Kürzliche Epidemien, die auf eine Veränderung des Klimas zurück geführt werden Diaz JH, J of...

Kürzliche Epidemien, die auf eine Veränderung des Klimas zurück geführt werden

Diaz JH,J of Travel Medicine 2006

Deutlicher Rückgang der Malaria weltweit

Schnelltests revolutionieren Diagnose Malaria weltweit

• TherapieBeginn nur bei erhärterter Diagnose– Reduktion der gegen Malaria verschriebenen

Medikamente um 75%

Artemisinpräparate stehen im Vordergrung für die Behandlung einer Malaria,

unabhängig des Typus

• Artesunat gegenüber Chinin bei schwerer Malaria falciparum deutlich überlegen (Reduktion der Mortalität um 23%; Dondorp A et al., Lancet 2005)

• P. vivax: resistent gegenüber Chloroquin, empfindlich gegenüber Artesunat

Malariaprävention: Nichts Neues

• Expositionsprophylaxe– Antimückensprays– Moskitonetze

• Malariaprophylaxe in – Stark bis mässig verseuchten Gebieten– Reservemedikation in schwach verseuchten

Gebieten

Blaise G and D’Acrémont V. SchweizMedForum 2011

Fallvignette• 50-jähriger

Mann– Nicht-produktiver

Husten seit 3 Monaten

– Keine weiteren Beschwerden

Arbeitshypothese? Empfehlung?

Fallvignette• 50-jähriger

Mann– Nicht-produktiver

Husten seit 3 Monaten

– Keine weiteren Beschwerden

Arbeitshypothese? Empfehlung?

• 50-jähriger Mann– Nicht-produktiver

Husten seit 3 Monaten

– Anstrengungs-atemnot

– Gewichtsverlust

Arbeitshypothese? Empfehlung?

Fallvignette• 50-jähriger

Mann– Nicht-produktiver

Husten seit 3 Monaten

– Anstrengungs-atemnot

– Gewichtsverlust

Arbeitshypothese? Empfehlung?

B-Symptomatik:- Gewichtsverlust- Nachtschweiss- Fieber- DD: Neoplasie, Infektion

- Anamnese:- Nikotin- Reisen (Thailand…)- Sexualanamnese

- Weiterabklärung

Fallvignette• 50-jähriger

Mann– Nicht-produktiver

Husten seit 3 Monaten

– Keine weiteren Beschwerden

Arbeitshypothese? Empfehlung?

• 50-jähriger Mann– Nicht-produktiver

Husten seit 3 Monaten

– Anstrengungs-atemnot

– Gewichtsverlust

Arbeitshypothese? Empfehlung?

• 50-jähriger Mann– Produktiver

Husten seit 3 Monaten

– Aus Äthiopien

Arbeitshypothese? Empfehlung?

Fallvignette

Emigranten nehmen «ihre» Krankheiten mit!

Arbeitshypothese: 1) TBC

2) TBC

3) TBC

Daily business: Situation A

• 28-jährige Frau aus Kenya• Seit 3 Tagen in CH

Was wird gemacht in Bezug auf TB?

Keine Symptome, aber in Patientenkarte aus Kenya ist positiver Mantoux-Test dokumentiert

Daily business: Situation B

• 28-jährige Frau aus Nigeria• Seit 3 Tagen in CH

Was wird gemacht in Bezug auf TB?

Husten, Auswurf und Nachtschweiss seit 2 Monaten

In den nächsten 30 Min:

• Screening in CH: wen, wie ?• Womit haben wir es eigentlich bei TB zu tun? • Wie gross ist die Gefahr einer Ansteckung?• Wie diagnostiziert, wie therapiert man TB?• Wie schütze ich mich vor TB?• Bedeutung von HIV und TB?

Screening in CH

Wer hat heutzutage in CH noch TB?

• Vor 100 Jahren in CH: 200 Fällen/100‘000 Einwohner• Heute in CH: 3,6 Fälle/100‘000• Asylsuchende in CH: 14.4 Fälle pro 100‘000• Von allen TB-Fällen in CH: nur 36% Schweizer• Davon tritt die Hälfte bei über 65J. auf

TB bei älteren SchweizerInnen + Asylsuchenden

Welche Länder sind am stärksten betroffen?

WHO, report 2009

Screening, wie?• Fragebogen• Kein Mantoux• Kein

Röntgenbild mehr

BAG-Bulletin 1/2006

Was ist Tuberkulose?

…‚schlaff, fiebrig und innerlich wurmstichig‘…

Th. Mann, Zauberberg 1924

‚Schwindsucht‘ - ,weisse Pest‘

• 1839 Begriff ‚Tuberkulose‘ (ZH):von: Tuberkel, Granulom

• 1882 enteckt Rober Koch: Koch‘scher Bazillus Bakterielle Infektionskrankheit, welche v.a. Lunge betrifft

Unter dem Mikroskop

Mycobacterium tuberculosis:• Säurefestes Stäbchen• Anzüchtbar, langsam

wachsend

Wie entwickelt sich eine TB?

Latent

Aktiv

Wo spielt sich TB ab?

• Häufigst: Lungen-TB • Zweithäufigst:

Lymphknoten-TB • Grundsätzlich kann aber

jedes Organ betroffen sein• Sehr schwere und oft

tödlich verlaufende Form ist die generalisierte Tuberkulose, sog. Miliar-TB

Wo spielt sich Tb ab?

Lungen-Tb

Lymphknoten-Tb

Symptome – je nach Organbefall

Generell:• Nachtschweiss• Fieber• Gewichtsverlust (‚Schwindsucht‘)

Organspezifisch (z.B.):• Husten, Auswurf• Lymphknotenschwellung

Wichtig!

Unterscheidung zwischen aktiver und latenter TB.

Aktiv

Patient hat Symptome:

Fieber

Gewichtsverlust

Meist Husten/ Auswurf

Latent

Keine Symptome,

hatte aber einmal Kontakt mit TB

= Krank

Ansteckung• Nur aktive TB mit Anschluss an Atemwege ist

ansteckend d.h.: offene TB• Ansteckungsrisiko hängt ab von:

1. Bakterienkonzentration in Umgebungsluft • Sputum-Direktnachweis positiv oder nicht (Sputum =

Auswurf)• Ansteckung im Freien gilt als sehr unwahrscheinlich

2. Intensität und Dauer der Exposition • Faustregel: >8h

3. Gesundheitszustand der exponierten Person (Immunschwäche?)

Wie diagnostiziert, wie therapiert man Tuberkulose?

Wie kommt man zur Diagnose einer aktiven TB?

1. Begründeter Verdacht 2. Körperl. Untersuch 3. Röntgenbild ggf. Computertomogramm4. Sputum-Gewinnung (3x), ev.

Lungenspiegelung zur Materialgewinnung

5. Sputum-Untersuch: im Mikroskop, Anzucht (Kultur) und mittels Molekulardiagnostik (PCR)

… und der Mantoux?

Mantoux (>10mm) sagt nur, ob Immunsystem irgendwann Kontakt mit Mycobacterium

Keine Unterscheidung möglich:• ob aktive oder latente• ob BCG-Impfung od. wirklicher

Kontakt

… und der Lymphozytenstim.-Test?

Sagt, wie Mantoux ob Immunsystem irgendwann Kontakt mit Mycobacterium

Vorteil: Gibt nicht an bei stattgehabter BCG-Impfungaber: ebenfalls keine Unterscheidung zw. aktiver/latenter TB möglich

T-spot TB oderQuantiferon

Therapie

Aktiv

2 Mt: 4er-Kombination

4 Mt: 2er-Kombination

(in der Regel)

Latent

9 Mt: Isoniazid als Monosubstanz

Ziel:

1. Heilung der TB*

2. Vermeidung von weiterer Ansteckung

Ziel:

Verhindert in 90% eine aktive TB

* Vorantibiotika-Ära: bis zu 50% †

Resistenzen

• Inkonsequente Medikamenteneinnahme birgt Gefahr der Resistenzentwicklung d.h. Chance auf Heilung nimmt drastisch ab!Deshalb kommt der kontrollierten Abgabe (DOT) eine grosse Bedeutung zu

• In CH resistente TB (MDR) <1%

Wie kann ich mich schützen?

• BCG-Impfung wird in der CH nicht mehr gemacht• Bei Patient mit latenter TB keine spez. Massnahme• Patienten mit aktiver offener TB (welche vom Spezialisten als

noch ansteckend beurteilt werden) sind zu isolierern und es gilt Hygienemassnahmen zu befolgen (Mundschutz, Handschuhe, Überschürze)

• Im Falle einer relevanten Exposition ohne entsprechenden Schutz weitere Abklärungen Algorithmus Lungenliga

Bei wem Umgebungsuntersuch – was heisst relevante Exposition?

• Pers. mit engem Kontakt (Familienmitglieder)• Pers. in regelm. selben Räumen wie Pat.• Pers. die kumuliert >8h Kontakt mit Pat.

Hatten, sofern DP positiv (ansonsten >40h)• Pers. die whd. kurzer Zeit ganz intensiv

Kontakt hatten z.B. Pflege/Arzt bei Notfallintervention

Algorithmus Lungenliga Relevanter Exposition mit bestätigtem TB-Fall

Daily business: Situation A

• 28-jährige Frau aus Kenya• Seit 3 Tagen in CH

Keine Symptome, aber dokumentierter positiver Mantoux-Test

Latente TB

Daily business: Situation B

• 28-jährige Frau aus Nigeria• Seit 3 Tagen in CH

Husten, Auswurf und Nachtschweiss seit 2 Monaten

Aktive und offene TB