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Klinfor Workshop 2011
Niere und Niereninsuffizienz
Isabelle.binet@kssg.ch
Nephrologie /
Transplantationsmedizin
mailto:Isabelle.binet@kssg.ch
Nierenfunktion:
Wie bestimmen ?
Bestimmung der Nierenfunktion
Am besten und einfachsten = Kreatinin und
Harnstoff im Serum
Kreatininbestimmung alleine ist nicht genügend und
kann irreführend sein dh. unbedingt Schätzung der
Clearance oder Filtrationsrate
Kreatininclearance nach Cockroft-Gault oder Dettli
Formeln
eGFR mittels MDRD oder CKD-EPI Formeln
Kleiner Kreatininanstieg
kleine GFR-Abnahme Männer
Frauen
Kreatinin-Anstieg versus
GFR-Abnahme
200
Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min)
400
600
800
1000
20 40 60 80 100
Seru
m K
reati
nin
(µ
mo
l/L
)
Nierenfunktion-Schätzformeln
Kreatininclearance nach Cockroft-Gault
„Estimated GFR“ keine Gewichtsangabe nötig
MDRD
CKD EPI
Formeln auf MedCalc oder www.kidney.org (gfr
calculator) erhältlich
= 1.23 * Gewicht * (140-Alter) / S-Kreat. (µmol/l)
= 1.03 * Gewicht * (140-Alter) / S-Kreat. (µmol/l)
Evaluation der Nierenfunktion
Proteinurie Sediment eGFR
Nieren-US
Was tun bei abnormalem
Urinsediment ?
Was ist ein abnormales Urinsediment?
Stix ist kein Urinsediment, hilft aber kostengünstig
Patienten mit potentiellen Anomalien zu erkennen
Ec >10/HPF oder > 20/ul in FACS
Mens? HWI ? DK ?
„Glomerulär“ vs „nicht glomerulär“
„nicht glomerulär“ kann trotzdem eine Glomerulopathie sein!
Lc >20/HPF oder >20 in FACS
Mittelstrahlurin ? Anzahl Plattenepithelzellen?
DD Tubulusepithelzellen
Zylinder
hyaline oder granuläre oder mit Zelleneinschlüssen
„Aktives“ Sediment : Was tun?
Erythrozyturie insb. mit glomerulären EC Glomerulonephritis ?
Selten bei Nephritis mit interstitieller Blutung
BD ? Kreatinin und Funktion ? Proteinurie ?
Nephrologe kontaktieren ggf. Nierenbiopsie
Leukozyturie ohne (wenige) Plattenepithelzellen HWI? Interstitielle
Nephritis?
DD Kontamination !
Zylinder Hyaline Dehydratation? Diuretika? Herzinsuffizienz ?
Granulär = Rest von Zellschaden
Mit Zelleinschlüssen glomeruläre oder schwere tubulo-interstitielle Schäden
Stix oder nicht ?
Einfach, schnell und kostengünstig
Aber 1 Minute vor dem Lesen berücksichtigen!
Kann falsch positiv sein
Hb pos = nicht unbedingt EC
Lk pos = nicht unbedingt HWI (zB. nicht Mittelstrahurin)
Protein pos = nicht unbedingt pathologische Proteinurie
(z.B. Urindensität mitberücksichtigen), hingegen Stix
negativ wenn nicht Albuminurie
Wenn pathologisch mit Sediment ergänzen
ausser junge Frau mit typischen HWI Symptomen und /
oder Nitrite positiv
Was tun bei Proteinurie?
Was bedeutet eine Proteinurie?
Physiologisch etwa bis 100 mg/d, max. 200mg/d
Kann erhöht werden leicht bei Fieber oder Entzündung oder nach
grösserer körperlicher Anstrengung
bei Glomerulonephritiden
bei Glomerulopathien typischerweise diabetisch und hypertensiv/vaskulär
Manchmal in interstitiellen Nephritiden (selten >1.5g/d)
Ist bei Nierenerkrankung ein wichtiger diagnostischer aber auch prognostischer Faktor
Was tun bei Proteinurie?
Stix positiv Proteinurie messen !
2. Morgenurin mit Protein- und Kreatininbestimmung
Quotient Angabe Extrapolation der täglichen
Proteinurie (MedCalc)
Proteinurie alleine im Spoturin bringt kaum mehr
Information als im Stix da die Urinkonzentration nicht
berücksichtigt wird
Urine Protein 1g/l
U-Kreatinin 3 mmol/l
U-Kreatinin 30 mmol/l
Quotient 330 g/mol
Quotient 33 g/mol
PU ca. 3 g/d
PU ca. 0.3 g/d
Überschätzung der Proteinurie bei reduzierter Muskelmasse,
Unterschätzung bei Muskelmasse grösser als im Durchschnitt
Nierenfunktion:
Wann bestimmen?
Wer ist eine eGFR wert?
Alle Patienten mit
Hypertonie und/oder
Diabetes
Beim Kennenlernen, bei
Diagnosestellung
Regelmässig wiederholen je
nach Ausgangswerten und
interkurrenten Ereignisse
Bei neuen Medikamenten
(zB. ARA, ACEH, OAD)
Vor iv jodhaltigem KM!
Bei NSAR COX2I Konsum
Herzinsuffizienten Patienten
St. n. Nephrektomie
Unklare oder atypische
„Rückenschmerzen“
Anämie ohne klare GI
Blutung
Hyperkalzämie
Unklare AZ
Verschlechterung
unabhängig vom Alter
Pyelonephritis, obstruktive
Uropathie
Refluxdiagnose als Kind
Niereninsuffizienz :
Was ist das, wie reagieren und
worauf achten ?
GFR 90
60
30
15
1
2 3
4
5
Stadien der
chronischen
Niereninsuffizienz
120
GFR
120
90
60
30
15
CNI Stadium
1
2
3
4
5
Diagnose, Progressionsverzögerung,
Komorbiditäten und CVR reduzieren
Progression abschätzen
Komplikationen suchen und behandeln
Vorbereitung eines NEV: Transplantation
/ Peritonealdialyse / Hämodialyse
Nierenersatzverfahren (wenn Urämie
vorhanden)
Aktion
Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Am J Kidney Dis 2002
Stadien der chron. Niereninsuffizienz H
au
sa
rzt
Ne
ph
rolo
ge
GFR
120
90
60
30
15
CNI Stadium
1
2
3
4
5
Abnormale
Urinanalyse (Ec-urie,
Proteinurie)
Asymptomatisch
Hypertonie
K, HCO3, H‘St
PO4 , Ca
iPTH Anämie Asthenie, Schlafstörung
Na-Retention
GI-Symptome
Pruritus, unruhige Beine
Urämie
Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Am J Kidney Dis 2002
Symptome und Laborbefunde
Knochenhärte
Vitamin D Aktivierung
Kalzium- Haushalt
Blutbildung
Erythropoietin- Bildung
Herztätigkeit
Kalium- haushalt
Regulation pH-Wert
Rückgewinnung Bikarbonat
Blutdruck
Wasserhaushalt
Kochsalz- ausscheidung
Stoffwechsel- Endprodukte
Ausscheidung von Harnstoff, Kreatinin etc.
Aufgabenvielfalt der Niere
Funktione
n
Prinzipien der Progressionsverlangsamung
1. Blutdruckeinstellung
2. Blutdruckeinstellung
3. Blutdruckeinstellung
4. Ggf. Behandlung der Grundkrankheit
5. Senkung der Proteinurie
6. Behandlung renaler Anämie
7. Behandlung sek. Hyperparathyreoidismus
Was tun bei Hypertonie und
Niereninsuffizienz ?
Alle Medikamentenklassen können benützt werden
ACEH / ARA besonders indiziert da sie am besten
gegen Hyperfiltration schützen
Cave Hyperkaliämie bei fortgeschrittener NI
Kreatinin-Kontrolle einige Tage nach Einführung
Anstieg bis 20%
Diuretika sinnvoll (Natriumretention bei NI)
können aber zu Funktionsverschlechterung führen
Thiazide bei GFR < 30ml/min kaum mehr wirksam
Was tun bei Hypertonie und
Niereninsuffizienz ?
Ziele
Ohne Diabetes und Proteinurie 1g/d < 125/75
Bei „Therapie-Resistenz“
Adhärenz check, ggf. 24STD BD Messung mit
Überwachung der Medikamenteneinnahme
Salzkonsum überprüfen!
Was tun bei sek.
Hyperparathyreoidismus ?
Therapie = Korrektur von den „Ursachen“
Phosphatbinder = Senkung des Phosphats im Blut
durch Bindung des Phosphats aus der Nahrung +
Normalisierung Kalzämie
1,25-OH-Vitamin D Gabe (Calcitriol)
25-OH-Vitamin D Spiegel soll normalisiert werden
Ziel-iPTH
abhängig vom Stadium der Niereninsuffizienz
Normwerte sind nicht mehr das Ziel !
Was tun bei renaler Anämie ?
Definition Chronische Niereninsuffizienz + Hb wiederholt
200 mg/l und TSAT >20%
Therapie Eisen: nicht per os sondern iv
ESA (erythropoietin stimulating agent) erst wenn Eisenspeicher und Vitaminspeicher gefüllt
EBPG Nephrol Dial Transplant, 2004;19 (S2)
Caveat bei Niereninsuffizienz
Medikamente oder Dosisanpassung ?
z.B. Antibiotika, Digoxine, Betablocker, Allopurinol
Insulin, orale Antidiabetika Hypoglykämien oder
Lactatazidose (Metformin)
striktes Vermeiden von NSAR oder COXI
jodhaltiges i.v. Kontrastmittel nur bei strenger
Indikation ggf. mit Vorbereitung (Normovolämie,
NaBic, Fluimucil)
Komplikationen können nur vermieden werden wenn die
Nierenfunktion bekannt ist, d.h. im Voraus geschätzt wurde !
Wann der Nephrologe ? Wann Nierenersatzverfahren ?
Progression-Schätzung : Mitch-Kurve
Wann zum Nephrologen?
Für die ätiologische Diagnose der renalen Nephropathie (ggf. spez. Therapie)
Spätestens 6 Monate vor geschätztem Beginn Nierenersatz und/oder Clearance < 30ml/min
Eine Notfallzuweisung erst bei Urämie oder kurz vorher sollte vermieden werden
Bei älteren Patienten:
je älter, je mehr Komorbiditäten, je mehr kognitive Dysfunktion
desto wichtiger die Folgen der Niereninsuffizienz einzustellen und über Nierenersatzverfahren zu sprechen
ein Verzicht auf Nierenersatzverfahren soll mit möglichst erhaltener Lebensqualität stattfinden können
Terminale
Nieren-
Insuffizienz
Transplantation
Peritoneal-
Dialyse
Hämodialyse
Verzicht auf NEV
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