Landkarte „Risikomanagement im Krankenhaus“ - JKU · Seite 1 Risiko- und Fehlermanagement im KH...

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Risiko- und Fehlermanagement im KHLinzer Forum 2010 - Manfred Zottl

Manfred ZottlKH Hietzing - Wien

Stabsstelle Risikomanagement

Landkarte„Risikomanagement im Krankenhaus“

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Landkarte „Risikomanagement imKrankenhaus“

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Grundsätzliches

• Fehler passieren

• Ziel: aus jedem Fehler lernen

• Ziel: Reduktion von Schäden (nicht von Fehlern)

• Anonymität und Sanktionsfreiheit so weit als möglich

• „Dein“ Fehler ist „mein“ Risiko

• Wenn kein Fehler passieren darf, werde ich auch nie

davon erfahren (und kann den nächsten auch nicht

verhindern)

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Fehler - Modell

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„Fehler“ nach James Reason

Eine geplante Handlungerreicht das erwünschteZiel nicht:

• die Handlung wirdnicht wie geplantdurchgeführt;

• der Handlung liegt einfalscher Plan zugrunde.

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Was verstehen wir unter Was verstehen wir unter „„RisikoRisiko““??

Unter Risiken werden „zukünftige Ereignisse“ verstanden,deren- Eintrittswahrscheinlichkeit (W) und- Schadensausmaß (A)

sich abschätzen lassen. Risiko = W x A

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Fehlermodell „alt“

Individuelles Versagen

Fehler(= Verstoß)(= Schuld)

Schaden

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Wie kommt es zu einem Fehler?

ORGANISATION &MANAGEMENT-

KULTUR

FEHLER-BEGÜNSTIGENDE

FAKTOREN

ÜBERGEORDNETERAHMEN-

BEDINGUNGENFehler

Schaden

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Landkarte Fehler- und Risikomanagement

M anagement-entscheidungen;

organisatorische Prozesse;

Fehler- u. Risikokultur

Patientenfaktoren

Aufgaben- und Prozessfaktoren

Individuelle Faktoren

Teamfaktoren

Arbeits- undUmfeldfaktoren

ORGANISATION &M ANAGEM ENT-

KULTUR

FEHLER-BEGÜNSTIGENDE

FAKTOREN

FEHLERHAFTEVORGÄNGE

BARRIERENAusw irkungen

Institutioneller Kontext;

Gesetze;

Vorgaben

ÜBERGEORDNETERAHM ENBEDINGUNGEN

Risiko

Near M iss

Fehler

BARRIERENEintrittsw ahrscheinlichkeit

Schaden

ProzessAnalyse

SzenarioAnalyse

Near Miss Analyse Fehleranalyse Schadensfall-

analyse

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Regelverstoß

• Nicht-Beachten von Regeln undHandlungsvorschriften

• Schaden nicht als Ziel!

• Zielkonflikt:Regel einhalten vs. Schnelligkeit, Einfachheit,Bequemlichkeit

• Regel nur wenn sinnvoll/notwendig,Überwachung, Konsequenz

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Identifikation

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Möglichkeiten derRisikoidentifikation

• CIRS (Critical Incidence Reporting System)• Risikowarnungen (Meldungen aus anderen Bereichen,

Organisationseinheiten, Organisationen etc.)• nicht-anonyme Meldungen (Mail, Formular, EDV-

Eingabemaske, ...)• Gefahrenlisten (Schadensdatenbank, Joint Comission,

eigene Checklisten, ...)• Beobachtung und Feedback durch Externe• Ergebnisse aus Fehleranalysen• Auswertung von Beschwerden• Erfahrungs-Workshops mit MitarbeiterInnen• ...

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Anonym vs. nicht-anonymVor- und Nachteile

anonym

• niederschwellig• sanktionslos• deckt auch „Tabubereiche“ ab• ...

• aufwändig (EDV)• lange Anlaufzeit• Nachfragen nicht möglich• problematisch bei tatsächlichen

Fehlern• ...

nicht-anonym

• systematisch• alle relevanten Informationen

zugänglich• nimmt Führung in die Verantwortung• ...

• aufwändig (vieles abzuarbeiten)• erfordert Bereitschaft zum „Outing“• problematisch in Tabubereichen• ...

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Risikomeldungen im KHR• anonym oder nicht-anonym

• per e-Mailpost khr risikomanagement@wienkav.atoder manfred.zottl@wienkav.atoder britta.formann@wienkav.at

• per Dienstpost„Stabsstelle Risikomanagement“

• telefonischKl. 2157 bzw. Diensthandy 13632

• persönlichDirektionsgebäude, 1. Stock, Zi. 18

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Analysen

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Auslöser und Methoden im klin. Alltag

ProzessAnalyse

SzenarioAnalyse

Near Miss Analyse

FehleranalyseSchadensfall-

analyse

Risiko Near Miss FehlerSchaden

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Verwechslung der Packungen bzw. der Ampullen vonNaloxon „OrPha“ und Nalbuphin „OrPha“.

Anmerkung: Insbesondere eine Verabreichung von Nalbuphin statt Naloxon (=ehemals Narcanti) kann unter Umständen zu lebensbedrohlichen Zuständenbis hin zum Tod führen. Alternativanbieter bzw. –präparate stehen nicht zurVerfügung.

SzenarioAnalyse

Risiko – SzenarioBeispiel

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Fehlermanagement - Grundlagen

Fehler - Pyramide

1xworst case

3xschwerer Schaden

30xleichter Schaden

300xFehler ohne Schaden

3000xNear Miss

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5 katastrophalTod des Patienten; schwere Körperverletzung mitDauerpflege

5 tritt wöchentlich oder öfter auf

4 kritischschwere Körperverletzung mit Dauerfolgen undBerufsunfähigkeit

4 tritt monatlich auf

3 spürbarschwere Körperverletzung(Schaden > 24 Tage)

3 tritt jährlich auf

2 geringleichte Körperverletzung(Schaden < 24 Tage)

2 bereits einmal aufgetreten

1 unbedeutendkeine nachvollziehbaren schädlichen Auswirkungen

1 noch nie aufgetreten

SchadensausmaßWahrscheinlichkeit

Risikoeinschätzung„PatientInnen- und MitarbeiterInnensicherheit“

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A 1 A 2 A 3 A 4 A 5

Risiko: IST/SOLL-Einschätzung

SzenarioAnalyse

Fragen:

Wie wirksam werdendie Maßnahmen sein?

Was reduzieren sie?

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Risikobewältigung planen Ursachen erheben

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VermeidenVermindern

BegrenzenÜbertragen

Selbst tragen

Aktive Risikosteuerung

Gestaltung der Risikostrukturen- Verringerung der - Eintritteswahrscheinlichkeit und/od. des - Schadensausmaßes

Passive Risikosteuerung

Beibehaltung derRisikostrukturen- Abwälzung der Konsequenzen und/od.- finanzielle Vorsorge

Risikobewältigungplanenvgl. Denk 2005

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- ! GP- KHR Risiken Operative und postoperative Phase 0.1 khlanadev 15.04.2009, 14:45

- fehlende Übergabe von Pfelegeperson an Transportdienst- falsche KG- keine Patientenidentifikation

- fehlende Übergabe von Transportdienst an OP/PP- unvollständige Befunde/KG- fehlende Reverse- Behandler identifiziert nicht

- Zuweisung/Ausschreibung falsch- unbekannte Person - zusätzliche nicht geplante Eingriffe- Akut-OP- Entfernung des Identifikationsbandes- Patientenidentifikation nicht durchgeführt- Seitenkennzeichnung nicht durchgeführt

fehlende Übergabe- AN/beh. PP oder Arzt- PP/PP- Fehlen der KG- Fehlen des Identifikationsbandes- viele Entlassungen gleichzeitig- Einordnung der Befunde in falsche KG- Patientenverwechslung, Namensgleichheit

- Medikation, Darreichungsform- Eingriff

Risiken inOperativer undPostoperativer

Phase im Herz-OP

Transport in OPorganisieren

Patientidentifizieren,

übernehmen undfreigeben

Pat. am OP-Tisch auflegen,

Narkoseeinleiten,Lagerung,

Abdeckung

Krankentransport

OP-Termin fürPatient liegt vor

OP durchführen

PostoperativePhase

ProzessAnalyse

- Gefahrenliste

- Ableiten von Risikoszenarien

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Risk Map IST / SOLL

A 1 A 2 A 3 A 4 A 5

Seite 25

Bewertungskriterien

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Kriterien für „Schadensausmaß“

• Patientensicherheit• Mitarbeitersicherheit• Image / Presseecho• Schadenssumme in €• Prozessziele• Strategische Ziele der Organisation• Ethik

Seite 27

5 katastrophalkomplexe Abläufe werden massiv unterbrochen, ungeplanteSchnittstellen treten auf in Verbindung mit ungenügendemInformationsfluss

5 tritt wöchentlich oder öfter auf

4 kritischkomplexe Abläufe werden unterbrochen, ungeplanteSchnittstellen treten auf; massive Bindung von Personal-und Zeitressourcen

4 tritt monatlich auf

3 spürbarrelevante Störung von Abläufen und/oder Aufmerksamkeit;Bindung von Personal- und Zeitressourcen

3 tritt jährlich auf

2 geringleichte Störung von Abläufen und/oder Aufmerksamkeit

2 bereits einmal aufgetreten

1 unbedeutendkeine nachvollziehbare Auswirkung auf Abläufe und/oderAufmerksamkeit

1 noch nie aufgetreten

SchadensausmaßWahrscheinlichkeit

Risikoeinschätzung„Sicherheit von Abläufen und Aufmerksamkeit“

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Was verstehen wir unterFehlermanagement?

Auswirkungen begrenzen

Kommunikation mit Patienten(umfeld)

DokumentationMeldung

Kommunikation mit Mitarbeitern

Analyse

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Was erwarten Patienten/Angehörige nacheinem Fehler?

(Quelle: Stiftung Patientensicherheit Schweiz)

• Sie wollen Empathie spüren und offen, ehrlichund rasch darüber informiert werden, wennetwas schief lief. Sie wollen Respektgegenüber Ihrem Wissensbedürfnisverspüren.

• Sie wollen aufrichtiges Bedauern seitens derZuständigen spüren und gegebenenfalls eineEntschuldigung hören.

• Sie wollen verstehen, was schief gelaufen ist.

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• Sie wollen wissen, was das Ereignisgesundheitlich für sie bedeutet und wie dieBehandlung angesichts des Zwischenfallsweiter geht.

• Sie wollen vor weiterem Schaden bewahrtwerden.

• Sie wollen wissen, welche Hilfe siebekommen können und welche Alternativenes gibt.

• Sie wollen sicher sein, dass die Institutionaus dem Vorgefallenen lernt und sichgleiche Fehler nicht wiederholen.

Was erwarten Patienten/Angehörige nacheinem Fehler?

(Quelle: Stiftung Patientensicherheit Schweiz)

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Ablauf der FehleranalyseÜberblick

• Vorbereitung und Organisation Entscheidung und Auftrag zur Untersuchung Zusammenstellen eines Teams Zeit- u. Ressourcenplan; Organisation der Datensammlung

• Beschreibung des Ereignisses Chronologie Fehlerhafte Vorgänge Fehlerbegünstigende Faktoren

• Analyse, Empfehlungen, Bericht Ursachen Risikominimierende Maßnahmen Vorgehens- und Umsetzungsplan

FehleranalyseLondon

Protokoll

Entscheidung zur UntersuchungAuftrag

Team zusammenstellen

Überblick verschaffenVorbereitung Datensammlung

Interviews planenInterviewpartner informieren

Interviews durchführen

Ablauf / ChronologieFehlerhafte Vorgänge

Fehlerbegünstigende Faktoren

BerichtMaßnahmenplan

Risikokommunikation

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Chronologie Darstellungsformen

Schritt 1

Schritt 2

Schritt 3

Schritt 4

Schritt 1

Schritt 3

Schritt 4

SOLL IST

Fehlerhafter Vorgang 1

• Flussdiagramm

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Interview

• Vorinfo an Interviewpartner (z.B. durch Abteilungsführung)• ausreichend Zeit und geeigneten Ort vereinbaren• Ablauf

Information über Auftrag und Rahmenbedingungen Information über festgelegte Vertraulichkeit Information über vereinbarten Umgang mit den Ergebnissen Vorstellen des Fehler-Modells Chronologie, Fehlerhafte Vorgänge und Faktoren erarbeiten mögliche Maßnahmen erarbeiten persönliche Unterstützung sicher stellen Erreichbarkeit bzw. Folgegespräche vereinbaren Danke!

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Hilfreiches und Behinderndesbeim Interview

• Achtsamkeit Verachtung• Respekt Besser wissen• Ruhe Kalte Hektik• Verstehen wollen Urteilen• Hand Zeigefinger• Chance Strafe

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Analyse der fehlerbegünstigendenFaktoren

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Bewältigung

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Evaluierung

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RM - System

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Risikomanagement im KHR

Beschwerde

Beschwerde-mgmt

akutes Risiko?

Planung weiteres

Vorgehen

Risiko-analyse akut

RISIKOÜBERWACHUNG/-STEUERUNG

Prioritäten festlegen

Analyse

Maßnahmen planen

Maßnahmen umsetzen

Maßnahmen evaluieren

Risiko-meldungextern

akut?Nein

Aufträge GD(z.B. U-RM)

KOFÜ Stabs-stelle RM

RM Steuer-gruppe

Risiko-managerMeeting

Fehler-analyse akut

Maßnahmen akut

Schadens-fallanalyse

FEEDBACK

Abteilungen, Bereiche, etc.

CIRS Ergebnisse

Risiko-meldung intern

Near Miss, Fehler

Schadens-fall

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RISIKOÜBERWACHUNG/-STEUERUNG

KOFÜ StabsstelleRM

RM Steuerungs

-gruppe

Risiko-managerMeeting

• KOFÜEntscheidungen, Aufträge, Ressourcen, Rückhalt

• Stabsstelle RM„Das Rad in Bewegung halten“, Kommunikation

• RM SteuergruppeEvaluierung, Planung, Entscheidungsvorbereitung

• RisikomanagerInnen-MeetingWissensdrehscheibe, operative Weiterentwicklung

Seite 41

Entwicklung

Seite 42

Riskmaps und Prozessmanagement

Seite 43

ProzessLandschaft

Referenz-prozess

Prozess"Customized"

StrategischeRisikofelder

Strategische Risikofelder zugeordnet

Referenz-Risikoszenarienliste

IST-Risikoszenarienliste

Risiko- und Fehlermanagement

Befragung +Workshops

Wissensträger

Risiko- und Gefahrenlisten

Szenario-Prozess-Fehler-Analyse

Befragung +Workshops

Prozess-verantwortliche

Seite 44

RM - Wissen und Kompetenz

Seite 45

RM Interventionen „Kulturentwicklung“

Seite 46

RM „Swiss Cheese Shop“

Seite 47

Seite 48

Seite 49

RM im Internet / Intranet

Seite 50

Unterstützung nach Fehlern / Schäden

Seite 51

Arzneimittelsicherheit

Seite 52

Erfahrungswerte

• RM ist unangenehm und nimmt die Führung in dieVerantwortung

• RM ist Vertrauenssache – und das braucht Zeit• RM ist „systematisch“:

klares Konzept Ressourcen (personell, Ausbildung, Zeit, Unterstützung) Ergebnissicherung durch Verbindlichkeit

• RM ist keine Momentaufnahme, sondern ein dauerhafterProzess

• Nur „ernst gemeintes“ RM motiviert die MitarbeiterInnen aufallen EbenenFehler vermeidet man, indem man Erfahrung sammelt,

Erfahrung sammelt man, indem man Fehler macht

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