Informations-Veranstaltung zum neuen Adminstrativvertrag 23.09.2011 BZ Eichhof Luzern

Informations-Veranstaltung zum neuen Adminstrativvertrag

23.09.2011 BZ Eichhof Luzern

Programm

Begrüssung Gabrielle Isenschmid WeberPräsidentin SKL

Administrativvertrag:Was ändert sich?

Heidi Burkhard, Geschäftsleiterin SKL

Diskussions- und Fragerunde Dr. Beatrice Mazenauer Zentralsekretärin SVSRahel Gmür, Verhandlungs-delegierte der Kantone AG/BE/BS/BL/SO

Syseca Informatik Stefan Waldis, GeschäftsleiterFlavia Duss, ServicesMartin Odermatt, Hotline/Schulung etc. Roland Murpf, Produkteentwicklung

Änderungen zu bisherigem Vertrag

Artikel Bisheriger Vertrag Administrativvertrag

Allgemeines Regelung der kantonalen Tarife und administrativen Abläufe

Regelt nur die administrativen Abläufe und beinhaltet keine Tarife. Tarife werden vom Bundesrat festgelegt.

1 Vertrags-parteien

Zentralschweiz (LU, NW, OW, ZG, UR)/ santésuisse

Spitex Schweiz – Association Spitex Privée Suisse (ASPS) / santésuisse

2 Beitritt •Beitritt zu SKL von sog. Nicht- Mitgliedern (priv. Organisationen) möglich.

•Ausschluss in gegenseitigem Einverständnis (santésuisse-SKL)

•Private Organisationen treten entweder via ASPS bei oder als Nicht- Mitglied via SVS.

•Ausschluss im gegenseitigen Einverständnis, santésuisse hat aber das Recht für eine Nicht-Zulassung.

•Beitritt gratis für Aktivmitglieder KV und Mitglieder ASPS.

3 Geltungs-bereich

Art. 11 Tagesheime Sep. ZSR-Nr. für die Bereiche:•Pflegeleistungen beim Pat. Zuhause•Tages- und Nachtstrukturen•Inhouse-Spitex (Residenzen)

Änderungen zu bisherigem Vertrag

Artikel Bisheriger Vertrag Administrativvertrag

5 Bedarfs-abklärung

Bedarfsabklärung und ärztl. Anordnung auf einem Formular ohne detaillierte Beschreibung der Leistungsdetails.

•Standardisiertes Bedarfserfassungs- instrument wählbar, RAI-HC anerkannt

•Abklärung durch befähigte dipl. Pflegefachperson

•Zusätzlich zur Bedarfsmeldung muss eine Liste der Leistungen gem. KLV 7 Abs. 2 oder das Leistungsblatt von RAI-HC beigelegt werden.

•Die Bedarfsabklärung ist innert 14 Tagen nach Beginn des Einsatzes abzuschliessen.

•Koordination der Einsätze bei mehreren Leistungserbringern

Änderungen zu bisherigem Vertrag

Artikel Bisheriger Vertrag Administrativvertrag

6 Bedarfs-melde-formular

Altes Formular mit kantonalen Anpassungen ist gültig bis 31.12.2012

•Daten Behandlungsbeginn und Verordnung müssen identisch sein.

•Meldung Versicherer innert 14 Tagen

•Zusätzliche Angaben: - Versichertennummer (KK-Nummer) - Sozialversicherungsnr. (neue AHV-Nr.) - Ärztliche Verordnung von … bis … - ZSR-Nr. des Arztes - Bedarf MiGeL inkl. 2-stellige Produktegruppe - Schätzung in Minuten je Leistungsart

•Liste der Leistungen oder Leistungsplanungsblatt RAI-HC

Änderungen zu bisherigem Vertrag

Artikel Bisheriger Vertrag Administrativvertrag

7 Änderung Pflegebedarf

•Bei voraussichtlichem Zeitbedarf von mehr als 60 Std. pro Quartal muss der Versicherer sofort informiert werden.

•Neue Bedarfsabklärung bei dauerhafter Änderung des Pflegebedarfs.

•Meldung an Versicherer bei Änderung des Bedarfs während mind. 8 Tagen.

8 Vergütung inkl. MiGeL

•MiGeL: •MiGeL: minus 15 %, detaillierte Angabe von MiGeL-Positionsnummer und Kalendarium.

•MiGeL mit Limitation: zwingend ärztl. Verordnung mit erster Rechnung.

•Keine Verrechnung von Medikamenten

Änderungen zu bisherigem Vertrag

Artikel Bisheriger Vertrag Administrativvertrag

9 Rechnungs-stellung

•Alte Formulare sind gültig bis 31.12.2012, ergänzt mit den neuen Leistungen

•Einheitliches Formular ab 1.1.2013

•Tiers garant •Tiers payant ab 1.1.2012• ohne elektr. Abrechnung: 35 Tage• mit elektr. Abrechnung: 25 Tage

•Beanstandung durch Versicherer: Zahlungsfrist wird nur für den beanstandeten Teil unterbrochen.

•Sistierung der Kostenübernahme bei ausst. Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen und Betreibungskosten.

Änderungen zu bisherigem Vertrag

Zusätzliche Angaben:•Versicherten-Nr. (KK-Nummer) und Sozialvers.Nr. des Klienten

•Krankheit, Unfall oder Mutterschaft

•Name des Versicherers

•Erbrachte Minuten (dezimal) je Leistungsart gem. KLV, Kalendarium, Total KLV-Leistungen pro Leistungsart in Minuten (dezimal) und Franken

•Gültigkeitsdauer der ärztl. Verordnung

•Komplette MiGeL-Positions-Nr. und Menge

•Nichtpflichtleistungen separate Rechnungsstellung

•Arzt u. Konkordatsnummer

•Name, Ort u. Konkordats- nummer der Organisation

•Daten des Klienten

•Pro Einsatz: Datum, Leistungsart gem. KLV, Zeitdauer

•Kassenpfl. med. Verbrauchsmat.

•Rechnungsdatum

•Rechnungsbetrag für KLV- Leistungen, unterteilt nach Leistungsgruppen

Klare Trennung von OKP-Leistungen und Nicht-Pflege-leistungen (zwei Totalsummen)

10 Angaben Rechnung

Artikel Bisheriger Vertrag Administrativvertrag

Änderungen zu bisherigem Vertrag

•Prüfung der Spitex-Unterlagen beim Versicherer (Leistungsplanungsblatt)

•Prüfung von Klientendossiers beim Leistungserbringer

•Einzelfallprüfung beim Versicherten

Kontrolle bei mehr als 60 Std. pro Quartal, Stichproben auch bei weniger als 60 Std. pro Quartal.

18 Auskunfts-pflicht der Leistungs-erbringer

Artikel Bisheriger Vertrag Administrativvertrag

11 EDI Setzt einheitliche Schnittstelle mit allen Versicherern voraus.

12 Aufklä-rungspflicht

Aufklärungspflicht gegenüber Patienten bezüglich nicht gedeckter Kosten und bei Leistungsaufschub

15 Qualitäts-sicherung

Reglement über Massnahmen zur Qualitätssicherung im Anhang definiert.

Qualitätsprogramm wird bis 2014 entwickelt.

17 Reporting BFS-Statistik plus allfällige kantonale Zusatzfragen.

Anzahl verrechnete Stunden pro KLV-Leistungsart

Änderungen zu bisherigem Vertrag

Artikel Bisheriger Vertrag Administrativvertrag

19 PVK Kantonale Kontroll- und Schlichtungsstelle

Nationale paritätische Vertrauens-kommission, regionale PVK möglich nach Absprache. Dabei ist die Abgrenzung der Zuständigkeit zu klären.

20 Inkraft-treten, Ver-tragsdauer

Gekündigt mit allen Anhängen per 31.12.2010

In Kraft auf 1.1.2011 auf unbestimmte Zeit.

21 Kündigung Per Ende Jahr mit einer Kündigungsfrist von 6 Monaten.

22 Über-gangsbe-stimmungen

Alle Formulare sind noch gültig bis Ende 2012.

EDV-Anpassungen

• Anpassung bestehende Formulare– Bestehende Formulare gütig bis Ende 2012,

angepasst an die kantonalen Bestimmungen zur neuen Pflegefinanzierung

– Anpassung Rechnungsformular an tiers payant:• Leistungen KLV an Versicherer (mit Kopie an KlientIn)• Alle übrigen Leistungen direkt an KlientIn

EDV Anpassungen

• Elektronische Übermittlung– Grundlage voraussichtlich Standard des Forums

Datenaustausch www.forum.datenaustausch.ch– Formulare stehen noch nicht zur Verfügung– EDV-technische Umstellung sollte nach Möglichkeit in

einem Schritt erfolgen -> daher zurzeit noch keine Anpassungen vornehmen

– Fragen an: Spitex Verband Schweiz, Frau Maja Mylaeus, mylaeus@spitex.ch

Fazit

verbindliche Regelung der administrativen Abläufe zwischen Spitex-Organisationen und Versicherern

Anerkennung von RAI-HC stufenweise Einführung von einheitlichen Formularen Langfristig wird ein Benchmark möglich sein Tiers Payant mehr Administration -> mehr unverrechenbare Stunden

SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft

23. Sept. 2011 SPITEX Verband Kanton Luzern

Information zum Administrativvertrag

zwischen Spitex/ASPS und Santésuisse

14

SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft

Administrativvertrag

Verhandlungsdelegation

Beatrice Mazenauer (SVS)

Peter Mosimann (SVS/GE)

Rahel Gmür (BE)

Markus Schwager (ZH)

Marco Treichler (TI)

Dominik Weber (SG)

Silvia Marti (SVS)

Maja Mylaeus (SVS)

Markus Reck (ASPS)

15

SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft

„Administrativvertrag“ Spitex Verband Schweiz / ASPS

• Ein „Tarifvertrag“ regelt die Preise (Tarife) für die Dienstleistungen:AÜP-VERTRAG = TARIFVERTRAG

• Ein Administrativvertrag regelt die administrativen Abläufe:Bei Spitex / Pflegeheime: Beiträge in der Verordnung festgelegt:

Spitex- Vertrag ist Administrativvertrag. nicht genehmigungspflichtig durch Bundesrat/Kantonsregierung.

• Für alle Leistungserbringer gemäss KVV 51: Formulare 2011Tages-/Nachtstrukturen und Inhouse-Pflege: Übergangsformular NEU. Spitex-Pflege: alte Formulare bis 31.12.2011 gültig.

16

SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft

Finanzmanual17

SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft

Geltungsbereich (Art. 3)

Spitex-Organisation:

Kommerzielle und NPO-Spitex

• ZSR-Nr. für Langzeit, AÜP

• Definition: Art. 3 Abs. 4Pflegeleistungen punktuell und mehrheitlich beim Patienten zu Hause.

• Abgeltung: Art. 7a Abs.1 KLV(nach zeitl. Aufwand)

Tages- / Nachtstrukturen

Inhouse – Pflege (Altersheim)

• Je ZSR-NR für Inhouse und Tages-/Nachtstruktur

• Definition: Art. 3 Abs. 5Pflegeleistungen ausschliesslich in Struktur/Altersheim

• Tages- oder Nachtstruktur: Innert 24h keine Kumulation

• Inhouse-Pflege: Pflege 24h verfügbarBestandteil der Wohnstruktur

• Abgeltung: Art. 7a Abs.4 KLV(Pauschaliert nach Zeitaufwand)

18

SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft

Art. 1 Vertragsparteien

Art. 2 Beitritt, Beitrittsgebühren; Ausschluss

Art. 3 Geltungsbereich, Leistungsangebote

Art. 4 Leistungsvoraussetzungen

Art. 5 Bedarfsabklärung beim Patienten

Art. 6 Ärztliche Anordnung / Bedarfsmeldung

Art. 7 Änderung des Pflegebedarfs

Art. 8 Vergütung inkl. Mittel und Gegenstände

Art. 9 Rechnungsstellung und Zahlungsmodalitäten

Art. 10 Angaben auf der Rechnung

Art. 11 Elektronischer Datenaustausch (EDI)

Inhalte des Administrativvertrags

19

SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft

Art. 12 Aufklärungspflicht

Art. 13 Tarifschutz

Art. 14 Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit der Leistungen

Art. 15 Qualitätssicherung

Art. 16 Mindestqualifikationen für Personal

Art. 17 Leistungsstatistik (Reporting)

Art. 18 Auskunftspflicht der Leistungserbringer

Art. 19 Paritätische Vertrausenkommission (PVK)

Art. 20 Inkrafttreten / Vertragsdauer

Art. 21 Kündigung / Rücktritt

Art. 22 Übergangsbestimmungen

Art. 23 Anhänge

Inhalte des Administrativvertrags

20

Administrativvertrag (Tiers payant)

Umsetzung im HCPlus und asebis®

Vorgehen

• Offerte versenden (Sommer 2011)

• Fragen beantworten

• Bestellung (laufend bis Ende Oktober 2011)

• Checklisten für Vorbereitungen an Organisation (mit Bestellbestätigung)

• Daten erfassen (gemäss Checkliste)

• Eventuell Fragen beantworten (auf Anfrage)

• Release mit neuer Funktionalität installieren (Nov. 2011 bis Dez. 2011)

• Parametrierung mit Kunden vervollständigen (ab Installation)

• Daten ergänzen (ab Installation)

• Testlauf durchführen (ab 10. Januar 2012)

• Fragen beantworten (nach Testlauf)

Aktivierung nötig mit HotlineHCPlus

Freischalten über Programm von syseca Aktivierung im Setup

asebis® Freischalten über neue Lizenz Aktivierung in der Administration

Neuerungen in der Software

• Neue Eingabefelder bei der Organisation, Krankenkasse und Arzt

• Historisierung Arzt und Krankenkasse• Erstellen eines Rechnungsvorschlags (Kontrolllauf)

NNSS.-Nr. Klient fehlt Geburtsdatum Klient fehlt Geschlecht Klient fehlt MIGEL-Nr. bei Artikel XY fehlt …

• Freigabe der kontrollierten Rechnungen Bereinigen oder Akzeptieren bei Warnungen Bereinigen bei Fehlern

Ablauf Rechnungsstellung/Storno

Bei Fragen oder Anliegen

Mail Hotline: hotline@sysinf.ch

Telefon Hotline: 041 226 41 04