Labordiagnostik in der Reproduktionsmedizin Was braucht...

Labordiagnostik in der

Reproduktionsmedizin

Was braucht der Kliniker ?

L. Wildt

Univ.Klinik für Gynäkologische Endokrinologie

und Reproduktionsmedizin

Department für Frauenheilkunde

Medizinische Universität Innsbruck

Jahrestagung 2013 der ÖQUASTA

Igls September 2013

Probleme in der Praxis

• Zyklusstörungen 10 %

• PCO und Ovarialinsuffizienz 20 %

• Infertilität 15 %

• Klimakterium und Postmenopause 20 %

• Endometriose 10 %

• Blutungsstörungen 20 %

70 % der Probleme in der frauenärztlichen Praxis sind

Probleme der Endokrinologie und Reproduktionsmedizin

• Rationelle Diagnostik und Therapie bei

Zyklusstörungen und Ovarialinsuffizienz

• Sterilitätsbehandlung und ART

• Klimakterium und Postmenopause

Programm

0

5

10

15

20

25

30

35

Der Zyklus der Frau

0

50

100

150

200

250

300

1 4 8 12 16 20 24 28

Zyklustag

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0.5 Konzeptionswahrscheinlichkeit

bei einmaligem Verkehr

Ovulatio

n

LH

E2

P

LH mIU/ml

P ng/ml E2 pg/ml

Wildt et al 1995

Neuroendokrine Kontrolle der Ovarialfunktion

Ovar

Hypothalamus

Hypophyse

GnRH

FSH

LH

ZNS

E2

Intern

Nebenniere

Schilddrüse

Stoffwechsel

Extern

Licht

Stress

Umwelt

Inhibin

Activin

Ovarialinsuffizienz

Störung der Follikelreifung und der Hormonsekretion mit Subfertilität und

Zyklusstörungen

Betroffen sind zumindest zeitweise

20 – 40 % der weiblichen Bevölkerung im reproduktionsfähigen Alter

normaler

Zyklus Corpus luteum

Insuffizienz Anovulation Amenorrhoe

zunehmender Schweregrad als

Zeichen pathophysiologischen Kontinuums

Sterilität

Subfertilität

Prämenstruelles

Syndrom

Dysfunktionelle

Blutungen

Endometriums-

hyperplasie Osteoporose

Klinik der Ovarialinsuffizienz

Ovarialinsuffizienz Pathophysiologie

T

Hyperandrogenämische

Ovarialinsuffizienz

Testosteron

DHEAS

Primäre

Ovarialinsuffizienz

FSH

LH

Hypothalamische

Ovarialinsuffizienz

basale Hormone

normal

Hyperprolaktinämische

Ovarialinsuffizienz

Prolaktin

PRL

Zusätzlich: Insulin/Glucose, AMH, SD-Hormone

Hormonbasisdiagnostik

• Blutabnahme am Vormittag Tag 3- 7 des Zyklus (kein Follikel > 10mm)

• Bestimmung von LH, FSH, Prolaktin, Testosteron, SHBG (FAI), DHEAS, AMH, TSH, fT3, fT4, SD-AK

• Bei gleichzeitiger Bestimmung von Insulin/Glucose: Nüchternabnahme und Berechnung des HOMA- Index

Ovarialinsuffizienz Pathophysiologie

Primäre

Ovarialinsuffizienz

FSH

LHAMH

FSH > 25 mIU/ml

• Vor dem 45. Lebensjahr – primary ovarian failure (POF)

- Häufigkeit: ~ 5% (WHO 1996; Santoro, 2003)

• Erliegen der Ovarialfunktion vor dem 40. Lebensjahr

- Häufigkeit: ~ 1-3%

(Coulam et al,1986; Anastil et al, 1998; Laml et al, 2000)

• Vor dem 35. Lebensjahr

- Häufigkeit: ~ 0,3%

(Coulam et al, 1986)

• Vor dem 30. Lebensjahr

- Häufigkeit: ~ 0,1%

(Coulam et al, 1986)

Definition - POF

Ätiologie der primären

Ovarialinsuffizienz

• Anlagestörungen

• Gonadenagenesie

• Chromosomale Störungen

• X0 Gonadendysgenesie

• XY Gonadendysgenesie

• XX Gonadendysgenesie

• Mosaike, Fragile X-Prämutation

• Autoimmunerkrankungen

• Polyglanduläres Autoimmun-

• Syndrom Typ I

• Polyglanduläres Autoimmun-

• Syndrom Typ II (Schmidt-Syndrom)

• Autoantikörper

• Autoimmunoophoritis

• Stoffwechselstörungen

• Galaktosämie

• Resistenz

• Resistant Ovary Syndrome

• LH/FSH Rezeptor-Mutationen

• LH/FSH Mutationen

• Enzymdefekte

• 17alpha-Hydroxylase-Mangel

• 17-20 Lyase- Mangel

• Infekte

• Mumps-Oophoritis

• Virusinfekte

• Noxen

• Chemotherapie

• Radiatio

• Polyzyklische aromatische

• Kohlenwasserstoffe

•

•

Therapie bei Primärer Ovarialinsuffizienz

Bis zum 50. Lebensjahr:

HRT oder orales Kontrazeptivum

Danach: wie im normalen Klimakterium

Bei Kinderwunsch: Eizellspende. DHEA?

Ovarialinsuffizienz Pathophysiologie

Primäre

Ovarialinsuffizienz

FSH

LH

Hypothalamische

Ovarialinsuffizienz

basale Hormone

normal

Hypothalamische Ovarialinsuffizienz

Primäre Amenorrhoe Sekundäre Amenorrhoe

Tumor

Kallmann-Syndrom

Mutationen

Perinatales Trauma Stress

Anorexie

Pubertas Tarda

Idiopathisch Allgemeinerkrankung

Leistungssport Hämochromatose

Schweregrad der Hypothalamischen Ovarialinsuffizienz

Gestagentest (10 mg MPA/d für 10 Tage)

Blutung Keine Blutung

Clomiphen-Test GnRH-Test (100 mg/d Tag 5-9) 100 µg iv

Blutung Keine Blutung Adult Puberal Fehlend

Grad 1 Grad 2 Grad 3a 3b 3c

Leyendecker 1981,Mattle & Wildt JRE

Gestagentest = Östrogenbioassay

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

3c 3b 3a 2 1

E2 pg/ml

Schweregrad der Hypothalamischen Ovarialinsuffizienz

Gestagentest (10 mg MPA/d für 10 Tage)

Blutung Keine Blutung

Clomiphen-Test GnRH-Test (100 mg/d Tag 5-9) 100 µg iv

Blutung Keine Blutung Adult Puberal Fehlend

Grad 1 Grad 2 Grad 3a 3b 3c

Leyendecker 1981,Mattle & Wildt JRE

Therapie bei hypothalamischer

Ovarialinsuffizienz

1. Patientin ohne aktuellen Kinderwunsch:

orales Kontrazpetivum (Vermeidung ungewollter Schwangerschaft bei spontaner Normalisierung)

HRT

Zur Osteoporoseprophylaxe, (Peak Bone Mass), Calcium Vit D

2. Patientin mit Kinderwunsch:

Clomiphen (Cave Mehrlinge)

Zyklomattherapie (pulsatil GnRH)

low- Dose Stimulation mit Gonadotropinen

Opiatantagonisten

Naltrexon

Ovarialinsuffizienz Pathophysiologie

Primäre

Ovarialinsuffizienz

FSH

LH

Hypothalamische

Ovarialinsuffizienz

basale Hormone

normal

Hyperprolaktinämische

Ovarialinsuffizienz

Prolaktin

PRL

Ausschluss der Makroprolaktinämie

• Prolaktinmoleküle können im Serum als Monomere, in aggregierter Form oder an Gamma-Globuline gebunden zirkulieren. Aggregiertes und gebundenes Prolaktin wird als Makroprolaktin bezeichnet

• Makroprolaktin ist biologisch inaktiv.

• Identifizierung durch Chromatographie oder PEG- Fällung.

• Macht 30 % der Hyperprolaktinämien aus. Keine Behandlung erforderlich

Column chromatography of prolactin

molecules in four women

Fraction

Fraction

Fraction

Fraction

Pro

lac

tin

(μ

g/L

)

Pro

lac

tin

(μ

g/L

)

Pro

lac

tin

(μ

g/L

)

Pro

lac

tin

(μ

g/L

)

Monomeric

Rodriguez Espinosa et al. Gestion del laboratorio clínico MAPFRE Ed. Madrid 2000.

Macro-

prolactinaemia

Monomeric

and

macro

Macro

and

monomeric

Beispiel: 100 ng/ml Prolaktin

Nach Fällung 20 % = 20 ng/ml Prolaktin

Normalbefund

Grenzwert 25 ng/ml

Prolactinom Pseudoprolactinom

Prolactin: > 100 ng/ml < 100 ng/ml

Dopaminag.

Prolactin:

Tumorgröße

Klingmüller 2008

Therapie bei Hyperprolaktinämie

- unabhängig vom Kinderwunsch -

1. Dopaminagonisten

- Bromocriptin (Parlodel)

- Cabergolin (Dostinex)

- Quinagolid (Norprolac)

- Kombination mit COC oder HRT

2. Neurochirurgisch

- Nur bei therapierefraktärem Makroprolaktinom

3. Bei psychopharmaka-induzierter Hyperprolaktinämie und Oligo-Amenorrhoe:

HRT oder COC

Ovarialinsuffizienz Pathophysiologie

Primäre

Ovarialinsuffizienz

FSH

LH

Hypothalamische

Ovarialinsuffizienz

basale Hormone

normal

Hyperprolaktinämische

Ovarialinsuffizienz

Prolaktin

PRL

T

Hyperandrogenämische

Ovarialinsuffizienz

Testosteron

DHEAS

Hyperandrogenemia and PCO...

Irving Freiler Stein Michael S. Leventhal . American Journal of Obstetrics and Gynecology 1935;29:181-91

Clinical signs: Obesity, amenorrhea, polycystic ovaries, infertility,

endometrial hyperplasia and carcinoma, diabetes......

• NIH- Kriterien (1990)

• Chronische Anovulation

• Klinische und biochemische

Zeichen des Hyperandro

genismus und Ausschluss

anderer Ursachen

Beide Kriterien müssen erfüllt

sein

• Rotterdam-Kriterien

(2003)

• Oligo- oder Anovulation

• Klinische und biochemische

Zeichen des Hyperandrogenismus

• Polycystische Ovarien (1) >12 2-9

mm, Volumen > 10 ml

2 von 3 Kriterien müssen erfüllt sein

Konsens und Dissens beim PCO-

Syndrom

Azetat

Testosteron

Östradiol

Aromatase

Theka

Granulosa

Basal

Membran

Antrum

LH FSH

Zwei Zell Theorie der ovariellen Östrogenbiosynthese

Kapillare

Hypothalamus

Hypophyse

NNR Ovar

nach Yen, Hammerstein

Östrogene

(azyklisch)

Androgene

chronische

Anovulation

AMH Hyperinsulinemia

ACTH

PRL ?

AASH ? Fettgewebe

LH

FSH

LH / FSH

Testo

INSULIN

Der Circulus vitiosus des PCO- Syndroms

Sonographie der Ovarien

Polyzystisch

oder

polyfollikulär?

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<0.1 0.1-

0.2

0.2-

0.3

0.3-

0.4

0.4-

0.5

0.5-

0.6

0.6-

0.8

0.8-1 1-1,2 1.2-

1.4

1.4-

1.6

1.6-

1.8

1,8-

2,0

Testosterone ng/ml

Normal Androgenized

N= 200 n= 800

%

Wildt 1995

Testosteron RIA oder GCMS >= 0.4 ng/ml

Griesmacher & Seger

Die Hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz

- Regulation des SHBG -

Stimulation Hemmung

Östrogene Testosteron

T3, T4 SHBG Hypothyreose

Insulin Insulinresistenz

Stimulation Hemmung

Östrogene Testosteron

T3, T4 SHBG Hypothyreose

Insulin Insulinresistenz

Stimulation Hemmung

Östrogene Testosteron

T3, T4 SHBG Hypothyreose

Insulin Insulinresistenz

Free Androgen-Index (T/SHBG)

0

10

20

30

40

50

60

<1 2,00 3 4 5 6

%

Nicht Hirsut (n=400) Hirsut +PCO (n=400)

Free Androgen Index (FAI) in Hirsute Women

Wildt 1995

FAI > = 4 µg DHT/dl

Prolaktin level Distribution in

Women with PCOD (n=800)

0

5

10

15

20

25

30

5 10 15 20 25 30 35 40 50 60

Prolaktin ng/ml

% o

f P

ati

en

ts

Wildt et al 2008

Ätiologie der Hyperandrogenämie

und des PCO-S

• Insulin-Resistenz

• Adrenal ovarielle Enzymdefekte

• Hormonproduzierende Tumoren

• Ovarielle Rezeptordefecte (LH/FSH)

• Androgen-Rezeptor: CAG- repeats

• Schilddrüsenfunktionsstörungen

• Anormale venöse Drainage des Ovars

• Umweltfaktoren (3ß-HSD Inhibitoren)

• Idiopathisch

Häufigkeitsverteilung des Index

N = 1600

0

20

40

60

80

100

0,00

05

0,00

5

0,01

5

0,02

50,04

0,05

0,06

Heterozygot: 18%

Erwartet: 2 %

Late Onset AGS: 1.1 %

Ergebnisse des ACTH-

Tests:

Mattle & Wildt, J.ReprodMedEndo 2006

ACTH- Test zum Screening auf Heterozygotes AGS

Calculation of Index:

1.Calculation of:

Δ1 [17OHP15] – [17OHP0]

Δ2 [17OHP30] – [17OHP0]

Σ Δ1 + Δ2

2.Calculation of:

Δ1 [F 15 ] – [F0 ]

Δ2 [F 30] – [F0]

Σ Δ1 + Δ2

3. Calculation of:

ΣΔ17OHP

x 1.096

ΣΔ F

2mg Dx am Abend vorher

Methode n.Lejeune-Lenain 1981

Mattle & Wildt, J.ReprodMedEndo

2006

Insulin-Resistenz

Chronisch erhöhte

Insulinspiegel im Serum

Stimulation der Stroma- und

Thekazellen im Ovar – Follikel-Survival (über Insulin- und GF-Rezeptorcrosstalk)

Akanthosis Hyperandrogenämie

nigricans

Pathogenese von Insulinresistenz und

Hyperandrogenämie beim PCO

Barbieri & Ryan AmJOG 147: 90 (1983)

C-Peptid

IGF-1

Screening for IR with fasting insulin

• Lower- and upper- cut-offs yield 3 risk categories

• Women with fIns between 7 and 13 mU/l require further

evaluation with oGTT

• Cut-off <7mU/l: Sens:

92.19%, Spec. 59.04%

• Cut-off > 13mU/l: Spec.

93.98%, Sens. 56.25%

oGTT

Seeber, Lunger &, Wildt 2012

Diagnostik: 1. Klinische Untersuchung und Dokumentation

2. Sonographie der Ovarien 3. Hormonbasisdiagnostik: LH, FSH, Prolaktin,

Testosteron, SHBG, FAI, DHEAS,AMH, SD- Hormone

- basales Insulin + Glucose (HOMA-Index)

4. Funktionsdiagnostik: oGTT, ACTH- Test,

Tagesprofil

5. Bei Verdacht: Molekulargenetik,

Organvenenkatheter

PCO- Syndrom

Therapie a. kein Kinderwunsch b. Kinderwunsch

Konsens und Dissens beim PCO-

Syndrom

Hyperprolaktinämisch Hypothalamisch

Differentialdiagnose der Ovarialinsuffizienz

FSH LH

LH/FSH-

Ratio

Prolaktin

Testosteron

SHBG

DHEAS

erhöht Nicht

erhöht erhöht erhöht

Primär

SD, AMH

Insulin,

Glucose

Hyperandro-

genämisch

Zusammenfassung

Was ist das Schwerste von allem?

Was Dir das Leichteste dünket:

mit den Augen zu sehen, was vor den

Augen Dir liegt

J. W. von Goethe

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit