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KLASSIFIKATION UND SCHWEREGRAD VON INFEKTIONEN Dr. med. Martin Berli Stv. Leiter Technische Orthopädie Universitätsklinik Balgrist, Zürich www.balgrist.ch

Symposium zum Diabetischen Fuss

27.Nov. 2015

MÜESLI

Erysipel Phlegmone

Abszess Symposium zum Diabetischen Fuss

27.Nov. 2015

US VERSION

Erysipelas A

bscess Symposium zum Diabetischen Fuss

27.Nov. 2015

SINN UND ZWECK

• Wichtig: Klinische Relevanz

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27.Nov. 2015

SINN UND ZWECK

• Wichtig: Klinische Relevanz • Hilfe zur Entscheidfindung für weiteres

Vorgehen

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SINN UND ZWECK

• Wichtig: Klinische Relevanz • Hilfe zur Entscheidfindung für weiteres

Vorgehen • Kommunikationshilfe

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27.Nov. 2015

SINN UND ZWECK

• Wichtig: Klinische Relevanz • Hilfe zur Entscheidfindung für weiteres

Vorgehen • Kommunikationshilfe • Grundlage für Prognose

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EINTEILUNG HAUT-/WEICHTEIL-INFEKTIONEN

• Anatomische Strukturen

Kujath P, Die Infektiologie, Springer, 2004

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27.Nov. 2015

EINTEILUNG HAUT-/WEICHTEIL-INFEKTIONEN

• Anatomische Strukturen • Erreger

Kujath P, Die Infektiologie, Springer, 2004

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27.Nov. 2015

EINTEILUNG HAUT-/WEICHTEIL-INFEKTIONEN

• Anatomische Strukturen • Erreger • Ausmass der Infektion

Kujath P, Die Infektiologie, Springer, 2004

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27.Nov. 2015

EINTEILUNG HAUT-/WEICHTEIL-INFEKTIONEN

• Anatomische Strukturen • Erreger • Ausmass der Infektion • Dringlichkeit der Versorgung

Kujath P, Die Infektiologie, Springer, 2004

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ANATOMISCHE EINTEILUNG

• Haut

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ANATOMISCHE EINTEILUNG

• Haut • Unterhautfettgewebe

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27.Nov. 2015

ANATOMISCHE EINTEILUNG

• Haut • Unterhautfettgewebe • Bindegewebe (Fasciitis)

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ANATOMISCHE EINTEILUNG

• Haut • Unterhautfettgewebe • Bindegewebe (Fasciitis) • Muskulatur

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ERREGER

• Bakterien (aerob / anaerob, Resistenzen: MRSA)

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27.Nov. 2015

ERREGER

• Bakterien (aerob / anaerob, Resistenzen: MRSA) • Viren (Herpes, Papilloma, etc)

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27.Nov. 2015

ERREGER

• Bakterien (aerob / anaerob, Resistenzen: MRSA) • Viren (Herpes, Papilloma, etc) • Pilze

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SCHWEREGRAD (FDA)

• Lokal begrenzt vs diffus

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SCHWEREGRAD (FDA)

• Lokal begrenzt vs diffus • Ursprung nosokomial oder ambulant

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27.Nov. 2015

SCHWEREGRAD (FDA)

• Lokal begrenzt vs diffus • Ursprung nosokomial oder ambulant • Grössere chirurgische Intervention notwendig

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SCHWEREGRAD (FDA)

• Lokal begrenzt vs diffus • Ursprung nosokomial oder ambulant • Grössere chirurgische Intervention notwendig • Tiefe Weichteilschichten mitbetroffen

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27.Nov. 2015

SCHWEREGRAD (FDA)

• Lokal begrenzt vs diffus • Ursprung nosokomial oder ambulant • Grössere chirurgische Intervention notwendig • Tiefe Weichteilschichten mitbetroffen • Schwere Grunderkrankung, limitierend für

Therapie (Diabetes mellitus, Immunsuppression, Verbrennung, etc) Symposium zum Diabetischen Fuss

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DRINGLICHKEIT

Kingston D, Br J Surg, 1990

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KLASSIFIKATION

• IDSA (Infectious Disease Society of America)

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KLASSIFIKATION

• IDSA (Infectious Disease Society of America) • PEDIS-System

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KLASSIFIKATION

• IDSA (Infectious Disease Society of America) • PEDIS-System • Wagner / University of Texas

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KLASSIFIKATION

• IDSA (Infectious Disease Society of America) • PEDIS-System • Wagner / University of Texas • Brodsky: Depth-ischemic Classification

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KLASSIFIKATION

• IDSA (Infectious Disease Society of America) • PEDIS-System • Wagner / University of Texas • Brodsky: Depth-ischemic Classification • Kujath

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KLASSIFIKATION

• IDSA (Infectious Disease Society of America) • PEDIS-System • Wagner / University of Texas • Brodsky: Depth-ischemia Classification • Kujath • Czerny (Osteomyelitis)

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IDSA (INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA)

• Ursprung DFI: Wunde oder neuropathisches Ulcus • Infektion, wenn mindestens 2 klassische Zeichen: - Tumor = Schwellung oder Induration - Rubor = Rötung - Calor = Ueberwärmung - Eitrige Sekretion - [Dolor = Schmerz: oft fehlend bei Neuropathie !]

IDSA GUIDELINES 2012

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SIRS (SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME)

• Temperatur > 38° oder < 36° • Leukozyten > 12 000 oder < 4000/µl oder > 10%

unreife • Tachykardie > 90/min • Atemfrequenz > 20/min oder PaCo2 < 32 mmHg

IDSA GUIDELINES 2012

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SIRS ALARMZEICHEN

• Schüttelfrost • CRP/BSR-Erhöhung • Hyperglykämie • Azidose • Elektrolytentgleisung • Hypotonie • Delirium

IDSA GUIDELINES 2012

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IDSA

Nicht infiziert Keine Symptome oder Zeichen einer Infektion

IDSA Guidelines 2012

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IDSA

Nicht infiziert Keine Symptome oder Zeichen einer Infektion Milde Infektion Oberflächliche Infektion Haut/Unterhaut, Rötung < 2cm, keine systemischen Zeichen *

IDSA Guidelines 2012

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27.Nov. 2015

IDSA

Nicht infiziert Keine Symptome oder Zeichen einer Infektion Milde Infektion Oberflächliche Infektion Haut/Unterhaut, Rötung < 2cm, keine systemischen Zeichen * Mässige/Moderate Infektion Oberflächliche Infektion Haut/Unterhaut mit Rötung > 2cm oder tiefe Infektion, keine systemischen Zeichen

IDSA Guidelines 2012

Symposium zum Diabetischen Fuss

27.Nov. 2015

IDSA

Nicht infiziert Keine Symptome oder Zeichen einer Infektion Milde Infektion Oberflächliche Infektion Haut/Unterhaut, Rötung < 2cm, keine systemischen Zeichen * Mässige/Moderate Infektion Oberflächliche Infektion Haut/Unterhaut mit Rötung > 2cm oder tiefe Infektion, keine systemischen Zeichen Schwere Infektion Lokale Infektion mit mindestens 2 systemischen Zeichen

IDSA Guidelines 2012

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27.Nov. 2015

THERAPIEKONZEPT

Nicht-extremitätenbedrohend: Rötung < 2cm, Ulcus Grad 0-2: Ambulatorium, Débridement / Wundbehandlung, Antibiose, Entlastung (Stöcke, Gips, Verbandschuh) engmaschige Kontrolle 24-72 h

International Consensus on the Diabetic Foot, 2007

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THERAPIEKONZEPT

Nicht-extremitätenbedrohend: Rötung < 2cm, Ulcus Grad 0-2: Ambulatorium, Débridement / Wundbehandlung, Antibiose, Entlastung (Stöcke, Gips, Verbandschuh) engmaschige Kontrolle 24-72 h Bei stabilen Verhältnissen (Rückgang der Schwellung, kein raumfordernder Verband mehr notwendig): orthopädieschuhtechnische Versorgung

International Consensus on the Diabetic Foot, 2007

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THERAPIEKONZEPT

Extremitätenbedrohend: Rötung > 2 cm, Ulcus Grad 3 (Knochenprobe): Hospitalisation, vollständige Entlastung (gelockerte Bettruhe), Biopsie / Débridement / Wundbehandlung, Antibiose, revaskularisierende Massnahmen

International Consensus on the Diabetic Foot, 2007

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THERAPIEKONZEPT

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DIFFERENTIALDIAGNOSEN

Andere Ursachen einer Entzündungsreaktion: • Gicht • akuter Charcot-Fuss • Trauma • Fraktur • Thrombose Symposium zum Diabetischen Fuss

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PEDIS-SYSTEM

• Perfusion • Extent / size • Depth / tissue loss • Infection • Sensation

Grad-System für jede Kategorie, beschreibt entsprechenden Schweregrad

Schaper NC, Diab/Metab Res and Rev, 2004

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PEDIS-SYSTEM

• Perfusion: pAVK: Grad I-III ABI (Ankle Brachial Index) TcPO2

Schaper NC, Diab/Metab Res and Rev, 2004

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PEDIS-SYSTEM

• Perfusion • Extent / size: Ausdehnung in cm2 , Messung von den gesunden Wundrändern ausgehend

Schaper NC, Diab/Metab Res and Rev, 2004

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PEDIS-SYSTEM

• Perfusion • Extent / size • Depth / tissue loss: Grad 1-3 abhängig von der Tiefe Beurteilung erst nach dem Débridement

Schaper NC, Diab/Metab Res and Rev, 2004

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PEDIS-SYSTEM

• Perfusion • Extent / size • Depth / tissue loss • Infection: Grad 1-4, abhängig von systemischen Zeichen = abhängig von Ischämie Einwanderung und Vermehrung von Mikro- Organismen mit Gewebedestruktion und Entzündungsreaktion Extremitätenbedrohend?

Schaper NC, Diab/Metab Res and Rev, 2004

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PEDIS-SYSTEM

• Perfusion • Extent / size • Depth / tissue loss • Infection • Sensation: Grad I-II Mit / ohne Schutzgefühl (Polyneuropathie)

Schaper NC, Diab/Metab Res and Rev, 2004

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ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

Wagner FW, Foot and Ankle, 1981

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ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt

Wagner FW, Foot and Ankle, 1981

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ULKUS GRAD 0

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ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt • Grad 1: oberflächliches Ulkus

Wagner FW, Foot and Ankle, 1981

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ULKUS GRAD 1

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ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt • Grad 1: oberflächliches Ulkus • Grad 2: freiliegende Sehnen und Gelenkkapseln

Wagner FW, Foot and Ankle, 1981

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ULKUS GRAD 2

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ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt • Grad 1: oberflächliches Ulkus • Grad 2: freiliegende Sehnen und Gelenkkapseln • Grad 3: freiliegender Knochen (Probe to bone positiv) und / oder Abszess / Osteomyelitis

Wagner FW, Foot and Ankle, 1981

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ULKUS GRAD 3

Symposium zum Diabetischen Fuss

27.Nov. 2015

ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

• Grad 0: Haut intakt • Grad 1: oberflächliches Ulkus • Grad 2: freiliegende Sehnen und Gelenkkapseln • Grad 3: freiliegender Knochen • Grad 4: Limitierte Gangrän (Zehen, Fussteile)

Wagner FW, Foot and Ankle, 1981

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ULKUS GRAD 4

Symposium zum Diabetischen Fuss

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ULKUS – KLASSIFIKATION (WAGNER)

•Grad 0: Haut intakt •Grad 1: oberflächliches Ulkus •Grad 2: freiliegende Sehnen und Gelenkkapseln •Grad 3: freiliegender Knochen •Grad 4: Limitierte Gangrän •Grad 5: Ausgedehnte Gangrän (gesamter Fuss nekrotisch, systemische Wirkung)

Wagner FW, Foot and Ankle, 1981

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ULKUS GRAD 5

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KLASSIFIKATION – UNIVERSITY OF TEXAS

WAGNER KLASSIFIKATION MIT FOLGENDEN UNTERGRUPPEN: A= ischämisch, B= infiziert, A / B= beides

Armstrong DG; J Foot Ankle Surg. 1996

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UNIVERSITY OF TEXAS-KLASSIFIKATION

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BRODSKY DEPTH-ISCHEMIA CLASSIFICATION

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CZIERNY-MADER (OSTEOMYELITIS)

Anatomic type Stage 1: Medullary osteomyelitis Stage 2: Superficial osteomyelitis

Stage 3: Localized osteomyelitis Stage 4: Diffuse osteomyelitis Physiologic class A host: Normal host B host Systemic compromise (Bs)* Local compromise (Bl)* Systemic and local compromise (Bls)*

C host: Treatment worse than the disease

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RISIKOKLASSIFIKATIONSSYSTEM DDG

KATEGORIE RISIKOPROFIL UNTERSUCHUNGEN

0 Keine sensorische Neuropathie 1x jährlich

1 Sensorische Neuropathie 1x alle 6 Monate

2 Sensorische Neuropathie und Zeichen einer PAVK und / oder Fussdeformitäten

1x alle 3 Monate

3 Früheres Ulcus 1x alle 1-3 Monate

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BESTEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT

Dr.med. Martin Berli Stv Leiter Technische Orthopädie martin.berli@balgrist.ch

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