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Individualisierte Erythrozytentransfusion?
Stefano Fontana
Blutspendedienst Bern
Ein einheitliches Produkt?
E3846V00
EK leukozytendepletiert, SAG-M, aus Vollblut, zur Transfusion
Eigenschaften
Beschriftung
Q-Kontrollen
Jeder Spender ist anders
Kontakt mit Fremdantigenen
Nahrungsmittel, Bakterien, Viren, …
Medikamente, andere Fremdstoffe
Immunoglobuline
Eigene Merkmale Krankengeschichte (pathologische Metaboliten,
Autoantikörper,…)
HLA-Typ
Blutgruppenantigene
…
HLA-Antikörper
Erythrozyten-Antikörper
Immunkompetente Zellen
Nicht pathogene / nicht getestete Erreger
Enzyme, Metaboliten,…
Jedes Produkt ist anders
Spendereigenschaften- 30 BG-Systeme / 300 Antigene
- 3’000 HLA-Allele
- Tausenden von Proteinen
Veränderungen im Produkt (Verarbeitung, Lagerung)
O. Rubin, JD Tissot. Erythrocytes microparticles. Lausanne-Geneva 2007.
Jeder Patient ist anders
Kontakt mit Fremdantigenen
Nahrungsmittel, Bakterien, Viren …
Medikamente, andere Fremdstoffe
Immunoglobuline
Eigene MerkmaleKrankengeschichte,
aktuelle Situation
HLA-Typ
Blutgruppenantigene
…
HLA-Antikörper
Erythrozyten-Antikörper
Immunsystem
Krankheitserreger
Die Transfusion ist ein einmaliges Ereignis.
individualisiert? Wie viel standardisiert?
kompatibel?
1. Ob und wie transfundieren?
Indikation Dosis Geschwindigkeit Überwachung (Begleitmedikation) …
2. Was transfundieren?
Erythrozytenmerkmale Kompatibilität
Bestrahlt Gewaschen (Jung / alt ?) …
1. Individualisierte Indikation…
…nicht nach Spital oder Chirurg…
… sondern nach Patient.
Erythrozyten O2-Versorgung (Hämoglobin) Kritische Schwelle erreicht wenn O2-Versorgung < O2-Bedarf
Diese Schwelle ist Organ-spezifisch, Krankheits-spezifisch, Patienten-spezifisch und variiert im klinischen Verlauf
Massgebend für die Transfusion: O2-Versorgung Gehirn und Herz
Zusätzliche vasoaktive (NO) und rheologische Eigenschaften (Erythrozyten) individualisieren das Bild weiter.
Papes et al. Blood Transf 2009;7:250 Ranucci et al. Perfusion 2011;26:327
RCT weisen auf Regelmässigkeiten hin
Studienpatienten Ziel-HB (g/L)
Adult ICU 70-90 vs 100-120 Children ICU 85-95 vs 110-120 Adult hearth surgery 80 vs 100 Adult hip traumatism surgery 72-80 vs 88-100
Eine restriktive Transfusionsstrrategie ist insgesamt nicht gefährlicher (HB um 70 - 80 g/L und nicht +/- 100 g/L)
Achtung Patienten mit Risikoprofil (Herz/Lunge/Kreislauf)
Hébert et al. NEJM 1999;340:409 Hajjar et al. JAMA 2010;304:1559Lacroix et al. NEJM 2007;356:1609 Foss et al. Transfusion 2009;49:227
Studien von Risikofaktoren zeigen Unterschiede im Transfusionsbedarf zwischen Patientenkategorien
Mehrere Faktoren beeinflussen die Wahrscheinlichkeit einer Transfusion oder einer Massentransfusion, zum Beispiel:
Orthopädie: tiefes HB präoperativ, Alter, Komplexität des Eingriffes, Gewicht, Begleitkrankheiten
Herz- und Aortenchirurgie: tiefes HB präoperativ, Alter, BMI, BSA, weight, Kreatinin, CPB, CPB Zeit, Notfall, Re-sternotomie, Euro SCORE
Barr et al. Transfus Med Rew 2011 (Epub Jun)
Elmisteakawy et al. J Cardiothorac Surg 2009;4:20.Williams et al. J Thorac Cardiovasc Surg
2011;141:1283Webert et al. Transfusion 2008;48:81
Nicht Patienten-bezogene Faktoren sind u. U. auch zu berücksichtigen
Chirurgischer Eingriff und Technik
Hämostatische Medikamente / Antikoagulation
Volumenersatz (Kristalloide oder Kolloide)
Gesamtes perioperatives Management (Plättchen, Plasma, Gerinnungsfaktoren)
Guidelines für die Transfusion müssen auch mit lokalen Behandlungsprotokollen vereinbar sein
Normovolemia is always aimed for. Supportive measures like volume replacement or 02 delivery are applied according to internal standards
Normovolemic, asymptomatic patients without risk factors or ongoing significant blood loss do not need RBC if Hb > 70 g/l
This guideline does not relieve from a careful single-case-evaluation
Deviations from this guideline need a substantiated documentation
Case-to-case decision
Hb < 80 g/l rather YES
C
B
A
No indication for RBC > 100Independent from clinical assessment
No indication for RBC70 - 100No symptoms, no risk factors, stop of significant blood loss
Independent from clinical assessment
Risk factors2
Significant symptoms of anemia1 or ongoing blood lossand / or
Clinical assessment
Consider transfusion of 1-2 RBC
Hb 80 g/l rather NO
Decision
< 70
70 - 100
Hb [g/l]
Guideline for the transfusion of RBC in elective surgery
1 Relevant symptoms of anemia are:….
2 Risk factors are relevant: Cardiac disease; cerebral mal-perfusion; lung insufficiency
Beispiel: eine eigene Zusammenfassung der bestehenden Guidelines
Anerkannte Grundprinzipien
individueller Entscheid
Beide Faktoren können in einer Transfusionsguideline zusammengefasst werden.
Fontana et al.Transfusion 2008;48:242
Gleicher Patient + gleicher Problem = gleiche Lösung unabhängig von Region, Spital und Arzt
Eine Transfusionsguideline optimiert und gelegentlich reduziert den Blutbedarf
Kenntnisse der Eigenschaften der eigenen Patienten und Transfusionsregeln helfen in der Planung der Blutversorgung, für Spital und Blutspendedienst.
Facit: individualisierte Indikation ja, aber…
1. Ob und wie transfundieren?
Indikation Dosis Geschwindigkeit Überwachung (Begleitmedikation) …
2. Was transfundieren?
Erythrozytenmerkmale Kompatibilität
Bestrahlt Gewaschen (Jung / alt ?) …
Die Transfusion ist ein einmaliges Ereignis.
individualisiert? Wie viel standardisiert?
kompatibel?
AKTUELLE EMPFEHLUNGEN BSD SRK
IMMUNHÄMATOLOGISCHE UND PRÄTRANSFUSIONELLEUNTERSUCHUNGEN AN PATIENTENPROBEN
EMPFEHLUNGPATIENTENKATEGORIE
ABO + Rh D identisch Alle
+ Rh C/c/E/e + K identisch Frauen <50JAllo-AK gegen andere
AG
+ Jka/Jkb, S/s, Fya/Fyb identisch Chronisch Transfundierte
Empfehlungen « Erythrozytenserologische Untersuchungen an Patientenproben », Version 02, 15.08.2009. Erhältlich unter http://www.blutspende.ch
Die Erythrozytenoberfläche: Hunderte von verschiedenen Antigenen klassifiziert in 30 Blutgruppensystemen + Kollektionen + Serien
Untersuchung serologisch oder genetisch
Alloimmunisierungen
(Swissmedic Haemovigilance Jahresberichte and SHOT 2007-2010)
Was sind die Folgen einer Alloimmunisierung gegen Erythrozytenantigene?
Alle: Dauerschädigung in Hinblick auf weitere Transfusionen
Frauen: Dauerschädigung in Hinblick auf Schwangerschaften
Akute und verzögerte hämolytische Transfusionsreaktionen
Entwicklung von Autoantikörper, Autoimmun-hämolytische Anämie
Verkürztes Überleben in ausgewählten Patientenkategorien
Hendrickson, Christopher. Anesth Analg 2009;108:759Ahrens et al. Transfusion 2007;47:813Young et al. Transfusion 2004;44:67Boyd et al. Liver Transpl 2007;13:1654
Auto-AK mit oder nach Allo-AK aufgetreten = 84%
Ahrens et al. Transfusion 2007;47:813 Boyd et al. Liver Transpl 2007;13:1654
P = .024
Überleben nach Lebertransplantation mit / ohne Allo-AK
Wer macht Antikörper? Bei wem ist die Berücksichtigung des individuellen Antigenprofil am Sinnvollsten?
Patienten, welche einen ersten AK bilden. Weitere Alloimmunisierung nach Bildung des 1. AK: ca 20%
gilt sowohl für hämato-onkologische als auch für andere Patienten
Risikogruppen für Alloimmunisierung; diese entsprechen auch den Patienten, welche durch eine Alloimmunisierung am Meisten gefährdet werden:
Mehrfach transfundierten 5-10%, Sichelzellpatienten: 20-30%
Frauen, transplantierte Patienten
Patienten mit entzündlichen Erkrankungen?
Higgins, Sloan. Blood 2008;112:2546. Hendrickson et al. Blood 2007;110:2736.Rosse et al. Blood 1990;76:1431. Bao et al. Blood 2009;113:5624.Vichinsky et al. NEJM 1990;322:1617. Hudson et al. Blood 2010;115:3989.
Der 1. AK scheint das wichtigste Risiko für weitere Allo-Immunisierungen zu sein.
Nicht-hämatologische Hämatologische Patienten
Schonewille et al. Transfusion 2006;46:630 Schonewille et al. Transfusion 2009;49:453
3. Tx nach
2. Tx dem
1. Tx 1. AK
Welche Antikörper?
Hämato-onkologische und andere Patienten: D,C,c,E,e, K, Jka,Jkb, Fya,Fyb, M,S
Hämovigilanzdaten Swissmedic 2009-2010: D,C,c,E,e,Cw, K,Kpa, Jka,Jkb, Fya, Lua, M,S
60% sind Rh C/c/E/e + K könnten mit der Transfusion von kompatiblen EK vermieden werden.
Wir typisieren alle EK für Rh C/c/E/e + K.
95% der übrigen AK werden mit der Transfusion von EK typisiert für folgende AG/Allele vermieden:
Schonewille et al. Transfusion 2006;46:630Schonewille et al. Transfusion 2009;49:453Jutzi, Rüesch. Swissmedic Haemovigilance Report 2009 and 2010
High-throughput Blood Group Genotyping System Blood Transfusion Service Berne
Primer mix 1 Primer mix 2 Primer mix 3 Primer mix 4
Genotype Phenotype1 Genotype Phenotype1 Genotype Phenotype1 Genotype Phenotype1
KEL*01 K KEL*02 k FY*01 Fya FY*02 Fyb
KEL*03 Kpa KEL*04 Kpb MNS*01 M MNS*02 N
YT*01 Yta YT*02 Ytb MNS*03 S MNS*04 s
LU*01 Lua LU*02 Lub DO*01 Doa DO*02 Dob
CO*01 Coa CO*02 Cob JK*01 Jka JK*02 Jkb
FY*null012 (Fya-b-)2 FY*265T2 Fybw
22 Allele = 20 klinisch signifikante Antigene
1. Probable phenotype
2. Not tested for homozygosity
+ Screening von Spendern neg für Vel und Kpb
Lejon Crottet et al. Swisstransfusion 2011Hustinx et al. Swisstransfusion 2011
Spender
Xxxxxx Yyyyyyy
Patient
ZusammenfassungIndividuelle Transfusionsindikation? Ja, mit Berücksichtigung der spezifischen Situation des Patienten
Aber: Empfehlungen garantieren die Berücksichtigung von anerkannten Studienergebnissen und die Qualität der Behandlung
To do: flächendeckende Einführung von Transfusionsguidelines, welche Platz für den individuellen Entscheid lassen
Individuelle EK-Auswahl? Ja, jede Spender/Patienten-Konstellation ist im spezifischen Kontext
der Krankheit und Therapie anders
Aber: Empfehlungen garantieren die Berücksichtigung von anerkannten Studienergebnissen und die Qualität der Behandlung
Studien und Hämovigilanzdaten zeigen, dass die Erhöhung der Kompatibilität zwischen Spender und Empfänger anzustreben ist, und dass weitere Patientenkategorien wahrscheinlich davon profitieren
To do: Spender und technische Voraussetzungen zur Erhöhung der Kompatibilität der Transfusion…
…wo der klinische Nutzen es erforderlich macht.
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
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