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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Hirntumoren
Vorlesung Neurologie 08.06.2015
Peter Trillenberg
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
Allgemeiner Teil
► Systematik
► Symptome von Hirntumoren
► bildgebende Diagnostik
► Therapieoptionen
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Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
WHO Klassifikation der Hirntumoren: nach Ursprung
Tumoren des Nervensystems
neuroepithelial
Gliomneural oder glioneural
der Meningen
Meningeome
der peripheren Nerven
Neurinom
Neurofibrom
Metastasen
…
…
…
….
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Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
WHO Klassifikation der Hirntumoren: nach Malignität
WHO °I
WHO °II
WHO °III
WHO °IV
TumorzelldichteZelluläre Polymorphie
MitoserateGefäßproliferation
Nekrosen
Wachstum
Zelluläre Differenzierung
Prognose
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WHO Klassifikation und Prognose
Bsp. °I Meningeom: 80% langfristig rezidivfrei
Bsp.: °II OligodendrogliomMedianes Überleben 15a
Bsp.. °III Astrozytom: Medianes Überleben 3-5a
Bsp.: °IV Glioblastom Medianes Überleben 12 Monate
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Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
Kaplan-Meyer Kurven (Prinzip)
0.5
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Vorlesung Neuroonkologie 2015 Peter Trillenberg
Kaplan-Meyer Kurven (I°/II° Gliome)
Pignatti et al, J Clin Oncol 20:2076-2084
Datenbasis:322 Patienten mit I°/II° Gliomen;
Therapie:OP + Bestrahlung mit 2 unterschiedlichen Gesamtdosen
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Kaplan-Meyer KurvenPrognosefaktoren für Überlebensdauer
schlecht gutAlter >40 <40
Tumordurchmesser >6 <6
Bilateraler Tumor ja nein
OligodendroglialerAnteil nein ja
Neurol. Ausfälle ja nein
Pignatti et al, J Clin Oncol 20:2076-2084
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Anamnese von Patienten mit Hirntumoren
Entwicklung von Symptomen
Ätiologie Beispiel
Sekunden - Minuten vaskulär Hirninfarkt
SAB
Stunden - Tage entzündlich Meningitis
Wochen neoplastisch Metastase
Monate - Jahre degenerativ M. Parkinson
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Symptome von Patienten mit Hirntumoren
► Kopfschmerzen (50%)
► Ausfälle● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck
► neu auftretende EpilepsieHäufigkeit abhängig von der Lokalisation
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Exkurs: Häufigkeit von Anfällen und Lokalisation (Meningeom)
90%
10%
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Symptome von Patienten mit Hirntumoren
► Kopfschmerzen (50%)
► Ausfälle● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck
► neu auftretende EpilepsieHäufigkeit abhängig von der Lokalisation
► Bewußtseinsstörung
► B-Symptomatik nur bei Metastasen
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100 % Normal, keine Beschwerden, keine Krankheitszeichen sichtbar. notwendig.
90 % Fähig zu normaler Aktivität, keine Symptome oder Zeichen der Krankheit. 80 % Normale Aktivität unter Anstrengung, einige Krankheitszeichen oder -
symptome. 70 % Sorgt für sich selbst, unfähig zu normaler Aktivität oder zu aktiver Arbeit.
sorgen, unterschiedlich viel Hilfe ist notwendig. ______________________________________________________________________
60 % Braucht gelegentlich Hilfe, ist aber fähig, für die meisten seiner Angelegenheiten selbst zu sorgen.
50 % Braucht beträchtliche Hilfe und oft medizinische Pflege. 40 % braucht besondere Pflege und Hilfe. 30 % Stark behindert! Krankenhausaufnahme ist indiziert, noch keine Lebensgefahr 20 % Krankenhausaufnahme notwendig, sehr krank, aktive unterstützende
Therapie notwendig. 10 % sterbend Vorlesung Neuroonkologie 2015
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Sozialanamnese von Patienten mit Hirntumoren: Karnofski-Index
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Klinischer Befund: Stauungspapille
Stauungsblutung
unscharfer Rand
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Klinischer Befund
► Ausfälle unspezifisch für die ART der Läsion, spezifisch nur für den ORT der Läsion
● entsprechend dem Ort des Tumorwachstums● entsprechend Fernwirkung durch erhöhten Druck
► Fallstrick: Raumforderung in der hinteren Schädelgrube kann Meningismus verursachen
► Bewußtseinsstörung
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Diagnostik
► CCT als Notfalluntersuchung
► MRT elektiv
► Wenn benigner Charakter nicht klar erwiesen: Gewinnung der Histologie im Rahmen einer
● Resektion● stereotaktischen Biopsie
► LP, wenn nicht kontraindiziert und V. a. Liquoraussaat
► Suche nach Primärtumor, wenn V. a. Metastase
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Bildgebung I
Cortex
Marklager
Ventrikel
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Bildgebung I
Ödem(hypodens im CT)
Ringförmige KM-Anreicherung
Tumor primär hypodens
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Bildgebung II: Hirndruckzeichen
Windungszeichnung vermindert
Mittellinienverschiebung Liquoraufstau
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Bildgebung III: MRT vs. CT bei Metastasensuche
CCT nativ MRT T1 + Gd
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Bildgebung IV: Aminosäure-PET
FET-PET(18F-Fluoroethyltyrosin)
MRT(T1 + Gd)
Tracer: 11C-Methionin oder FET („Aminosäure-PET“)Indikation: malignesten Bezirk für Biopsie festlegen
Differenzierung von Strahlennekrose und Rezidiv
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Symptomatische Therapie
► Hirndrucktherapie
● 4 x 8 mg Dexamethason; im Verlauf langsam reduzieren
● bei drohender Einklemmung 1 x lig 40 mg i. v.; ggfs. Mannitol oder Glycerol
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Exkurs: Hirnödem
VasogenesÖdem
ZytotoxischesÖdem
Tumor Steroidewirksam
Hirninfarkt Steroidenicht wirksam
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► Hirndrucktherapie
● 4 x 8 mg Dexamethason; im Verlauf langsam reduzieren
● bei drohender Einklemmung 1 x lig 40 mg i. v.; ggfs. Mannitol oder Glycerol
► antiepileptische Therapie
● akut Lorazepam i. v.
● chronisch Valproat oder Carbamazepin (jeweils retard)
► Therapie psychiatrischer Störungen
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Symptomatische Therapie
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Spezifische Therapie: Optionen
Operation Bestrahlung Chemotherapie
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Operative Therapie: Besonderheiten
► Eloquente Areale können bei nicht kurativem Ansatz nicht reseziert werden
► Bei OP Funktion des Gewebes nicht erkennbar=> funktionelle MRT und Neuronavigation, intraoperative Elektrophysiologie (Reizung und klinische Beobachtung bei Wach-OP oder Reizung und Ableitung in Narkose)
► Bei OP u. U. befallenes Gewebe nicht erkennbar=> Tumormarkierung mit ALA
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Strahlentherapie: Zielvolumina
GanzhirnbestrahlungErweiterte Tumorregion mit „homogener“ Dosisverteilung
LymphomeSCLCMetastasen
Gliome Akustikusneurinom
Stereotaktische Bestrahlung
Gliome
Interstitielle Bestrahlung
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Strahlentherapie: Dosisverteilung
► konventionelle Fraktionierung: 2 Gy/d
► Hyperfraktionierung 1 Gy 2 x / Tag
►Hypofraktionierung 3 Gy 1 x /d
► stereotaktische Einzeitbestrahlung („Radiochirurgie“)
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Strahlentherapie: Risiken
► Strahlenencephalopathie
► Hirnödem/Radionekrose
►Läsion eloquenter Areale
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Chemotherapie der Gliome
TMZ*
MGMT§
*Temozolomid; andere Alkylantien: ACNU, BCNU, CCNU, Procarbazin§O6-Methylguanin-DNA-MethyltransferaseMMRS: mismatch repair system
…ATGGCTA…
…-------…
…TACCGAT…
…ATG*G*CTA…
…-------…
…TATTGAT…
MMRS
…ATG*G*CTA…
…-------…
…TA
GAT…
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Spezieller Teil
► Metastasen
► Gliome
► Meningeom
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Ursprung von Metastasen
50% BronchialCA20% Mamma CA10% Melanom5% Gastrointestinaltrakt5% Gynäkologische Tumoren5% Urologische Tumoren
5 % Unbekannt
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Metastasen Therapieschema
Metastase
WBRT OP oder RS (+WBRT)
Kleinzelliges Bronchialkarzinom
>3 Metastasen ≤ 3
Kein Kleinzelliges Bronchialkarzinom
WBRT=whole brain radiation therapy(Ganzhirnbestrahlung)
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Gliome
Astrozytäre Tumoren
Mischformen Oligodendrogliale Tumoren
Grad I
Pilozytisches Astrozytom
Grad II
Diffuses Astrozytom
Oligoastrozytom Isomorphes Oligodendrogliom
Grad III
Anaplastisches Astrozytom
Anaplastisches Oligoastrozytom
Anaplastisches Oligodendrogliom
Grad IV
Glioblastoma multiforme
niedrigmaligne
hochmaligne
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Gliome
Astrozytäre Tumoren
Mischformen Oligodendrogliale Tumoren
Grad I
Grad II 6-8a 15a
Grad III 3 5
Grad IV 1
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Gliome: Prognostische Marker
Häufigkeit Prognose
1p/19q Kodeletion häufig II°/III°, seltener IV° günstiger
Mutation von IDH1/2 häufig II°/III°, selten IV° günstiger
Methylierung des MGMT Promotors
häufig II°-IV° günstiger
„häufig“: >40%; „selten“: <10%Hofer & Lassman, Targ Oncol 5: 201
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Glioblastom
► häufigstes Gliom, Inzidenz 3/100000; Mehrheit primär, Minderheit sekundär als Rezidiv niedrigradigerer Gliome; häufig in höherem Lebensalter
► im CT hypodens, mit girlandenförmigem Enhancement
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Glioblastom: CCT-Befund
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Glioblastom: Standardtherapie (cave Alter / niedriger Karnofski)
Beiträge der Therapiemodalitäten:OP 18 WoOP und Radiotherapie: 38 WoOP und Radiotherapie und Chemotherapie 70 Wo
…
60 Gy in 2Gy-Fraktionen
Temozolomid oral(niedrige Dosis)
…
Temozolomid oral(höhere Dosis)
Resektion
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Glioblastom: Resultate Standardtherapie nach MGMT-Status
Stupp et al. (2009) Lancet Oncol 10: 459–466Stupp et al. (2005) N Engl J Med 352: 987-96
MGMT-Promotor methyliert MGMT-Promotor unmethyliert(wenig MGMT-Aktivität) (viel MGMT-Aktivität)
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Glioblastom
► häufigstes Gliom, Inzidenz 3/100000; Mehrheit primär, Minderheit sekundär als Rezidiv niedrigradigerer Gliome; häufig in höherem Lebensalter
► im CT hypodens, mit girlandenförmigem Enhancement
► Therapie: Komplettresektion, wenn erreichbar, anschließend kombinierte Radiatio und Chemotherapie (Temozolomid oral), anschließend Intervallchemotherapie (Temozolomid oral).
► Therapie im Rezidiv: erneute Resektion, wenn vertretbar, erneute Bestrahlung (insb. in kleinem Volumen und nach längerem Interval), experimentelle Chemotherapieregime (z. B. Dosissteigerung von Temodal, Bevazizumab, …)
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Meningeome
► Ursprung: arachnoidale Deckzellen, viele histologische Untergruppen, in den meisten Fällen °I
► Häufiger Tumor: Inzidenz 3/100000; häufiger in höherem Lebensalter; häufig asymptomatisch (Prävalenz 4 % in Autopsieserien bei Pat. > 80 a), Frauen > Männer
► Im CT primär hyperdens, stark KM-anreichernd, i. a. homogen, über den Ansatz hinaus in die Meningen reichend; regionale Hyperossifikation bei Knochenkontakt
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Meningeome: meningeal tail sign
Kawahara Y et al., Neuroradiology 43: 462ff
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Meningeom: Häufige Lokalisation
Falxmeningeom: Beinparese
Konvexizitätsmeningeom: verschiedene fokale Ausfälle
Keilbeinflügelmeningeom: Störung HN III, IV, V und VI
Olfaktoriusrinnenmeningeom: Störung N. olfaktorius
Kleinhirnbrückenwinkel: VII und VIII
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Meningeome
► Ursprung: arachnoidale Deckzellen, viele histologische Untergruppen, in den meisten Fällen °I
► Häufiger Tumor: Inzidenz 3/100000; häufiger in höherem Lebensalter; häufig asymptomatisch (Prävalenz 4 % in Autopsieserien bei Pat. > 80 a), Frauen > Männer
► Im CT primär hyperdens, stark KM-anreichernd, i. a. homogen, über den Ansatz hinaus in die Meningen reichend; regionale Hyperossifikation bei Knochenkontakt
► Indikation für Behandlung: Symptomatisches Meningeom; Vorgehen: radikale Resektion (Ausnahmen z. B. an der Schädelbasis)
► Prognose: 80% langfristige Rezidivfreiheit bei radikaler OP