Innere Hernien

Hernien

Dr. med. Gergely Huszty Ph.D. FEBS.

SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika

Definition

• Austritt/Vorfall von Eingeweideanteilen in eineVorbuchtung des (meistens) parietalenPeritoneums durch eine angeborene oder erworbene (Bauchwand) Lücke.– aussere Hernien – Bruchpforte durch Grenzen der

Abdominalhöhle. z.B. Leisten/Narbenhernien –Diagnose meist physikalisch. Nicht unbedingtsiehbar/tastbar: kleinbeckenboden-Hernien –Diagnose nut intraoperativ (ileus), oder CT.

– innere Hernien – Bruchpforte innerhalb der Abdominalhöhle oder in Richtung Thorax. z.B. Zwerchfellhernien, postoperative innere Hernien

• Bruchpforte

• Inhalt• Bruchsack

Inzindenz

• Eines der häufigsten chirurgishenKrankheitsbilder

• Abd. Rekonstruktion: häufisterallgemeinchirurgischer Eingriff (und Appendektomie)

• 0.5%-1% der Bevölkerung, Männer 2%, Frauen0.3%

• ¾ der Fälle: Leistenhernien• Narbenhernien: 10% nach Laparotomie!

Aufteilung

• Aussere Hernien– Leistenhernie

• Indirekte = h.ing. lateralis 60%• Direkte = h. ing. medialis 20%

– Schenkelhernie=hernia femoralis 2%– Bauchwandhernien

• Narbenhernie – erworbene hernie 10%• Nabelhernie=hernia umb./paraumbilicalis 5%• Epigastrische Hernie• Spiegel Hernie: selten

– Becken- und Lumbalhernien <3%• Obturatorhernie (hernia obturatoria)• Perinealhernien• Lumbalhernie• Hernia ischiadica

• Innere Hernien <3%– Zwerchfellbruch (Morgagni, Larrey, Bochdalek)– Adhäsionen– an der flexura duodeno-jejunalis: Treitz– Am Zäkum (ileozäkal)– Am bursa omentalis– …

80%

2%5%

10% 3%

Inguinalis

Femoralis

Umbilicalis

Narbenhernien

Seltene Hernien

Etiologie, Risikofaktoren

• Bindegewebescwäche/inkompletter fetaler Bauchwandschluss• Erhöhter intraabdominellen Druck durch

– Pressen: Obstipation, Dysurie (Prostata adenom)– Schwangerschaft– physikale Belastung– Husten (COPD)– Trauma

• Muskelralaxation (alter, Nervenläsion (Op.!)• Ascites, Intraabd. Tumor• Obesität• Operation (laparotomie) in Anamnese

Die muskuloaponeurotische Schicht der Bauchwand kann einem erhöhten abdominellenDruck nicht widerstehen (oder: ausrutsch durchpreformierte Defekte – innere Hernien)

Spezielle Fälle• Gleithernie:

– Vorgefallenes Organ ist Teil des Bruchsackes (Sigma, Harnblase, Zäkum) – diese Organe sind nurTeilweise mit Peritoneum überzogen!!

• Richter-Hernie– Herniation eines Darmwand-anteiles, ohne Auftreten

einer Passagestörung. Z.b. mit engen Bruchpforten• Littré-Hernie

– Meckel-Divertikel als Inhalt• Eventerationshernie

– Hernia permagna• Retrograd Inkarz.

Retrogr. Inkarz.

Symptomen

• Oft geringe Beschwerden

• Hauptsy.: Bruchgeschwulst

• Schmwerzen beim Anspannender Muskulatur

• Verminderte Leistungsfähigkeit

• Komplikationen…

Komplikationen

• Accretio (hernia accreta)– Hernia ist (partiell) nicht reponabel –

Peritoneale Verwächsungen• Inkarzeration: lok.

Zirkulationsstörung– Schwellung, Rötung,

Spontan/Druckschmerz, anfangIleussymptome später ToxischeFolgen der Darmgangrän/Peritonitis

– Entzündungszeichen (Labor auch)– wenig Sy.: Richter-Hernie!!– Inkarz. von Omentum –

Netzeinklemmung: bei langerAnemnese (>6 Stunden), oderMisslungener Taxis: sofort Op.

• En bloc Reposition/Pseudorep.– Bruchsack ist mit Bruchpforte

reponiert

Therapie: Chirurgie

• Konservativ:– Manuelle Reposition (Taxis): nur

bei kurzer einer Einklemmung –danach Observation, RTG Abd.

– Bruchbänder: nur in Ausnahmenind.!! (Ablehnung der Op., hohesOp. Risiko. – keine sichereProphylaxe der Inkarzeration

• Operativ– Präparatio: Darstellung des

Brucksackes/Inhaltes und Bruchpforte, Versorgung des Bruchinhaltes (evtl. Resektion)

– Reparatio: Verschluss der Bruchlücke/Verstärkerung derAbdominalwand

Therapie: Chirurgie

• Operationsletalität: <<1%• Inkarzeration: bis zu 10%!!

• Relative Ko.-ind.:– Übergrosse Narben-

Bauchwandhernien mit GrosserPforte

• Rezidivrate:– Von Technik/Anatomie abhängig– Bis zu 5-10%!!

Chirurgie: Indikation• Hernien werden mit Zeit immer

grösser und verursachen(wahrscheinlich) Symptomen– Wie schnell? – Kein Evidenz!

• Wann ist eine Inkarzeration zuerwarten?– ???– Mögliche Antworten: Hernien mit

Beschwerden, fühere Inkarzerationaber noch reponabel am Ambulanz: drohende Inkarzeration, Bruchpforten nicht zu klein – nicht zugross – z.B. Schenkelhernien, Obturatorhernien.

• Indikation ist relativ – falls Wahleingriff

• Indikation ist vital – falls Noteingriff

Leistenhernie

• Häufigste Hernienform (75-80%)• Prävalenz: 2-5%. M>>W (5x)• Häufigste elektive allgemeinchirurgische

Indikation• 10% Op.: Kinder

Anatomie• Ligamentum inguinale

(Poupart-Ligament)– Symphysis (os pubis) - spina

iliaca ant. sup.

• Canalis inguinalisInnerer Ring anulus inguinalis profundus / abdominalis = fovea

inguinalis lateralis

Ausserer Ring anulus inguinalis superficialis / subcutaneus

Canalis lig. inguinale (Poupart) felettferde lefutás, 5 – 6 cm

Grenzen Ventral: Aponeurose des M. obliquus ext. abdominisKaudal: Ligamentum InguinaleDorsal (Hinterwand): fascia transversalis, PeritoneumKranial: Unterrand des M. obliquus int. Abd. + transversus.abd.

Inhalt ♀: lig. teres uteri + n. ilioinguinalis+ n. genitofemoralis r. genitalis

♂: funiculus spermaticus + n. ilioinguinalis

• A – indirekte, laterale Leistenhernie• B – direkte, mediale Leistenhernie

A B

LEISTENHERNIE• Grenze: A./V. Epigastrica inferior!!

• A – indirekte, laterale Leistenhernie– Bruchsack ist von Kremasterfasern umgeben– Kann bis zum Hoden reichen– Entsteht durch

• Ausbleibende Obliteration (Verklebung) des Processus vaginalis peritonei nach demDescensus testis -> ANGEBOREN = KONGENITAL. Partiell: HYDROKELE

• Erweiterung des inneren Leistenringes u. Vorspülung der Peritoneum -> ERWORBEN• B – direkte, mediale Leistenhernie

– Der Bruchsack durchsetzt die Bauchdecke senkrecht auf direktem Weg(erworben)

A

B

• Hernia incipiens: Vorwölbung des Bruchsackes in den Leistenkanal; meistens mit Beschwerden

• Hernia completa: Austrittdes Bruchsackes in den Leistenkanal

• Hernia scrotalis

Leistenhernie

Leistenhernielateralis (indirekte)erworbenaccretioreponabilisincipiens

medialis (direkte)angeborenincarceratioirreponabiliscompleta

Diagnose• Klin.: Schmerzen; aussmass

korreliert nicht mit Grösse der Hernie

• Anamnese+klinischeUntersuchung: Vorwölbung inder Leiste

• Palpation:– liegend: hernia completa/scrotalis– stehend oder „Hustenanprall” –

die Bruchgescwulst wölbt sichgegen den untersuchenden Finger(Provocatio)

• (Ultraschall, CT – selten nötig)• Aber: Kolonoskopie, falls alt

(z.B. >60J: Dickdarmkrebs mit Obstipation als Ursache!!!)

Palpation

Differentialdiagnose

• Lymphknoten!!! (Rosenmüller, Cloquet)• Hydrocele• Varicocele• Lipoma• Lymphoma• Tumor • Cysta• Relaxatio• Endometriose

Behandlung von inkarzerierten

Leistenhernie inXV. Jahrhundert

„upside down” Technik

Book of Cyrurgia, Hieronymus Brunschwig,

1497

Konservativ - BruchbänderXVII. Jahrh. = XXI. Jahrh.

Indikation• Hernien werden mit Zeit immer

grösser und verursachen(wahrscheinlich) Symptomen

– Wie schnell? – Kein Evidenz!• Wann ist eine Inkarzeration zu

erwarten?– ???– Mögliche Antworten: Hernien mit

Beschwerden, frühere Inkarzeration abernoch reponabel am Ambulanz: drohendeInkarzeration, Bruchpforten nicht zuklein – nicht zu gross (?) – z.B. Schenkelhernien, Obturatorhernien.

• Indikation ist relativ – falls Wahleingriff

• Indikation ist vital – falls Noteingriff2006: Inkarzerationsrisiko pro Jahr inMänner mit Leistenhernien und Beobachtung: nur 0.2%!!

Entwicklung in der ChirurgischenVersorgung von Leistenhernien

• „Herniotomie” als Notfalleingriff• Ab 19. Jhrh.: Rekonstruktion mit eigenen

Gewebe: Bassini, später (1940-es Jahren): Schouldice

• Ab 80’er Jahren: Netzimplantation(Lichtenstein) – spannungsfreie Technik

• Laparoskopische Reknstruktionen: XXI. Jhrh.

Entwicklung in der ChirurgischenVersorgung von Leistenhernien

(0. „Herniotomie” als Notfalleingriff)

1. Zunähen der äußeren Bruchpforte (anulus ing. superficialis)Stromayr 1559, Purmann 1694, Czerny 1877

2. Zunähen der inneren BruchpforteLucas-Championnière 1881Bassini 1889 (1894)Lotheissen 1898McVay 1942Shouldice 1945

3. NetzimplantationAquaviva Kunststoffnetz 1944Usher polipropilen Netz 1967Stoppa Netz preperitoneal 1969Lichtenstein Netz spannungsfrei 1986

Laparoskopie 1990-er Jahren

Spannungsfreie(tension free) Methoden

Chirurgische Versorgung

• PREPARATIO– Bruchpforte (auspreparieren)– Bruchsack (Reponatio ± Resectio)– Bruchinhalt (Reponatio ± Resectio)

• REPARATIO– Eigene Gewebe (Bassini, Shouldice, …)– Netz (Lichtenstein, Stoppa, Laparoskopisch…)

• Spezielle Fälle– Frauen: ligamentum rotundum kann durchgetrennt

werden– Kleinkinder: keine Verlagerung des Samenstranges

(Hodenatrophiegefahr) – nur Bruchsackabtragung!!

Zunähen der inneren Bruchpforte: OP SEC. BASSINI (1889)

Zunähen der inneren Bruchpforte: OP SEC. SHOULDICE (1945)

Netzimplantation auf Muskulatur: OP SEC. LICHTENSTEIN

Netz liegt auf den Fascien

Präperitoneale Verfahren: (z.B.) STOPPA und LAPAROSKOPISCH

Netz liegt zw. Peritoneumund Muskelfaszien

Präperitoneale Verfahren: LAPAROSKOPISCHE HERNIOPLASTIK

• Inguinal- und Femoralhernien– TAAP: transabdominal preperitoneal technic– TEP: total extraperitoneal technic

• Bauchwandhernien– LVHR: laparoscopic ventral hernia repair

Bei minimalinvasiven Techniken wird die Bruchpforte immer mit einem Netz verschlossen, Netz wird „von innen“ (Richtung Bauchhöhole) eingebracht.

– TAAP: transabdominal preperitoneal TechnikTAPP: das Bauchfell muss aufgeschnitten und am Ende der Operation wieder zugenäht werden. Die Netzfixation erfolgt mit Clips, durch Annähen oder Fibrinkleber.

– TEP: total extraperitoneal TechnicManipulation zwischen Bauchfell und Muskulatur; nicht durch das Peritoneum

Laparoskopische Hernioplastik• Vorteile: weniger Schmerzen, extrem schnelle

Belastbarkeit, beidseitiger Leistenbruch kann durch den selben Zugang gleich mitoperiert werden

• Nachteile: Narkose, Preis.

Leistenbruch – von Innen

Leistenbruch

Leistenbruch - TAPP

TAPP

Leistenbruch - TEP

• Laparoskopischer Eingriff, wobei alle schritte der Op. Extraperitoneal sind.

• Vortelie: kein Manipulation in Bauchhöhle (Verletzungsrisiko geringer), Rezidiven sind vergleichbar (vielleict weniger aber kein RCT)

• Nachteile: Seromen

• TAPP und TEP: „gold standard“

TEP

Leistenhernien – ChirurgischeKomplikationen

• Letalität: 0.01-1%.• Rezidivrate: 1-10%

– Abhängig von• Op. Methode

– Bassini >10%, Schouldice 3%, Lichtenstein – TAPP – TEP: 1-3%• Chirurg• Patient (Allgemeinzustand, chronische Krankheiten• Postoperativer Verlauf (keine Evidenz für postop. Wartezeit mit Sport und schwere

Lasten!!)

• Postop. Harnverhalt (Spinalanästhesie!)• Hämatom, Serom, Wundinfektion – Netzinfektion!!• Einengung oder Verletzung von Vasa spermatica:

Hodenschwellung oder Hodennekrose – frühzeitige op. Revision!!• Durchtrennung des ductus deferens (adaptation über Schiene)• Darm- Blaseläsion• Nervläsion (n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis) –

Sensibilitätsstörungen, inguinale Schmerzen (Lichtenstein!!!)• Gefässverletzungen (a.,v. femoralis, epigastrica inferior),

Thrombose• TAPP: Darmarrosion falls Netz nicht völlig mit Peritoneum bedect

ist

Schenkelhernie = hernia femoralis

• Grenzen: ob.: Poupart-ligament; unt.:os pubis (pecten ossis pubis- lg. Cooperi, fasciailiopectinea); Med: lig. Lacunare Gimbernati; lat.: lacuna vasorum

• W:M = 3:1• Meist klinisch latent bis

zum Inkarzeration (40%!!) – nicht vergessen in ileus inalten Frauen

• Geschwulst unterhalb des Leistenbandes

• Dg.: Phys., US/CT möglich

Schenkelhernie -ChirurgischeMöglichkeiten

• Zugang von femoral (Fabricius)– Mit oder ohne „Plug”

• Zugang von inguinal (Lotheissen-Reich)– Nach Eröffnung des Leistenkanals wird

der Bruch nach oben gezogen und übernäht.

• Laparoskopisch– meistens TAPP

Rezidivrate: 2-10%, Richter-Herniehäufig, ILEUSSYMPTOMATIK!

Bauchwandhernien 1. – Nabelhernie(Hernia umbilicalis)

• Bruchpforte: anulus umbilicalis –die kleine Lücke schilesst sich in98% bis zum 2. Lj.– Angeboren: Persistenz der phys.

Nabelhernie– Erworben: Erwachsenen – Prädisp.:

Gravidität, Übergewicht, körp. Belastung, Aszites!!

• Dg.: tastbarer Bruchsack• Diff.: dermaititis (Hygiene!),

paraumbilical –Hernie• (US)

Bauchwandhernien 1. – Nabelhernie(Hernia umbilicalis) - Therapie

• Bis zu 2. Lj.: spontane Heilung; Op. nur grossen Bruchsäcken

• Erwachsene: keine spontaneHeilung, bei Einklemmung: NotfallOp. Sehr kleine Bruchpforten (nurtastbar) – Ind. Relativ.– Op. Spitzy– Op. Mayo– Netzimplantation

• Offen ider laparoskopisch

Bauchwandhernien 1. –Nabelhernie (Hernia umbilicalis) -

Therapie• Spitzy: Verschluss der

Bruchpforte durch einfacheNaht

• Mayo:Fasciendoppelung –grössere Bauchwandfestigkeit

Hautnabel muss man nicht unbedingtbewahren (z.B. beim Inkarz.).

• Bruchlücke >3cm: Spannungsfreie Technikerforderlich: Netzimplantationmöglichst „sublay”

• Laparoskopisch?

Mayo

Hernia umbilicalis

Letalität hoch bei InkarzerationRezidiv 3-30% !!

Bauchwandhernien 2 – ParaumbilikaleHernia, Epigastrische Hernie

• Chirurgische Versorgung ändert sich nicht von Nabelhernien

• Etiologie ist Unterschiedlich

• Rectus diastasis: keine Hernie, Relaxation/Verbreiterung von linea alba – Rekonstruktion möglich, Aestetischer Eingriff

Bauchwandhernien 3 - Narbenhernien• Folge eine Laparotomie (oder Stoma: parastomale Hernie)

durch Dehiszenz der Faszien – meistens innerhalb des erstenpostop. Jahres.

• 10% !!! nach Laparotomie• Prädisp.: Wundheilungskomplikationen (

(Suppuratio, Hämatom, Serom), Adipositas, Hypoproteinaemia, Hypovitaminosis, Ascites, Faktor XIII Mangel, Anämie (Hb<100g/l), DM, Schnittführung, Nahttechnik, Alter >45J, Steroid/Immunosuppressiva, Nikotin (4x Risiko)

Bauchwandhernien 3 - Narbenhernien

Horizontalschnitte Verursachen wenigerSpannung im Narbe – Vertikalschnittemöglichst Vermeiden!

Bauchwandhernien 3 - Narbenhernien• Operativ: mindestens 3 Min- 1 Jahr Postop. Abwarten

(stabile Wundränder)• Gefahr der Einklemmung auch bei kleinen Hernien – Op.• Grosse Hernien – Gewichtverlust als Vorbehandlung• Bruchpfortenverschluss durch naht (bis 3cm)• Netzimplantation: Spannungsfrei

– Beste Methode: Underlay-sublay Technik (präperitoneal)– Netz sollte allseitig 3-5cm grösser als Bruchpforte sein– Befestigung durch Einzelnähte

Netzimplantation in Narbenhernien

Netzimplantation in NarbenhernienSublay - Technik

Rezidiv Mayo: 25-50% !!! Netz: 10% (!)

Bauchwandhernien 3 – NarbenhernienPostop. Komplikationen

• Wundinfektion– Serom, Hämatom, Fistelbildung

• Netzlockerung, Netzwanderung– Netze shrumpfen und wander

immer!– Es ist die von Netz induzierte

Narbe der hielt spät postoperativ, nicht das Netz selbst!

• Darmarrosion bei Kontakt des Netzes mit Darm!!– Ausnahme: spez. Netze (z.B.

Goretex)

Spez. Narbenhernie: Herniaparastomalis

Spez. Bauchwandhernie: SpieghelHernie = Hernia linea semilunaris

• Lateral von linea semilunarisSpiegheli

• Die Hernia durchtritt der Aponeurose des M.transv.+Mobl.int. beiAussenrand der Rektusscheide

• Sehr selten, aber Inkarz. Häufig• Dg.: Bauchschmerzen, CT!

(US) oder während Notfallop. (ileus)

• Rek.: am besten mit Netzimpl.

Andere seltene aussere Hernien: Becken-und Lumbalhernien

• Hernia lumbalis (trigonum Petit, Grynfeld)• Hernia obturatorica• Hernia ischiadica• Hernia perinealis

Hernia lumbalis• a. Untere: trigonum lumbale Petiti. Beim schwachheit durc

transversus/internus Muskulatur• b. Obere: trigonum lumbale superius Grynfeldi. Durch

Faden von M. latissimus dorsi• Meistens in Folge von Verletzungen oder Entzündungen

Hernia obturatoria• <1% von Hernien• „High-risk patients”• „skinny old lady hernia”

(Erschlaffungd. Beckenbodens)• Aspezifische Ileussymptomatik• Richter Hernien: sehr häufig:

>40%• Dg. Schmerzen an der Innenseite

des Oberschenkels… meistensnur mit CT oder intraoperativ.

• Typischer fall: Exploration inIleus.

Right anteromedial view

• Mortalität bei Inkarzeration: 10-25%!!!

• Falls Dg. mit CT: sofortoperieren!!

Hernia ischiadica• Foramen ischiadicum maius/minus• Selten tastbar• Ureter/Ovarien häufig in Bruchsack• Vielmals nur intraop. Dg.• Falls preop. Dg. (CT):

transperitonealer Op. Durchführen!

Hernia perinealis• Bruchpforte durch Diaphragma pelvis• Erschlaffung oder Iatrogen (Miles Op.)• anterior: H. vaginalis/labialis/pud.• posterior: H. retrovesicalis/ischiorectalis

Innere Hernien

• Bruchpforte und Bruchsack sind Intraperitoneal• Klin.: Ileus! Dg. Intraoperativ in meisten Fälle• Prädilektionsorte:

– Zwerchfellhernien– Hernia bursae omentalis– Hernia ileocoecalis/retrocoecalis/intersigmoidealis– Hernia mesenterico-parietalis (Art. mes. Sup./inf.)– Hernia paraduodenalis– Hernia perivesicalis

• Th.: Notfalloperation wegen ileus. Verschluss oderErweiterung der Bruchpforte

• Recessus ileocoecalis, retrocoecalis, intersigm.

• Herniamesentericoparietalisa, dextra. b, sinistra

Zwerchfellhernien

Anatomie

• Centrum tendineum (v. cava inf.)

• Pars muscularis, parscostalis, pars thoracalis

• Pars lumbalis (hiatusaorticus, hiatusoesophagei)

Zwerchfellhernien• Hernien (inkompletter embrionaler

Verschluss) – costovertebralis (Bochdalek): links, Inz.: 3000/1,

mit hypoplastischen Lungen (Mortalität 50%)– sternocostalis (Morgagni): manchmal spät

anerkannt.• Dg: RTG• Th: Op. – Thoracotomie: falss

Defekt auf rechten Seite– Laparotomie: falss

Defekt auf linken Seite• Plikatio (Naht), oder Netz Implantation

Bochdalek Morgagni