Komplikationen der Endometriose in der Schwangerschaft...Hum Reprod 2011;26:3109–17. 3. Aguilar...

Komplikationen der Endometriose in der Schwangerschaft

Tibor ZwimpferOnline Fortbildung 17.09.2020

Inhalt

Fall 1 1

Fall 2 12

Endometriose und Schwangerschaft 15

Diskussion/ Fragen 21

Fall 1

▪ 34 Jährige GI/P0 in der 23+0 SSW mit

▪ akuter Schmerzsymptomatik im linken Unterbauch am 28.04.2020

▪ unauffälliger Abklärung beim HA, FA und Spital Laufen am 27.04.2020

▪ Eintrittsstatus:

▪ Abdomen: Leichte Druckdolenz in den beiden unteren Quadranten, ansonsten unauffällig

▪ Spekulum: MM mit Ektopie und 2x 1mm grosse blaue Läsionen bei 6 Uhr, ansonsten unauffällig

▪ Labor: Lc 17G/l, CRP 7mg/l, ansonsten unauffällig

▪ TV-Ultraschall: I BEL, 580g, Plazenta HW, Doppler A. uterinae unauffällig, Zervixlängeo.B., Maternal Adnexloge links: Inhomogene unscharf begrenzte vaskularisierteRaumforderung

▪ Anamnese: 2014 Konisation bei Cervixdysplasie, Dysmenorrhoe und Dyspareuniebekannt, St.n. COC für 16 Jahre

17.09.2020tibor.zwimpfer@usb.ch 1

MRI Abdomen/Becken 29.04.2020

2x2cm grosse unklare Läsion kaudal angrenzend an das linke Ovar DD Endometrioseherd

MRI Abdomen/Becken 04.05.2020

Grössenprogrediente Läsion (3.8cm) mit zunehmender Ausdehnung in das spatium rectovaginale.

MRI Abdomen/Becken und TV-US 14.05.2020

Neu abgrenzbares Pseudoaneurysma von der A. uterina links von 2.4x1.5cm

1. Von Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See "Buch" section below)Bartleby.com: Gray's Anatomy, Tafel 1170, Gemeinfrei, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=567147

tibor.zwimpfer@usb.ch 17.09.2020

TV-US 16.05.2020

St.n. Embolisation des Pseudoaneurysmas der A. uterina links

Therapie

▪ Analgetische Therapie p.o. 28.04.2020 - Geburt

▪ Embolisation des Pseudoaneurysmas der A. uterina links in PDA am 15.05.2020

▪ PICC-Line 20.05.2020 - Geburt

▪ PCA Pumpe 23.- 27.05.2020

▪ Morphium HCL Lösung oral in Reserve 27.05.2020 - Geburt

Verlaufskontrollen

• TV-US 22.05.2020 ▪ TV-US 04.06.2020

Verlauf

▪ Round Table 14.05.2020

▪ Entscheid für I° Sectio bei Rupturgefahr der Endometrioseläsion

▪ Notfallsectio in der 36+6 SSW am 03.08.2020 bei septischem Zustandsbild unklarer Ätiologie

▪ Intraoperativ problemlos mit Geburt eines Jungen, 2670g, APGAR 6/7/8 und NapH: 7.31

▪ Histologie Befund Gewebestück Bereich A. uterina: Endosalpingiosis

▪ Postoperative Verlegung auf die Intensivstation 03.-05.08.20

▪ Blutkulturen: Serratia marcescens und Streptococcus anginosus

▪ Co-Amoxicillin 2.2g i.v. 03.-04.08.20

▪ Bei Resistenz Wechsel auf Meropenem 2g i.v. 04.05.-10.08.20 und Ertapenem 1g i.v. 10.-18.08.20

Verlaufskontrolle in der Spezialsprechstunde Endometriose am 14.09.2020

▪ Stillamenorrhoe

▪ Start Cerazette

▪ Dyschezie NRS 5 und Hämatochezie

▪ Keine Hydronephrose

▪ Palpatorisch und sonogr. rektovaginaler Befund

▪ Weiter Suppressionstherapie

▪ Operative Sanierung ist empfohlen

10tibor.zwimpfer@usb.ch 17.09.2020

Endosalpingiose

▪ Eileiterdrüsen ausgekleidet mit Flimmerepithel ausserhalb des Eileiters.

▪ Implantate des distalen Eileiters im Ovar während der Ovulation.

▪ Ein Drittel assoziert mit Endometriose

▪ Pathologie Endometriose vs Endosalpingiose:

▪ Endometriose = Endometriumdrüsen- und Stroma vorhanden sein.

▪ Endosalpingiose = Endometriumdrüsen ohne Stroma

1. http://desertwomenscare.com/DWC521.html2. Hervé Fernandez, Margot Dupeux, Marine Paris, Marine SauvanFlorid cystic endosalpingiosis and adenomyosis of the uterus mimicking malignancy. August 21, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2020.08.0113. Busca A, Parra-Herran C. Endosalpingiosis. PathologyOutlines.com website. http://www.pathologyoutlines.com/topic/ovarynontumorendosalpingiosis.html. Accessed September 14th, 2020.4. Esselen KM, Terry KL, Samuel A, et al. Endosalpingiosis: More than just an incidental finding at the time of gynecologic surgery?. Gynecol Oncol. 2016;142(2):255-260. doi:10.1016/j.ygyno.2016.05.036

Fall 2

▪ 36 Jährige GIII/PI in der 20+3 SSW via Sanität mit

▪ Akuten Unterbauchschmerzen links>rechts

▪ Hypotonie (BD 50/30mmHg), initial kreislaufstabil, keine vaginale Blutung.

▪ Sonographisch HA des Kindes bradykard

▪ V.a. Raumforderung Unterbauch rechts.

▪ Im Verlauf Kreislaufinstabilität

(BD 68/33mmHg Puls: 117/min)

▪ Beginnendes Hämatoperitoneum

▪ Sonographisch keine HA des Feten

▪ Anamnese: 2016 Spontangeburt, man. Lösung und Nachkürettage bei Plazentaretention, 2018 Frühabort, ohne Curettage

Unklare RF von 8x4cm in der Fossa ovarica rechts

Therapie

▪ Notfallmässige Laparoskopie mit intraoperativ Umstellung auf Laparotomie

▪ Adhäsiolyse des Rectosigmoids von der Beckenwand

▪ Raumforderung Lig. Sacrouterinum links

▪ Blutverlust 3500ml

▪ Insgesamt 3 EC`s, 2 FFP und 2g Tranexamsäure und 2g Fibrinogen

▪ Postoperative Überwachung auf der IMC

1. https://www.medizin-kompakt.de/sacrouterinum

Verlauf

▪ Abortinduktion mit Mifegyne und Cytotec (2 Tage postoperativ)

▪ Physiologische Blutung

▪ Problemlose manuelle Plazentalösung und Nachcurettage bei Plazentaretention

▪ BV 300ml

▪ Histologische Diagnose

▪ Ligamentum sacrouterinum, links (Exzision): Peritonealisiertes Weichgewebe mit ausgeprägter Dezidualisierung des subserosalen Stromas mit fokalem Nachweis von Müllerschem Epithel nebst reichlich frischen Blutkoageln mit Fibrinabscheidungen, passend zu Endometrioseherd. Immunhistochemische Untersuchung: Neben CK7+/Calretinin -mesothelbedecktem Weichgewebe zeigt sich an einer Stelle CK7-positives, Calretinin-negatives Epithel in direktem Kontakt zu dezidualisierten Stroma.

▪ Verlaufskontrollen unauffällig und problemlose Spontangeburt 04.2020

Schwangerschaft und Endometriose

Pathogener Mechanismus

▪ Progesteronresistenz

▪ Inflammatorische Prozesse

▪ Uterine Kontraktilität

▪ Oxidativer Stress

▪ Verdickte Verbindungszone

1. Burney RO, Talbi S, Hamilton AE, Vo KC, Nyegaard M, Nezhat CR, et al. Gene expression analysis of endometrium reveals progesterone resistance and candidate susceptibility genes in women with endometriosis. Endocrinology 2007;148:3814–26.2. Gentilini D, Perino A, Vigan_o P, Chiodo I, Cucinella G, Vignali M, et al. Gene expression profiling of peripheral blood mononuclear cells in endometriosis identifies genes altered in nongynaecologic chronic inflammatory diseases. Hum Reprod 2011;26:3109–17.3. Aguilar HN, Mitchell BF. Physiological pathways and molecular mechanisms regulating uterine contractility. Hum Reprod Update 2010;16:725–44.4. Benagiano G, Brosens I, Habiba M. Structural and molecular features of the endomyometrium in endometriosis and adenomyosis. Hum Reprod Update 2014;20:386–402.5. Sanchez AM, Vigan_o P, Somigliana E, Panina-Bordignon P, CandianiM. The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary. Hum Reprod Update 2014;20:217–30.6. Vercellini P, Consonni D, Dridi D, Bracco B, Frattaruolo MP, Somigliana E. Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2014b;29:964–977.7. Exacoustos C, Luciano D, Corbett B,DeFelice G, Di Feliciantonio M, Luciano A, Zupi E. The uterine junctional zone: a 3-dimensional ultrasound study of patients with endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2013;209:248.e1–248.e7.

Veränderung der Endometrioseherde in der Schwangerschaft

1. Navarro, R., Poder, L., Sun, D. et al. Endometriosis in pregnancy. Abdom Radiol 45, 1741–1753 (2020). https://doi.org/10.1007/s00261-020-02486-72. Frühauf F, Fanta M, Burgetová A, Fischerová D. Endometriosis in pregnancy - diagnostics and management. Endometrióza v těhotenství - diagnostika a management. Ceska Gynekol. 2019;84(1):61-67.3. Leeners B, Damaso F, Ochsenbein-Kölble N, Farquhar C. The effect of pregnancy on endometriosis-facts or fiction?. Hum Reprod Update. 2018;24(3):290-299. doi:10.1093/humupd/dmy004

Pathophysiologie: ▪ Die Dezidualisierung erfolgt mit der Differenzierung von Mesenchymzellen in Abhängigkeit von

anhaltenden Progesteronspiegeln.

▪ Eine Abnahme des Progesteronspiegels in den letzten Stadien der Schwangerschaft ist mit einer erhöhten Expression von Entzündungszellen, einem proteolytischen Abbau der extrazellulären Matrix, Zelltod und Peritonealblutungen verbunden.

▪ Durch Endometriose verursachte chronische Entzündungen können die Gefäße anfälliger für Risse machen.

▪ Adhäsionen können eine größere Spannung an den Uterus-Ovarial-Gefässen hervorrufen.

▪ Eine schwere Endometriose kann während der Schwangerschaft in die Umgebung eindringen und zu einem spontanen Haemoperitoneum führen

▪ Dezidualisierte Endometriose kann zu einer Perforation der Uterus-Ovarial-Gefässe führen.

▪ Komplikationen von vorbestehender Endometriose

▪ Mechanismus:

1. Adhäsionen

2. Chronische Entzündung

3. Intrusion von dezidualisiertem Endometriose Gewebe

▪ Pseudoaneurysma, Spontanes Hämatoperitoneum, Ruptur eines Endometriom, infiziertes Endometriom, Uroperitoneum etc.

1., Annalisa Inversetti, Veronica Giorgione, Paola Viganò, Massimo Candiani, A systematic review on endometriosis during pregnancy: diagnosis, misdiagnosis, complications and outcomes, Human Reproduction Update, Volume 22, Issue 1, January/February 2016, Pages 70–103, https://doi.org/10.1093/humupd/dmv0452. Fabrizio Zullo, Emanuela Spagnolo, Gabriele Saccone, Miriam Acunzo, Serena Xodo, Marcello Ceccaroni, and Vincenzo Berghella. Endometriosis and obstetrics complications: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility, https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.07.0193. Plaisier M. Decidualisation and angiogenesis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011; 25:259–271.4. Manresa MC, Godson C, Taylor CT. Hypoxia-sensitive pathways in inflammationdriven fibrosis. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2014;307:R1369–1380.

▪ Risikoerhöhung

▪ Frühgeburt (OR 1.63)

▪ Plazentationsstörung (OR 3.03)

▪ Fehlgeburt (OR 1.75)

▪ SGA (OR 1.27)

▪ Sectio caesarea (OR 1.57)

▪ Keine Risikoerhöhung

▪ Präeklampsie

▪ Schwangerschaftshypertonie

▪ Gestationsdiabetes

1., Annalisa Inversetti, Veronica Giorgione, Paola Viganò, Massimo Candiani, A systematic review on endometriosis during pregnancy: diagnosis, misdiagnosis, complications and outcomes, Human Reproduction Update, Volume 22, Issue 1, January/February 2016, Pages 70–103, https://doi.org/10.1093/humupd/dmv0452. Fabrizio Zullo, Emanuela Spagnolo, Gabriele Saccone, Miriam Acunzo, Serena Xodo, Marcello Ceccaroni, and Vincenzo Berghella. Endometriosis and obstetrics complications: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility, https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.07.019

Schwangerschaftsbetreuung und Geburtsmodus

▪ Primär wie gesunde Patientinnen

▪ Bei tiefinfiltrierender Endometriose mit operativer Sanierung

▪ Festlegung durch Operateur

▪ Primär Spontangeburt anstreben

▪ Bei tiefinfiltrierender Endometriose ohne Operation

▪ Cave: Rupturgefahr

▪ Je nach Ausprägung I° Sectio oder Spontangeburt

1. Umberto Leone Roberti Maggiore, Simone Ferrero, Giorgia Mangili, Alice Bergamini, Annalisa Inversetti, Veronica Giorgione, Paola Viganò, Massimo Candiani,A systematic review on endometriosis during pregnancy: diagnosis, misdiagnosis, complications and outcomes, Human Reproduction Update, Volume 22, Issue 1,January/February 2016, Pages 70–103, https://doi.org/10.1093/humupd/dmv045

Geburtenregister für tiefinfiltrierende Endometriose

▪ Studienzentrum 1: Kepler Universitätsklinik Linz

▪ Peripartale Parameter im Zuge von Geburten durch Frauen mit tiefinfiltrierender Endometriose.

▪ Geburtsverletzungen, Entbindungsmodus und fetales Outcome

▪ https://www.kepleruniklinikum.at/versorgung/kliniken/gynaekologie-geburtshilfe-und-gyn-endokrinologie/geburtenregister-endometriose/

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DiskussionFragen

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