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Infusionskurs XVI

Volumenüberladung fördert MODS Einleitung: Natrium und Wasser

(„Warum ist es meist zuviel“)

Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernährung

13. Oktober 2016, 14:00-14:15

Ass.Prof.PD Dr. Manfred Hecking, MUW, Nephrologie

Multiple Organ Dysfunction Syndrome

• Progressive

dysfunction

in 2 or more

system

• Induced by

variety of

acute insults

INCLUDING

sepsis

• Leading

cause of

mortality

after trauma

El Menyar A, et al., International Journal of Clinical Medicine, 2012, 3, 722-730

Komplikationen von Überwässerung und Hypernatriämie

Besen BA, et al., World J Crit Care Med 2015 May 4; 4(2): 116-129

Natrium und Wasser:

Eine ‚individuelle‘ Betrachtung

(auch nephrologisch)

Na Na Na

Natrium ist enger reguliert als Kalium

140 mmol/L Na

4.25 mmol/L K

Na Grenzwerte:

135-145 mmol/L

10 mmol/L normaler

Schwankungsbereich

K Grenzwerte:

3.5-5.1 mmol/L

1.6 mmol/L normaler

Schwankungsbereich

10 mmol von 140 mmol

1.6 mmol von 4.25 mmol

Setpoint wird “verteidigt”

- Durch renale Na Exkretion (bei Nierengesunden)

- Durch Aufnahme freien Wassers (bei Nierenkranken)

Zur „besonderen Rolle“ des Natriums (Natrium Homöostase):

Das „Setpoint“-Konzept

Dietary Na intake ↑ Some excretion, Some retention

Plasma osmolality ↑, Thirst ↑, ADH ↑

Water retention

Effective circulating volume ↑

Weight ↑, Steady state reached after 3–4 days

Textbuch Wissen zum Natriumhaushalt

Titze J, et al., Kidney Int. 2014 Apr;85(4):759-67

Natrium Homöostase:

Extrazelluläre Natrium Speicher in der Haut

Machnik, A et al., Nat Med 2009; 15: 545-52

(Low salt diet) (High salt diet)

Titze J, et al., Kidney Int. 2014 Apr;85(4):759-67

Natrium- (Harn)-Ausscheidung

und (All Cause-) Mortalität: Die PURE-Studie

O‘Donnell, M et al., N Engl J Med 2014; 14;371(7): 612-23

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1304127

Na in der Allgemeinbevölkerung:

Darstellung im „Quick Take Video“ des NEJM

Interdialytische Gewichtszunahme bei Dialysepatienten

…in Abhängigkeit von Dialysat Natrium und Serum Natrium

Hecking, M et al., Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 92-100

Hecking, M et al., Clin J Am

Soc Nephrol 2012; 7: 92-100

DNa und Mortalitätsrisiko: Unterschiedlich je nach

Individualisierungs-Praxis

*Nicht-individualisierte Zentren: gleicher DNa für ≥90% Patienten, Individualisierte: Der Rest

**Japan ausgeschlossen, adjustiert für % Katheter, % Kt/V <1.2, und % SPhos ≥1.8 mmol/L

Clin J Am Soc

Nephrol 2012; 7:

92-100; Nephrol

Dial Transpl, 2012

Serum Natrium und Mortalität in der Allgemeinbevölkerung

U-förmige Beziehung

Niedriges und hohes Serum Na = Mortalität

Gheorgiade et al, Eur Heart J, 2007 Apr;28(8):980-8

„Eure Worte seien immer freundlich, doch mit Salz gewürzt; denn ihr müsst

jedem in der rechten Weise antworten können.“ Paulus, 4. Brief an die Kolosser

„Das Nötigste im Le-

ben Des Menschen

sind: / Wasser,

Feuer, Eisen

Und Salz, / kräftiger

Weizen, Milch und

Honig, / Blut der

Trauben, Öl und

Kleidung“ Altes Testament, Buch

Jesus Sirach, Vers 39 – 26

Natrium und Wasser:

Eine ‚individuelle‘ Betrachtung

Messung des Flüssigkeitsstatus:

Chronische Überwässerung und Dehydrierung

Wabel P, et al. Blood Purif 2009; 27: 75-80

Überwässerung und Mortalität in einer großen

internationalen Hämodialyse-Population

Hecking M, Moissl U, Wabel P et al., ERA-EDTA Poster 2015

Perioperative Fluid Balance

Ernstbrunner, M. et al., PLoS One. 2014 Oct 31;9(10):e111139

Natrium und Wasser

WARUM ist es meist zuviel?

Vielleicht deshalb, weil die alten Infusionslösungen

unphysiologisch waren…

Vielleicht deshalb, weil die alten Infusionslösungen

unphysiologisch waren…

Vielleicht deshalb, weil auch neuen Infusionslösungen

unphysiologisch sind…

No Therapy “Zero”thirsting

Fluid Therapy *

No Therapy “Zero”thirsting

Fluid Therapy *

15 male Volunteers

Study Day 1 6 hours of fasting before admission at clinical

research ward. Physical examination & blood draw.

BCM-measurement from minutes 0 to 300, ECG,

blood pressure & O2 saturation from minutes 0 to 90

and 300, in 10-minute intervals

Study Day2 Fasting and

diagnostic

procedures exactly

as on study day 1,

except blood draw

Study Planning Telephone or mail

contact with eligible

participants, study

enrolment (explanation

& informed consent)

Randomisation

* Fluid Therapy: 0,50ml/kg/min ELO-MEL-isoton® during 60 minutes

2 (1;7)days

2 (1;2) days

Ernstrunner, M et al., in submission

Intravenous Fluid Challenge: A Bioimpedance Spectroscopy-

Based Crossover Study in Healthy Volunteers

100 200 300 400

FO Fluid

FO Zero

Time in Minutes

** *** ***** * * ** ** ** * * p<0,05** *

U U U U U

** **** **

0 100 200 300 40040

TBV FLuid

TBV Zero

* * ***** * *** ***** * p<0,05

Time in Minutes

0 100 200 300 40024

ICV Fluid

ICV Zero

* ****** * * ** * ** * p<0,05

Time in Minutes

100 200 300 400

FO in %ECV Fluid

FO in %ECV Zero

*** * ********* ** ******* *** ****

* p<0,05

Time in Minutes

0 100 200 300 40016

ECV Fluid

ECV Zero

* * **** ** ** *

** ******* ******* * p<0,05

Time in Minutes

0 1 2 3 4 5 60

Urine Fluid

Urine Zero

* p < 0.05** * * *

Time in Hours

0 50 10040

Saturation Fluid

Saturation Zero

Mean Blood

Pressure Fluid

Mean Blood Pressure Zero

Heart Rate Fluid

Heart Rate Zero

* p<0,05

D Discharge

Time in Minutes

0 1 2 3 4 5 665

Body Weight

* p < 0.05** * * *

Time in Hours

100 200 300 400

FO Fluid

FO Zero

Time in Minutes

** *** ***** * * ** ** ** * * p<0,05** *

U U U U U

** **** **

0 100 200 300 40040

TBV FLuid

TBV Zero

* * ***** * *** ***** * p<0,05

Time in Minutes

0 100 200 300 40024

ICV Fluid

ICV Zero

* ****** * * ** * ** * p<0,05

Time in Minutes

100 200 300 400

FO in %ECV Fluid

FO in %ECV Zero

*** * ********* ** ******* *** ****

* p<0,05

Time in Minutes

0 100 200 300 40016

ECV Fluid

ECV Zero

* * **** ** ** *

** ******* ******* * p<0,05

Time in Minutes

0 1 2 3 4 5 60

Urine Fluid

Urine Zero

* p < 0.05** * * *

Time in Hours

0 50 10040

Saturation Fluid

Saturation Zero

Mean Blood

Pressure Fluid

Heart Rate Fluid

Heart Rate Zero

* p<0,05

D Discharge

Time in Minutes

0 1 2 3 4 5 665

Body Weight

* p < 0.05** * * *

Time in Hours

100 200 300 400

FO Fluid

FO Zero

Time in Minutes

** *** ***** * * ** ** ** * * p<0,05** *

U U U U U

** **** **

0 100 200 300 40040

TBV FLuid

TBV Zero

* * ***** * *** ***** * p<0,05

Time in Minutes

0 100 200 300 40024

ICV Fluid

ICV Zero

* ****** * * ** * ** * p<0,05

Time in Minutes

100 200 300 400

FO in %ECV Fluid

FO in %ECV Zero

*** * ********* ** ******* *** ****

* p<0,05

Time in Minutes

0 100 200 300 40016

ECV Fluid

ECV Zero

* * **** ** ** *

** ******* ******* * p<0,05

Time in Minutes

0 1 2 3 4 5 60

Urine Fluid

Urine Zero

* p < 0.05** * * *

Time in Hours

0 50 10040

Saturation Fluid

Saturation Zero

Mean Blood

Pressure Fluid

Heart Rate Fluid

Heart Rate Zero

* p<0,05

D Discharge

Time in Minutes

0 1 2 3 4 5 665

Body Weight

* p < 0.05** * * *

Time in Hours

100 200 300 400

FO Fluid

FO Zero

Time in Minutes

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U U U U U

** **** **

0 100 200 300 40040

TBV FLuid

TBV Zero

* * ***** * *** ***** * p<0,05

Time in Minutes

0 100 200 300 40024

ICV Fluid

ICV Zero

* ****** * * ** * ** * p<0,05

Time in Minutes

100 200 300 400

FO in %ECV Fluid

FO in %ECV Zero

*** * ********* ** ******* *** ****

* p<0,05

Time in Minutes

0 100 200 300 40016

ECV Fluid

ECV Zero

* * **** ** ** *

** ******* ******* * p<0,05

Time in Minutes

0 1 2 3 4 5 60

Urine Fluid

Urine Zero

* p < 0.05** * * *

Time in Hours

0 50 10040

Saturation Fluid

Saturation Zero

Mean Blood

Pressure Fluid

Heart Rate Fluid

Heart Rate Zero

* p<0,05

D Discharge

Time in Minutes

0 1 2 3 4 5 665

Body Weight

* p < 0.05** * * *

Time in Hours

Ernstrunner, M et al., MS in preparation

Intravenous Fluid Challenge Decreases Intracellular Volume

Natrium-Laktat – pur

- Natrium 144 mmol/l

- organ. Anion 32 mmol/l

- Chlorid 112 mmol/l

Was wäre der „logische Ersatz für 0.9% NaCl ?

Dies ist eine Basis-Lösung als Ersatz für 0.9% NaCl, die durch

Zusätze modifiziert werden kann.

„bilanzierte“ Lösungen soweit indiziert sind zahlreiche verfügbar

Doch es gibt Hoffnung…

Vielen Dank !

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