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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Hirntumoren

Vorlesung Neurologie 2.6.2014

Christina Hofmann

Vorlesung Neuroonkologie 2014 Christina Hofmann

Allgemeiner Teil

► Systematik

► Symptome von Hirntumoren

► bildgebende Diagnostik

► Therapieoptionen

WHO Klassifikation der Hirntumoren: nach Ursprung

Tumoren des Nervensystems

neuroepithelial

Gliomneural oder glioneural

der Meningen

Meningeome

der peripheren Nerven

Neurinom

Neurofibrom

Metastasen

WHO Klassifikation der Hirntumoren: nach Malignität

WHO °I

WHO °II

WHO °III

WHO °IV

TumorzelldichteZelluläre Polymorphie

MitoserateGefäßproliferation

Nekrosen

Wachstum

Zelluläre Differenzierung

Prognose

WHO Klassifikation und Prognose

Bsp. °I Meningeom: 80% langfristig rezidivfrei

Bsp.: °II OligodendrogliomMedianes Überleben 15a

Bsp.. °III Astrozytom: Medianes Überleben 3-5a

Bsp.: °IV Glioblastom Medianes Überleben 12 Monate

Kaplan-Meyer Kurven (Prinzip)

Kaplan-Meyer Kurven (I°/II° Gliome)

Pignatti et al, J Clin Oncol 20:2076-2084

Datenbasis:322 Patienten mit I°/II° Gliomen;

Therapie:OP + Bestrahlung mit 2 unterschiedlichen Gesamtdosen

Kaplan-Meyer KurvenPrognosefaktoren für Überlebensdauer

schlecht gutAlter >40 <40

Tumordurchmesser >6 <6

Bilateraler Tumor ja nein

OligodendroglialerAnteil nein ja

Neurol. Ausfälle ja nein

Pignatti et al, J Clin Oncol 20:2076-2084 Vorlesung Neuroonkologie 2014 Christina Hofmann

Anamnese von Patienten mit Hirntumoren

Entwicklung von Symptomen

Ätiologie Beispiel

Sekunden - Minuten vaskulär Hirninfarkt

Stunden - Tage entzündlich Meningitis

Wochen neoplastisch Metastase

Monate - Jahre degenerativ M. Parkinson

Symptome von Patienten mit Hirntumoren

► Kopfschmerzen (50%)

► Ausfälle● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck

► neu auftretende EpilepsieHäufigkeit abhängig von der Lokalisation

Exkurs: Häufigkeit von Anfällen und Lokalisation (Meningeom)

Symptome von Patienten mit Hirntumoren

► Kopfschmerzen (50%)

► Ausfälle● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck

► neu auftretende EpilepsieHäufigkeit abhängig von der Lokalisation

► Bewußtseinsstörung

► B-Symptomatik nur bei Metastasen

Sozialanamnese von Patienten mit Hirntumoren: Karnofski-Index

100 % Normal, keine Beschwerden, keine Krankheitszeichen sichtbar. notwendig.

90 % Fähig zu normaler Aktivität, keine Symptome oder Zeichen der Krankheit. 80 % Normale Aktivität unter Anstrengung, einige Krankheitszeichen oder -

symptome. 70 % Sorgt für sich selbst, unfähig zu normaler Aktivität oder zu aktiver Arbeit.

sorgen, unterschiedlich viel Hilfe ist notwendig. ______________________________________________________________________

60 % Braucht gelegentlich Hilfe, ist aber fähig, für die meisten seiner Angelegenheiten selbst zu sorgen.

50 % Braucht beträchtliche Hilfe und oft medizinische Pflege. 40 % braucht besondere Pflege und Hilfe. 30 % Stark behindert! Krankenhausaufnahme ist indiziert, noch keine Lebensgefahr 20 % Krankenhausaufnahme notwendig, sehr krank, aktive unterstützende

Therapie notwendig. 10 % sterbend Vorlesung Neuroonkologie 2014

Christina Hofmann

Klinischer Befund: Stauungspapille

Stauungsblutung

unscharfer Rand

Klinischer Befund

► Ausfälle unspezifisch für die ART der Läsion, spezifisch nur für den ORT der Läsion

● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck

► Fallstrick: Raumforderung in der hinteren Schädelgrube kann Meningismus verursachen

► Bewußtseinsstörung

Diagnostik

► CCT als Notfalluntersuchung

► MRT elektiv

► Wenn benigner Charakter nicht klar erwiesen: Gewinnung der Histologie im Rahmen einer

● Resektion● stereotaktischen Biopsie

► LP, wenn nicht kontraindiziert und V. a. Liquoraussaat

► Suche nach Primärtumor, wenn V. a. Metastase

Bildgebung I

Cortex

Marklager

Ventrikel

Bildgebung I

Ödem(hypodens im CT)

Ringförmige KM-Anreicherung

Tumor primär hypodens Vorlesung Neuroonkologie 2014

Christina Hofmann

Bildgebung II: Hirndruckzeichen

Windungszeichnung vermindert

Mittellinienverschiebung Liquoraufstau

Bildgebung III: MRT vs. CT bei Metastasensuche

CCT nativ MRT T1 + Gd

Bildgebung IV: Aminosäure-PET

FET-PET(18F-Fluoroethyltyrosin)

MRT(T1 + Gd)

Tracer: 11C-Methionin oder FET („Aminosäure-PET“)Indikation: malignesten Bezirk für Biopsie festlegen

Differenzierung von Strahlennekrose und Rezidiv

Symptomatische Therapie

► Hirndrucktherapie

● 4 x 8 mg Dexamethason; im Verlauf langsam reduzieren

● bei drohender Einklemmung 1 x lig 40 mg i. v.; ggfs. Mannitol oder Glycerol

Exkurs: Hirnödem

VasogenesÖdem

ZytotoxischesÖdem

Tumor Steroidewirksam

Hirninfarkt Steroidenicht wirksam

Symptomatische Therapie

► Hirndrucktherapie

● 4 x 8 mg Dexamethason; im Verlauf langsam reduzieren

● bei drohender Einklemmung 1 x lig 40 mg i. v.; ggfs. Mannitol oder Glycerol

► antiepileptische Therapie

● akut Lorazepam i. v.

● chronisch Valproat oder Carbamazepin (jeweils retard)

► Therapie psychiatrischer Störungen

Spezifische Therapie: Optionen

Operation Bestrahlung Chemotherapie

Operative Therapie: Besonderheiten

► Eloquente Areale können bei nicht kurativem Ansatz nicht reseziert werden

► Bei OP Funktion des Gewebes nicht erkennbar=> funktionelle MRT und Neuronavigation, intraoperative Elektrophysiologie (Reizung und klinische Beobachtung bei Wach-OP oder Reizung und Ableitung in Narkose)

► Bei OP u. U. befallenes Gewebe nicht erkennbar=> Tumormarkierung mit ALA Vorlesung Neuroonkologie 2014

Christina Hofmann

Strahlentherapie: Zielvolumina

GanzhirnbestrahlungErweiterte Tumorregion mit „homogener“ Dosisverteilung

LymphomeSCLCMetastasen

Gliome Akustikusneurinom

Stereotaktische Bestrahlung

Gliome

Interstitielle Bestrahlung

Strahlentherapie: Dosisverteilung

► konventionelle Fraktionierung: 2 Gy/d

► Hyperfraktionierung 1 Gy 2 x / Tag

►Hypofraktionierung 3 Gy 1 x /d

► stereotaktische Einzeitbestrahlung („Radiochirurgie“)

Strahlentherapie: Risiken

► Strahlenencephalopathie

► Hirnödem/Radionekrose

►Läsion eloquenter Areale

Chemotherapie der Gliome

MGMT§

*Temozolomid; andere Alkylantien: ACNU, BCNU, CCNU, Procarbazin§O6-Methylguanin-DNA-MethyltransferaseMMRS: mismatch repair system

…ATGGCTA…

…-------…

…TACCGAT…

…ATG*G*CTA…

…-------…

…TATTGAT…

…ATG*G*CTA…

…-------…

GAT…

Spezieller Teil

► Metastasen

► Gliome

► Meningeom

Ursprung von Metastasen

50% BronchialCA20% Mamma CA10% Melanom5% Gastrointestinaltrakt5% Gynäkologische Tumoren5% Urologische Tumoren

5 % Unbekannt

Metastasen Therapieschema

Metastase

WBRT OP oder RS (+WBRT)

Kleinzelliges Bronchialkarzinom

>3 Metastasen ≤ 3

Kein Kleinzelliges Bronchialkarzinom

WBRT=whole brain radiation therapy(Ganzhirnbestrahlung)

Gliome

Astrozytäre Tumoren

Mischformen Oligodendrogliale Tumoren

Grad I

Pilozytisches Astrozytom

Grad II

Diffuses Astrozytom

Oligoastrozytom Isomorphes Oligodendrogliom

Grad III

Anaplastisches Astrozytom

Anaplastisches Oligoastrozytom

Anaplastisches Oligodendrogliom

Grad IV

Glioblastoma multiforme

niedrigmaligne

hochmaligne

Gliome

Astrozytäre Tumoren

Mischformen Oligodendrogliale Tumoren

Grad I

Grad II 6-8a 15a

Grad III 3 5

Grad IV 1

Gliome: Prognostische Marker

Häufigkeit Prognose

1p/19q Kodeletion häufig II°/III°, seltener IV° günstiger

Mutation von IDH1/2 häufig II°/III°, selten IV° günstiger

Methylierung des MGMT Promotors

häufig II°-IV° günstiger

„häufig“: >40%; „selten“: <10%Hofer & Lassman, Targ Oncol 5: 201 Vorlesung Neuroonkologie 2014

Christina Hofmann

Glioblastom

► häufigstes Gliom, Inzidenz 3/100000; Mehrheit primär, Minderheit sekundär als Rezidiv niedrigradigerer Gliome; häufig in höherem Lebensalter

► im CT hypodens, mit girlandenförmigem Enhancement

Glioblastom: CCT-Befund

Glioblastom: Standardtherapie (cave Alter / niedriger Karnofski)

Beiträge der Therapiemodalitäten:OP 18 WoOP und Radiotherapie: 38 WoOP und Radiotherapie und Chemotherapie 70 Wo

60 Gy in 2Gy-Fraktionen

Temozolomid oral(niedrige Dosis)

Temozolomid oral(höhere Dosis)

Resektion

Glioblastom: Resultate Standardtherapie nach MGMT-Status

Stupp et al. (2009) Lancet Oncol 10: 459–466Stupp et al. (2005) N Engl J Med 352: 987-96

MGMT-Promotor methyliert MGMT-Promotor unmethyliert(wenig MGMT-Aktivität) (viel MGMT-Aktivität)

Glioblastom

► häufigstes Gliom, Inzidenz 3/100000; Mehrheit primär, Minderheit sekundär als Rezidiv niedrigradigerer Gliome; häufig in höherem Lebensalter

► im CT hypodens, mit girlandenförmigem Enhancement

► Therapie: Komplettresektion, wenn erreichbar, anschließend kombinierte Radiatio und Chemotherapie (Temozolomid oral), anschließend Intervallchemotherapie (Temozolomid oral).

► Therapie im Rezidiv: erneute Resektion, wenn vertretbar, erneute Bestrahlung (insb. in kleinem Volumen und nach längerem Interval), experimentelle Chemotherapieregime (z. B. Dosissteigerung von Temodal, Bevazizumab, …)

Meningeome

► Ursprung: arachnoidale Deckzellen, viele histologische Untergruppen, in den meisten Fällen °I

► Häufiger Tumor: Inzidenz 3/100000; häufiger in höherem Lebensalter; häufig asymptomatisch (Prävalenz 4 % in Autopsieserien bei Pat. > 80 a), Frauen > Männer

► Im CT primär hyperdens, stark KM-anreichernd, i. a. homogen, über den Ansatz hinaus in die Meningen reichend; regionale Hyperossifikation bei Knochenkontakt

Meningeome: meningeal tail sign

Kawahara Y et al., Neuroradiology 43: 462ffVorlesung Neuroonkologie 2014 Christina Hofmann

Meningeom: Häufige Lokalisation

Falxmeningeom: Beinparese

Konvexizitätsmeningeom: verschiedene fokale Ausfälle

Keilbeinflügelmeningeom: Störung HN III, IV, V und VI

Olfaktoriusrinnenmeningeom: Störung N. olfaktorius

Kleinhirnbrückenwinkel: VII und VIII

Meningeome

► Ursprung: arachnoidale Deckzellen, viele histologische Untergruppen, in den meisten Fällen °I

► Häufiger Tumor: Inzidenz 3/100000; häufiger in höherem Lebensalter; häufig asymptomatisch (Prävalenz 4 % in Autopsieserien bei Pat. > 80 a), Frauen > Männer

► Im CT primär hyperdens, stark KM-anreichernd, i. a. homogen, über den Ansatz hinaus in die Meningen reichend; regionale Hyperossifikation bei Knochenkontakt

► Indikation für Behandlung: Symptomatisches Meningeom; Vorgehen: radikale Resektion (Ausnahmen z. B. an der Schädelbasis)

► Prognose: 80% langfristige Rezidivfreiheit bei radikaler OPVorlesung Neuroonkologie 2014 Christina Hofmann

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