Infektwunde Mettlach 260912 Handout

Die infizierte und die

infektgefährdete Wunde

-Definition, Identifikation,

Therapieoptionen

Thomas Eberlein

College of Medicine and Medical Sciences,

Arabian Gulf University,

Manama, Kingdom of Bahrain

Voraussetzungen für die Wundheilung (lokale Bedingungen)

– ubiquitäre Feuchtigkeit (gesamtes Wundareal)– Qualitative Kontinuität – Zeitliche Kontinuität – Kontinuität bezüglich verschiedener Umwelt-

bedingungen (bezügl. Temperatur, pH u.a.)– Kausatherapeutische Ansatzpunkte

Wundheilung und Mikromilieu

Falanga 1997; Brunner und Kammerlander 1998

nach: Witte and Barbul 1997; Davis et al. 2002, verändert

(C) 2012 DWA Dr.med.

Thomas Eberlein

� Wund-pH im Fokus der Betrachtung für alsDiagnostik- und Outcomeparameter derTherapie chronischer Wunden

� Saurer pH-Wert im Rahmen des Heilungs-prozesses gilt als ein “zentrales Dogma” (Körber)

� Limitierte Verfügbarkeit von Daten� Relativ hohe Evidenz für den Fakt, daß akute

physiologische Wundheilung mit niedrigen, sauren pH-Werten assoziiert ist

Katz et al. 1991; Glibbery and Mani 1992; Dissemond et al. 2003; Körber et al.

2006; Romanelli 2003+2009

Wundheilung und pH-Wert

Wundheilung und pH-Wert

Körber et al. 2006; Shukta et al. 2008; Romanelli et al. 2009

Fakten über pH -Werte in Wunden

Unterschiedliche pH-Werte in akuten und chronischen Wunden

Alkali-Shift in chronischen Wunden

Veränderungen des pH während des Heilungsprozesses (akute Wunden) und über die Zeit (chronische Wunden)

Verschiedene Mikroorganismen führen zu einer Alkalisierungdes Milieus

Vorhandensein von Nekrosen führt zu einer Alkalisierung

Woraus besteht ein Biofilm?

Extrazelluläre polymere Substanzen ( EPS)

stark wasserhaltige Biopolymere (Polysaccharide, Proteine, Glycoproteine, Alginate)

stark wasserhaltige makromolekulare Verbindungen

Mikroorganismen in heterogener Mikrostruktur aus Zellklustern verschiedener Arten

� Bakteriendichte 107 – 1011 / ml

Woraus besteht ein Biofilm?

Extrazelluläre polymere Substanzen ( EPS)

stark wasserhaltige Biopolymere (Polysaccharide, Proteine, Glycoproteine, Alginate)

stark wasserhaltige makromolekulare Verbindungen

Mikroorganismen in heterogener Mikrostruktur aus Zellklustern verschiedener Arten

� Bakteriendichte 107 – 1011 / ml

Biofilmbildung I

Biofilmbildung II

Biofilmbildung

© Kongslab

12

Biofilme in Wunden

60 % biofilmtragende chronische Wunden vs. 6 % akute Wunden (REM-Untersuchung) (James GA, Swogger E, Wolcott R, Pulcini E, Secor P, Sestrich J, Costerton JW, Stewart PS. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008;16:37–44)

Biofilme verschiedener Spezies hemmen die Wundheilung im Modell (S. epidermidis, Schierle CF, De la Garza M, Mustoe TA, Galiano RD. Staphylococcal biofilms impair wound healingby delaying reepithelialization in a murine cutaneous wound model. Wound

Repair Regen 2009;17:354–9.) und senken die immunologische Wirtsreaktion (Wolcott RD, Rhoads DD, Dowd SE. Biofilms andchronic wound inflammation. J Wound Care 2008;17:333–41.)

� Bakteriendichte 107 – 1011 / ml

Biofilme in Wunden

Es existiert ein Zusammenhang zwischen Biofilmaus-bildung und Wundheilungshemmung.

Verschiedene Mechanismen sind nicht gut untersucht.

Biofilme verschlechtern die Nachweisbarkeit von Mikroorganismen.

� Bakteriendichte 107 – 1011 / ml

P. Al Ghazal, J. Dissemond, Dermatologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Essen, Bakterio-

logische Abstrichentnahmetechniken in chronischen Wunden: Essener Kreisel als neuer Goldstandard?

HARTMANN WundForum 3 /2011(C) 2012 DWA Dr.med.

Thomas Eberlein

P. Al Ghazal, J. Dissemond, Dermatologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Essen, Bakterio-

logische Abstrichentnahmetechniken in chronischen Wunden: Essener Kreisel als neuer Goldstandard?

HARTMANN WundForum 3 /2011(C) 2012 DWA Dr.med.

Thomas Eberlein

Biofilme in Wunden

Mikrobische Synergien können Wundheilungsstörungen auslösen (Trengove NJ, Stacey, McGechie DF, Mata S. Qualititativebacteriology and leg ulcer healing. JWC, 1996, 5:277-280)

Manche Mikroorganismen können sich in ihrer Pathogenität unterstützen (Brook I. Pathogenicity of capsulate andnon-capsulate members of Bacteroides fragilis and B. melaninogenicusgroups in mixed infection with Escheria coli and Streptococcus pyogenes Med Micro 1988;27; 191-198)

���� Bakteriendichte 10 7 – 1011 / ml

Biofilme in Wunden

Chronische Ulcera cruris besitzen eine komplexe aerob-anaerobe Mischflora.

In klinisch infizierten Wunden lassen sich signifikant häufiger Anaerobier nachweisen

Eine stärkere Berücksichtigung der synergistisch-antagonistischen Wirkung dieses mikrobiellen Ökosystems ist zu fordern (Bowler P, Davies B: The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. Intern Journ. Derm 38 (1999) 573-78)

���� Bakteriendichte 10 7 – 1011 / ml

22

Biofilme in Wunden

Chronische Ulcera cruris besitzen eine komplexe aerob-anaerobe Mischflora.

In klinisch infizierten Wunden lassen sich signifikant häufiger Anaerobier nachweisen

Eine stärkere Berücksichtigung der synergistisch-antagonistischen Wirkung dieses mikrobiellen Ökosystems ist zu fordern (Bowler P, Davies B: The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. Intern Journ. Derm 38 (1999) 573-78)

���� Bakteriendichte 10 7 – 1011 / ml

Symptome u.

Zeichen

Kontamination Kolonisation Krit. Kolonisation Lokale Infektion Gen. Infektion

Tendenz gebessert gebessert stagniert verschlechtert verschlechtert

Körpertemperatur o. B. o. B. o. B. o. B. erhöht

Laborparameter

Entzündung

o. B. o. B. o. B. + / - ++

Entzündungs-

zeichen

keine. keine. keine am Wundrand Erysipel, Phlegmone-

Lymphangitis/-adenitis

Exsudationsgrad � - �� � - �� ��� ��� ���

Wundgeruch o. B. o. B. + + +

Verfärbungen o. B. o. B. + + +

Eiter o. B. o. B. + / - ++ / - ++ / -

Biofilm o. B. + / - ++ / - ++ / - ++ / -

Granulation o. B. o. B. blassgrau, rotbraun,

blass, ödematös, leicht

verletzlich

Blutungsneigung

Neubldg. oft nicht vorh.

blass, ödematös, leicht

verletzlich

Blutungsneigung

Neubildung nicht vorh.

blass, ödematös, leicht

verletzlich

Blutungsneigung

Neubildung nicht vorh.

Epithelisation o. B. o. B. Neubldg. oft nicht vorh. Neubildung nicht vorh. Neubildung nicht vorh.

Legende: + positiv - negativ � schwache Exsudation �� mittlere Exsudation ��� starke Exsudation

� Risikoidentifikation

� Wundreinigung

� Antimikrobielle Behandlungsoptionen

Maßnahmen

� Risikoidentifikation

� Wundreinigung

� Antimikrobielle Behandlungsoptionen

Maßnahmen

Der W.A.R.-Score: Erkennen von Risikowunden

[Kontamination]Kolonis. (C)Krit. Kolonis. (CC) Lokale Infekt. (LI) Syst. Infekt. (SI)

� Besteht für die Wunde konkret ein erhöhtes

Infektionsrisiko?

� Sollte antimikrobiell behandelt werden?

� Entwicklung eines Hilfsmittels zur Klassifizierung von Risikowunden:

- Als Beitrag zur klinischen Diagnose von Risikowunden sowie zur Entscheidung bezüglich einer geeigneten Therapie für diese spezielle Patientenpopulation

� Der W.A.R.-Score ermöglicht einen wirksamen und angemessenen Einsatz von antimikrobiellen Substanzen bzw. Wund-Antiseptika (z.B. PH MB)

W.A.R.-Score:

Zielsetzung: „Die Lücke

schließen“

Der W.A.R.-Score

Der W.A.R.-Score

Der W.A.R.-Score 34

Der W.A.R.-Score

� Risikoidentifikation

� Wundreinigung

� Antimikrobielle Behandlungsoptionen

Maßnahmen

Wundreinigung: Situationsgerechte

Einsatzauswahl

Mullprodukte Autolytisches D. Maden

Chirurgie Hydrochirurgie Stoßwellentherapie Ultraschall

Enzyme

Microfaser

� Risikoidentifikation

� Wundreinigung

� Antimikrobielle Behandlungsoptionen

Maßnahmen

Vorstellbare Alternativen� Antiseptische/Antimikrobielle

Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin,…)

� Silberhaltige Verbandmaterialien � Wirkstofffreie Verbände

PolihexanidWirksamkeit�Selektiver Wirkmechanismus1

�Breite antimikrobielle Wirkung2,3,4,5,6,7,8

�Reduktion des Biofilms9,10,11und von Fibrin12

�sehr geringer Blut- und Eiweißfehler (Wirkungsein-schränkung auf Schleimhäuten durch Anwesenheit vonMucin)8

�Remanenz, postantiseptischer Effekt (verlängerte Wirkdauer)8,13

�erwiesene Förderung der Wundheilung (konzentrationsabhängig)14-17,18,19

�zusätzliche antientzündliche Eigenschaften20

�bisher keine bekannte Resistenzentwicklung8

(C) 2012 DWA Dr.med.

Thomas Eberlein

H.-M. Seipp , A. Körber:Reduktion von Fibrinresten in vitro durch verschiedene Verbandmaterialien. In: Biofilm, fibrin, resistances – antibacterial measures with focus on polihexanide.

(C) 2012 DWA Dr.med.

Thomas Eberlein

H.-M. Seipp: Reduktion der Biofilmbelastung durch verschiedene Substanzen im BioFILMYL Modell (Fribourg 2007)m.frdl. Genehmigung: H.-M. Seipp

Ausgang AgNO3 Ag-Wund- Ag-Algi- Alginat (susp.)

Lsg. aufl. nat

(C) 2012 DWA Dr.med.

Thomas Eberlein

Vorstellbare Alternativen� Antiseptische/Antimikrobielle

Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin,…)

� Silberhaltige Verbandmaterialien � Wirkstofffreie Verbände

Silberhaltige Wundauflagen

Gruppe Name ®

Kombi Urgocell Silver

Schaumstoff

Acticoat Moisture ControlAllevyn Ag

Biatain Ag

Mepilex Ag

PolyMem Silver

Verschiedene Acticoat/Acticoat 7

Askina Calgitrol Ag

Textus balance

Textus bioactive

Wundgaze Atrauman Ag

Urgotül Silver

Gruppe Name ®

Alginat Acticoat Absorbent

Algisite Ag

Seasorb Ag

Silvercel

Suprasorb A+Ag

Urgosorb Silver

Hydrofiber Aquacel Ag

Hydrocolloid Contreet H

Kohle Actisorb Silver 220

Nobacarbon Ag

Vliwaktiv Ag

(C) 2012 DWA Dr.med.

Thomas Eberlein

Silber ist nicht gleich Silber

Elementares Silber

nanokristallin Acticoat (120)

Polymem Silver (14)

silberbedampfte Fäden/Gewebe

Atrauman Ag (50)

Silvercel (111)

Verkohlung Actisorb Silver (3,6)

Nobacarbon Ag (3,3)

Vliwaktiv Ag (3,6)

Silbersalze

AgCl Aquacel Ag (12)

AgSO4 Mepilex Ag (120)

Urgotül Silver (35)

Urgocell Silver (35)

Ionenaustauscher

Zeolith Textus (20)

Alphasan Biatain Ag (100)

Seasorb Ag (8)

Urgosorb Silver (6)

Ag-Alginat AlgiSite Ag (22)

Calgitrol (140)

Suprasorb A+Ag(30)

Sulfadiazin-Silber

Allevyn Ag (199)

Urgotül SAg

Silbergehalt n. Herstellerangaben:

(mg Ag/100cm2) M. frdl. Genehmigung A. Vasel-Biergans(C) 2012 DWA Dr.med.

Thomas Eberlein

We‘re really confused, but now on a higher level...

© Dr.med. Thomas Eberlein 2012

Silberhaltige Wundauflagen

Vorteile� Ag+-Ionen mit klinisch sicherer und breiter

antimikrobieller Wirksamkeit� für jeden Wundtyp geeignete Wundauflagen verfügbar

(phasengerecht, situationsgerecht)

Offene Fragen� Produkte in keiner Weise vergleichbar� Aussagen zur Freisetzung von Ag+-Ionen unter

standardisierten Bedingungen?� Zytotoxizitätsprofile der Produkte?� Mikrobiozide Effizienz der Produkte

(Keim/Testverfahren)?� Resistenzbildung bei ubiquitärem Einsatz?

(C) 2012 DWA Dr.med.

Thomas Eberlein

Vorstellbare Alternativen� Antiseptische/Antimikrobielle

Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin,…)

� Silberhaltige Verbandmaterialien � Wirkstofffreie Verbände

DACC-imprägnierte Wundverbände

(Diakylcarbamolchlorid)

� als wirkstofffreie antimikrobielle Behandlung kontaminierter und infizierter Wunden

� durch das physikalische Prinzip der hydrophoben Wechselwirkung werden Mikroorganismen irreversibel gebunden

� Reduktion der Keimzahl mit jedem Verbandwechsel

Vorstellbare Alternativen

� Antiseptische/Antimikrobielle Lösungen, Gele und Verbände (PHMB, Octenidin,…)

� Silberhaltige Verbandmaterialien � Wirkstofffreie Verbände

� Systematischer Ansatz notwendig!

Therapiestufen

zur antimikrobielle Wundbehandlung

Kontaminierte, nicht infektionsgefährdete Reinigung

Wunde

(z.B. Gelegenheits-, Bagatellwunde) ggf. Debridement

Kolonisierte, nicht infektionsgefährdete

Wunde

(z.B. unproblematische, chronische Wunde)

Kolonisierte, infektionsgefährdete Antiseptische / Antimikrobielle Therapie

Wunde

(vgl. Tabelle 1) Reinigung

Kritisch kolonisierte Wunde ggf. Debridement

Lokal infizierte Wunde Antiseptische Therapie

Reinigung

chirurgisches Debridement

Systemische Infektion bei infizierter Systemische antimikrobielle Therapie

Wunde Antiseptische Therapie

Reinigung

chirurgisches Debridement

Therapie-

Stufe

0

I

II

III