Informationen zu Nebenwirkungen und Interaktionen von ... - Ärztekammer Berlin · 2017. 1. 3. ·...

Informationen zu Nebenwirkungen und Interaktionen von Arzneimitteln im Internet: Übersicht und Recherchen anhand von Fallbeispielen

Dr. med. Ursula Köberle

Dr. med. Thomas Stammschulte

5. Fortbildungskongress der Ärztekammer Berlin

26. November 2016

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Fallbeispiel: Akzidentelle Überdosierung mit Colchicin

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Fallbeispiel Colchicin

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Fallbeispiel Colchicin

Herbstzeitlose

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Fallbeispiel Colchicin

Herbstzeitlose - therapeutisch

Colchicin: Spindelgift und Metaphaseninhibitor:

Hemmt Zellteilung durch Störung des Spindelapparats;

Hemmt Migration z.B. von Leukozyten

Leukos können nicht in Gichtherd einwandern und Entzündungsreaktion auslösen

Hemmt Phagocytose der Uratkristalle

Indikation: Akuter Gichtanfall

Wichtigste bekannte UAW: GI-Trakt (Diarrhoe, Erbrechen…)Zentralnervös / neuromuskulär

Besonderheiten: Geringe therapeutische Breite!

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Fallbeispiel Colchicin

Geringe therapeutische Breite

Dosierung: Max. 8 mg/24 StundenMax. 12 mg pro Gichtanfall (= 24 ml)Vergiftung ab 20 mg (Erwachsene)

Intoxikation: Beginn nach ca. 2-5 Stundenhämorrhagische Enteritis, Elektrolytstörungen, metabolische Azidose, Atemlähmung, Herzversagen u. a. Tod nach 2 – 3 Tagen

Therapie: kein spezifisches Antidotsymptomatische Therapie

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Fallbeispiel Colchicin

Fachinformation

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Aufbau der Fachinformation

1. Bezeichnung des Arzneimittels2. Qualitative und quantitative Zusammensetzung3. Darreichungsform4. Klinische Angaben5. Pharmakologische Eigenschaften6. Pharmazeutische Angaben7. Inhaber der Zulassung8. Zulassungsnummern9. Datum und Erteilung der Zulassung/Verlängerung der

Zulassung10. Stand der Information11. Verkaufsabgrenzung12. Repräsentant in Deutschland

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Aufbau der Fachinformation

4. Klinische Angaben

4.1 Anwendungsgebiete4.2 Dosierung und Art der Anwendung4.3 Gegenanzeigen4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für

die Anwendung4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige

Wechselwirkungen4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit

zum Bedienen von Maschinen4.8 Nebenwirkungen4.9 Überdosierung

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Fallbeispiel Colchicin

Fachinformation

Fachinformation Colchysat® Bürger

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Fachinformation

Quellen im Internet

www.fachinfo.de

www.pharmnet-bund.de

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Fallbeispiel Colchicin

Recherche in Google

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Fallbeispiel Colchicin

Literaturrecherche in PubMed

PubMed:

• Biomedizinische bibliographische Datenbank

• Entwickelt von National Center for Biotechnology

Information (NCBI)

• Zur Verfügung gestellt von U.S. National Library of

Medicine (NLM)

• Kostenlos, englischsprachig

• > 26 Millionen Zitate

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Fallbeispiel Colchicin

Literaturrecherche in PubMed

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

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Fallbeispiel Colchicin

Literaturrecherche in PubMed

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

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Fallbeispiel Colchicin

Datenlage

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Fallbeispiel Colchicin

Regulatorische Konsequenz in Frankreich

www.ansm.sante.fr

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Fluorchinolone

Ciprofloxacin

Levofloxacin

Moxifloxacin

Norfloxacon

Ofloxacin

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Fallbeispiel: Levofloxacin – Suizidalität

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Ausschnitt Fachinformation Tavanic®

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Nebenwirkungsdatenbank des BfArM

http://www.bfarm.de

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Nebenwirkungsdatenbank des BfArM (www.bfarm.de)

Levofloxacin: 1.965 Verdachtsberichte

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Datenbank des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI)

www.pei.de

PEI-Datenbank

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EudraVigilance Datenbank www.adrreports.eu

(Levofloxacin: 26.056 Verdachtsberichte)

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WHO-Datenbank VigiLyze™ (nicht öffentlich)

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WHO-Datenbank: öffentlicher Teil

http://www.vigiaccess.org/

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Quinolone antibiotics and suicidal behavior: analysis of the

WHO adverse drug reactions database and discussion of

potential mechanisms

Samyde et al., Psychopharmacology 2016

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Quinolone antibiotics and suicidal behavior: analysis of the

WHO adverse drug reactions database and discussion of

potential mechanisms

Samyde et al., Psychopharmacology 2016

Ursachen?

GABA antagonistic effects

activation of the Nmethyl-d-aspartate (NMDA) receptor

decrease serotonin levels in the brain

oxidative stress inducing capacity of quinolones

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Fallbeispiel: Levofloxacin – Achillessehnenruptur

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Aktualisierte Warnhinweise der FDA für Fluorchinolone (oral,

injizierbar) aufgrund schwerer Nebenwirkungen (Juli 2016)

Hintergrund: schwerwiegende Nebenwirkungen mit potenziell bleibenden Schäden

Nutzen-Risiko-Verhältnis ungünstig bei• akuter bakterieller Sinusitis• akuter bakterieller Exazerbation einer chronischen Bronchitis• unkomplizierter Harnwegsinfektion

Fluorchinolone nur, wenn keine andere Behandlungsoption

Nutzen-Risiko-Verhältnis weiter günstig:• einige schwere Infektionen durch Fluorchinolon-sensible

Bakterien (Pneumonien / intraabdominelle Infektionen)

In deutschen Leitlinien sind Chinolone bei diesen Indikationen nicht Mittel der Wahl!

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Fluorchinolone: Nebenwirkungen I

Muskuloskelettal / Peripheres Nervensystem:• Sehnenentzündung (Tendinitis) / Sehnenriss• Muskelschmerz / Muskelschwäche• Gelenkschmerz / Gelenkschwellung• Periphere Neuropathie

Zentrales Nervensystem:• Psychose • Angstzustände• Schlafstörungen• Depression / Suizidalität • Halluzinationen • Verwirrtheit

Sonstige:• Verschlechterung M. gravis• QT-Verlängerung• Überempfindlichkeit/Anaphylaxie • Phototoxizität• Blutzuckerveränderungen • Cl. difficile-assoz. Diarrhoen

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Alternativen zu Fluorchinolonen in ausgewählten

Indikationen

JAMA October 4, 2016 Volume 316, Number 13

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Therapieempfehlung und Wirkstoff Aktuell

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Interaktionen

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Fallbeispiel:

Tacrolimus + Johanniskraut: Verhinderte Interaktion

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Fallbeispiel zu Interaktion

Fachinformation Sedariston®Fachinformation Prograf®

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Wechselwirkungen im Internet prüfen

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Interaktionsdatenbank mediQ: www.mediq.ch

(kostenpflichtig)

www.mediq.ch

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Interaktionsdatenbank mediQ: www.mediq.ch

(kostenpflichtig)

www.mediq.ch

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Interaktionsdatenbank mediQ: www.mediq.ch

(kostenpflichtig)

www.mediq.ch

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Interaktionsdatenbank drugs.com: www.drugs.com

(kostenfrei)

www.drugs.com

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Interaktionsdatenbank drugs.com: www.drugs.com

(kostenfrei)

www.drugs.com

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Publikation im Deutschen Ärzteblatt

DÄB 2016;113(43):A1948-1950

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Homepage der AkdÄ

www.akdae.de

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Homepage der AkdÄ

www.akdae.de

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Homepage der AkdÄ

www.akdae.de

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Publikationen der AkdÄ zur Arzneimittelsicherheit

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Direkte orale Antikoagulanzien

DOAKs

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Fallbeispiel: Apixaban – Leberwerterhöhung

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Auszug BfArM Online

Datenbank zu Apixaban:

2246 Verdachtsfälle, 90

SMQ Hepatic disorders

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SchulungsmaterialDie Blaue Hand

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Informationen für Ärzte zu Sicherheitsaspekten von

Arzneimitteln

• Fach- und Gebrauchsinformationen

• Schulungsmaterial

• Rote-Hand-Briefe / Informationsbriefe

• weitere: Newsletter (z. B. Drug Safety Mail)AkdÄ-Mitteilungen im Deutschen ÄrzteblattArtikel in Fachzeitschriften / Drug BulletinsWebsites: Bundesoberbehörden, EMAUAW-Datenbankenelektronische Verordnungssysteme

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Schulungsmaterialien („educational material“)

(Auszüge BfArM-Homepage)

= ergänzende Informationen, die für die sichere Anwendung bestimmter Arzneimittel von Bedeutung sind und zusätzlich zur Fach- und Gebrauchsinformation zur Verfügung gestellt werden müssen.

− möglicher Bestandteil des Risikomanagementplans (RMP) („additional risk minimisation measure“)

− Schulungsmaterial kann aus Sicht der Behörden erforderlich sein, damit Nutzen-Risiko-Verhältnis für Arzneimittel als „positiv“ beurteilt werden kann.

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Schulungsmaterial und weitere Broschüre des

Herstellers mit ähnlichen Inhalten

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Beispiel Gilenya® (Fingolimod): übersichtliche

Darstellung vorgeschriebener Untersuchungen

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Schulungsmaterial: Wo zu finden?

• Versendung / Verteilung über Hersteller

• Download Website der Hersteller

• Website Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte

(BfArM), Paul-Ehrlich-Institut (PEI) ?

• Fachinfo.de ?

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www.bfarm.de

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Auf einen Blick in den USA:

Highlights of prescribing information

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weitere Informationsquellen im Netz

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Arzneimittelsicherheit in Schwangerschaft und Stillzeit

www.embryotox.de

• Unabhängige, evidenzbasierte Information zur

Anwendung von Arzneimitteln und zur Behandlung von

Krankheiten in Schwangerschaft und Stillzeit

• Aktuell 420 Arzneimittel

• Öffentlich gefördert

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Arzneimittelsicherheit in Schwangerschaft und Stillzeit

www.embryotox.de

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Arzneimittelsicherheit in Schwangerschaft und Stillzeit

Informationen zu Arzneimitteln

www.embryotox.de

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Arzneimittelsicherheit in Schwangerschaft und Stillzeit

Beispiel: kein embryo-/fetotoxisches Potential

www.embryotox.de

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Arzneimittelsicherheit in Schwangerschaft und Stillzeit

Beispiel: Teratogenität / gravierende Fetotoxizität

www.embryotox.de

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Kombinierte orale Kontrazeptiva

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Fallbeispiel

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Rote-Hand-Brief zu kombinierten oralen Kontrazeptiva 2014

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Rote-Hand-Briefe

• EU: Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) Deutschland: Informationsbrief / Rote-Hand-Brief (RHB)

• RHB: neu erkannte erhebliche Gefahren durch Arzneimittel, unmittelbare Änderung der Therapieentscheidungen oder -empfehlungen von Ärzten/Apothekern erforderlich

• Versendung durch pharmazeutische Unternehmer

• Versendung an Fachgruppen nach Indikation

• in der Regel behördlich angeordnet (EMA, BfArM, PEI)

• verfügbar auf AkdÄ-Website (www.akdae.de)

• Newsletter der AkdÄ: Drug Safety Mail

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Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC):

Risikobewertungsverfahren – Referrals

PRAC

CMDh

Bericht PRAC-Rapporteur

CHMP

Umsetzung in Mitgliedstaaten

EuropäischeKommission

kein Konsens

Durchführungsbeschluss

CHMP: Committee for Medicinal Products for Human UseCMDh: Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human

Empfehlung

Abweichende Stellungnahmen

Konsens

nur nationale Zulassungen

mindestens eine zentrale Zulassung

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http://www.ema.europa.eu/

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http://www.ema.europa.eu/

Find medicine Human medicines Referrals

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Dokumente zu Referrals: Divergent statements

Divergent statement in referral

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http://www.ema.europa.eu/

Find medicine Human medicines z. B. Entresto®

EPAR summary for the public (auch auf Deutsch)

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http://www.ema.europa.eu/

Find medicine Human medicines z. B. Entresto®

Summary of the risk management plan (RMP)

Identified risks / potential risks

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Fachinformation Entresto®

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http://www.ema.europa.eu/

PRAC recommendations on safety signals

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Fallbeispiel: Rivaroxaban – pulmonale Hämorrhagie

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weitere Informationsquellen im Netz

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Unabhängige Information für Patienten

www.gesundheitsinformation.de

• Bereit gestellt vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

• Aufklärung der Öffentlichkeit in Gesundheitsfragen

• Unabhängige, evidenzbasierte Informationen

• Regelmäßige Aktualisierung

• Einbeziehung von externen Gutachtern sowie Patientenvertretern

• Themenauswahl:

• Häufige Krankheiten, Diagnosen, Fragen

• Gutachten und Berichte aus anderen Ressorts

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Unabhängige Information für Patienten

www.gesundheitsinformation.de

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Unabhängige Information für Patienten

Ergebnisse der frühen Nutzenbewertung

www.gesundheitsinformation.de

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Unabhängige Information für Patienten

Informationen zu Krankheiten

www.gesundheitsinformation.de

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https://livertox.nih.gov/

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https://www.gov.uk/drug-safety-update

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http://www.bridgetodata.org/

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

www.akdae.de