klinische Zeichen
Grad 1
Leichte mentale Verlangsamung, Euphorie oder Angst,
Verkürzte Aufmerksamkeitsspanne, gestörte
Rechenfähigkeit, Lethargie oder Apathie
Grad 2
zeitliche Desorientierung
erkennbare Persönlichkeitsstörung
unangepasstes Verhalten
Grad 3
Somnolenz bis Stupor
Reaktion auf Stimuli, Verwirrung und deutliche
Desorientiertheit, bizarres Verhalten
Grad 4 Koma
Keine Reaktion auf Ansprache oder Schmerzreize
Holstege A., Landshut 57. Bayerischer Internisten-Kongress, LMU-München, 21. Oktober 2018
Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?
Diagnostik der mHE
Empfehlung 6.6
Zur Diagnostik einer cHE sollten neurophysiologische
oder psychometrische Tests durchgeführt werden.
Empfehlung 6.7
Für die Beurteilung der mHE sollten bevorzugt die
kritische Flimmerfrequenzanalyse (CFF) und/oder der
vollständig durchgeführte Psychometric Hepatic
Encephalopathy Score (PHES) eingesetzt werden.
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Flimmerfrequenz-Analysator
Kircheis et al. Hepatology (2002);35:357-66.
Psychometrischer HE Score
NCT A, NCT B, Zahlensymboltest (DST); Liniennachfahr Test (LTT);
Serial dotting test (SDT)
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Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?
Aktuell
Tiernamen-Test: ein Hilfsmittel zur Diagnostik
der cHE
Kontrollen Patienten mit Zirrhose
(n = 327)
Gesunde
Probanden
(n = 208)
IBD
(n = 40)
Ohne
mHE
(n = 169)
alle mit mHE
und Grad 1
HE
(n = 126)
mHE
(n = 76)
Grad 1
HE
(n = 50)
HE ≥
Grad 2
(n = 32)
S‐ANT1 23 ± 0.5 25 ± 1.0 16 ± 0.7 12 ± 0.4 13 ± 0.5 11 ± 0.6 4 ± 0.9
Campagna et al. Hepatology 2017; 66: 198-208
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Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?
Aktuell
Diagnostik der klinischen HE Episode
Empfehlung 6.8:
Eine Bestimmung des Plasma-Ammoniaks sollte nicht
routinemäßig erfolgen.
Good Clinical Practice!
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Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?
Ammoniak und HE Schweregrad
Ong JP et al.
Am J Med. 2003;114:188-193.
N = 121 Patienten; Schweregradeinteilung nach den West-Haven Kriterien
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Aktuell
Hepatische Enzephalopathie: Einteilungen
Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by EASL and AASLD. J Hepatol 2014; 61: 642-59.
Typ Schweregrad Verlauf Ursache
A MHE „covert HE“
subklinische HE
WH < 1
episodisch 1 Episode in 6 Mo spontan 1
B
2
„overt HE“
klinische HE
WH > 1
rekurrierend > 1 Episode in 6 Monaten
mit Auslöser (spezifizieren)
3
C 4 persistierend
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Leberzirrhose
Klinische Zeichen einer HE (West
Haven Kriterien Grad 1-4) Keine klinischen Zeichen einer HE
mHE?
Therapie
Eingeschränkte Lebensqualität? Berufliche Risiken?
Einschränkung bei Verrichtungen des täglichen Alltags?
Stürze? Verkehrsunfälle?
Nein
Keine weitere
HE-Diagnostik
Ja
Validierter diagnostischer
Test (PHES, CFF)
Pathologisch
(=mHE)
Normal
(Ausschluss mHE)
Differentialdiagnosen
ausgeschlossen?
Nein Ja
Weitere bildgebende
Diagnostik
HE Diagnostik
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Aktuell
LL-Empfehlungen zu Medikamenten
bei akuter HE Episode Medikament Empfehlung zum Einsatz
Kommentar
Lactulose p.o. Therapie der ersten Wahl! Metaanalyse mit signifikanter
Wirkung auf HE-Schweregrad,
Komplikationen und Überleben
Lactulose -
Einlauf
Zusätzlich zu Lactulose
p.o. oder falls orale Gabe
nicht möglich
Rifaximin Nur bei Unverträglichkeit
von Lactulose
nicht besser als Lactulose
keine Zulassung für akute HE!
Lactulose +
Rifaximin
Kombination nicht besser
als Lactulose allein
Nur eine von 4 Studien mit
besserem Ergebnis für die
Kombination
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Aktuell
LL-Empfehlungen zu Medikamenten
bei akuter HE Episode
Therapie der ersten
Wahl
Empfehlung zum Einsatz Kommentar
Verzweigtkettige
AS-Lösungen i.v.
Pat., die auf Lactulose allein
nicht ausreichend ansprechen
Wirkung durch eine
Metaanalyse belegt
Flumazenil Bei Patienten, die zuvor ein
Benzodiazepin erhalten haben
Eher diagnostisch als
therapeutisch
Probiotika Sollten nicht verabreicht werden Keine ausreichend gute
Datenlage (Résumé einer
Metaanalyse)
LOLA i.v. Nur bei Nichtansprechen auf
Lactulose allein
Orale Gabe aufgrund der
Studienlage nicht wirksam
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Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig? Holstege (2017) Up2Date: eingereicht
akute HE Episode (oHE)
1. Wahl: Lactulose p.o. und/oder rektal
Rifaximin1
BCAA i.v. L-Ornithin-L-Aspartat
i.v. (nicht oral)
Keine Proteinrestriktion! ausreichende Ernährung
auslösende Ursache?
nein ja
spezifische
Therapie des
HE Auslösers
unwirksam nach
Dosiserhöhung +/-
rektaler Gabe? Lactulose unverträglich?
+
+
ja
Suche nach
spontanen
Shunts
[Holstege (2017).
Gastroenterologie up2date 13: 1–18]
oHE
Therapie
HE Auslöser
Infektionen
GI-Blutung
Elektrolytentgleisung
Medikamente
Exsikkose
Obstipation
Operation/Trauma
Azidose
Eiweißexzess
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Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?
oHE Episode
Rifaximin Pflanzliche Eiweiße
erfolgreiche Therapie?
nein
Rezidiv unter
Lactulose?
Lactulose
unverträglich?
+ Beendigung der Sekundärprophylaxe
Beginn mit der
Sekundärprophylaxe: 1. Wahl: Lactulose
ausreichend Kalorien, Eiweiß und abendlicher Imbiss
Suche nach
spontanen
Shunts
ja
ja ja:
Besserung von Leberfunktion /
Ernährungszustand?
ja
Sekundärprophylaxe nach oHE ?
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Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?
Aktuell
Leitlinie HE: Ernährung bei HE
• Empfehlung 7.4: Die tägliche Eiweißzufuhr sollte bei 1.2-1.5 g / kg
Körpergewicht (Idealgewicht) täglich liegen.
• Empfehlung 7.5: Eine regelhafte Proteinrestriktion soll nicht durchgeführt
werden.
• Empfehlung 7.6: Die Nahrungsaufnahme sollte in häufigeren kleinen
Mahlzeiten mit einem abendlichen zusätzlichen Imbiss vor dem
Schlafengehen erfolgen. Nüchternphasen über 4-6 Stunden sollten vermieden
werden.
• Empfehlung 7.7: Bei Intoleranz von tierischen Eiweißen sollte auf Milchpro-
dukte, pflanzliche Eiweiße oder selten auf eine Nahrungsergänzung mit
verzweigtkettigen Aminosäuren-Präparaten umgestellt werden.
• Empfehlung 7.8: Die vorübergehende Gabe von Multivitamin- oder
Zinkpräparaten kann bei HE aufgrund einer Leberzirrhose erfolgen.
Holstege A., Landshut 57. Bayerischer Internisten-Kongress, LMU-München, 21. Oktober 2018
Hepatologie Aktuell 2018: Enzephalopathie - Was ist neu - was ist wichtig?
Aktuell
Zusammenfassung
• Bei Zirrhose HE-Episoden und ggfs. Auslöser suchen
• mHE nur suchen, wenn Lebensqual. /Risikofaktoren vorliegen
• Verzicht auf NH3 Bestimmung im Blut
• Akuttherapie der HE, Primär- und Rezidivprophylaxe stets
zuerst mit Lactulose allein! Rifaximin nie zu Beginn!
• LOLA in oraler Form nicht wirksam (Studienlage!)
• Bei therapierefraktärer HE große spontane portosystemische
Shunts suchen
• Keine Eiweißrestriktion! Ernährungsempfehlungen!
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