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Das blutende Becken
- Ein Algorithmus -
Ingo Marzi
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Klinikum der JW Goethe-Universität, Frankfurt am Main www.trauma.uni-frankfurt.de
Management Beckenfrakturen
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Gefäßverletzungen bei Beckenverletzungen
• Hauptblutungsquellen – Knochen – venöser präsakraler und prävesikaler Plexus – Blutungen aus dem arteriellen Stromgebiet
• A. iliaca interna (A. pudenda und A. obturatoria) • Blutungen aus A. iliolumbalis und A. glutea superior
• besonders hohes Risiko bei Überrolltraumen und bei offenen Beckenverletzungen
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Blutungskontrolle
• Externe mechanische Ruhigstellung • Knöcherne Stabilisierung
– Beckenzwinge – Fix. Ext. – Interne Osteosynthese
• Angio-Embolization • Therapie-Algorithmus
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Patienten & Methode Schockraumversorgung nach ATLS® inklusive MSCT
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Beckengurt
Möglichkeiten der primären Beckenstabilisierung
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Beckenzwinge (SR oder OP)
www.westpfalz-klinikum.de
Anatomische Landmarken
Möglichkeiten der primären Beckenstabilisierung
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Supraazetabulärer Fixateur externe
Möglichkeiten der primären Beckenstabilisierung
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Möglichkeiten der primären Beckenstabilisierung
Definitive Versorgung +/- externe Stabilisierung
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Pelvic Packing
• Mediane Unterbauchlaparotomie ohne Eröffnung des Peritoneums
• Paravesicales packing hinter der Symphyse
• Packing nach lateral/dorsal bis zum Ileo-sacralgelenk
• Zusammenn mit Stabilisierung des Beckenringes als Widerlager
Abb. aus Burkhardt M., Culemann U., Pohlemann T. (Homburg/Saar) in: Das Polytrauma (H.J. Oestern)
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Mortality* * p<0.05
14%
75%
Wenn Embolisation - dann frühzeitig: Zeitpunkt der Embolisation bestimmt
signifikant die Mortalität; Agolini et al, 1997, J Trauma
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Technische und personelle Voraussetzungen
• Stabilisierbarer Patient
• Personelle Voraussetzungen mit Angiographie-erfahrenen Radiologen vor Ort
• Eingespielte Infrastruktur mit Monitoring / Therapie
• Embolisationsmaterialen müssen vorrätig sein
Embolisation
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Embolisation mit Coils / Partikeln
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Studie Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt 2002 - 2006
162 Beckenfrakturen • 21 Patienten eingeschlossen (12,9%) • Ø 45 jährig (14-80) • AIS Becken: Ø 4,4 Punkte (3-5) • 7x Typ B, 14x Typ C
Welche Patienten sollten embolisiert werden?
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ISS : Ø 37 (21-66)
Ø Hämoglobin: 7,8 g/dl (3,2-12,4)
Ø EK im Schockraum: 5 (0-23)
Zeit bis Embolisation:
Ø 62 min (25-90) Dauer der Embolisation:
Ø 25 min (15-67)
Blutungsquelle: 12x Äste A. iliaca int. 3x Glutealarterie 2x A. obturatoria 1x A. pudenda 1x art. Kollateralgefässe 2x gemischt arteriell-venös
Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (1) 2002 - 2006
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Gute Stase in 19 Patienten Packing in 2 Patienten notwendig Transfusionen von EK‘s (2 bzw 6 EK) 7 Patienten verstorben (33%):
3x SHT 4x MOF
Klinische Resultate
Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (1) 2002 - 2006
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Fraktur-Stabilisierung durch Angiographie nicht verändert
Unfalltag: Beckengurt 4x Beckenzwinge im Schockraum/ CT 5x Beckenzwinge nach Angiographie 4x Beckenzwinge im OP 12x ventraler Fixateur externe im OP 4x Symphysenplatte bei Uro-OP 1x Plattenosteosynthese Os ilium Def. Stabilisierung: Ø Tag 6 (4-25) 2x ISG-Platte & Symphysenplatte & packing 3x ISG-Platte & Symphysen bzw. Rekoplatte 5x percutane IS-Schrauben &
ventraler Fixateur/Symphysenplatte
Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008 www.trauma.uni-frankfurt.de
Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur
Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008
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Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (2) 2007 - 2012
173 Beckenfrakturen im SR
Typ A: n=80 Typ B: n=43 Typ C: n=50
Non-responder: n=7
Transient responder: n=18
Responder: n=142
Therapia minima: n=6 (SHT)
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Nicht-operatives Vorgehen n=136 (79%)
Operatives Vorgehen n=37 (21%)
Beckenzwinge; n=6 (SR=1, OP=5)
Supraazetabulärer Fixateur externe; n=32 Pelvic packing; n=12
Definitive Versorgung - ventral; n=6 - dorsal; n=0
Embolisation n=16 (9%)
Embolisation alleinige Therapie d0 n=3
Embolisation - prä-operativ; n=2
- post-operativ; n=11
Therapia minima
n=6
Management Tag 0
Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (2) 2007 - 2012
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Blutungsquellen / Embolisation Blutungsquelle Häufigkeit Embolisationsort
A. obturatoria 2
18x selektive Embolisation 5x Komplettverschluss A. iliaca interna bei Blutung aus - A. glutea inferior (1x) - A. glutea superior (1x) - Ast A. iliaca interna (nicht eindeutig zuzuordnen) (1x) - Frakturzone (2x)
A. pudenda interna 2
A. glutea inferior 2
A. glutea superior 4
A. lumbalis 1
A. sacralis lateralis 3
A. sacralis medialis 2
A. umbilicalis 1
Frakturzone 2
Äste A. iliaca interna* 4
* Ast nicht eindeutig zuzuordnen
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Embolisation - Erfolgsaussichten
Gute Stase bei allen 16 Patienten 4 Patienten im weiteren Verlauf verstorben (25%):
1x aufgrund SHT 3x MOV
Keine Komplikationen der Embolisation
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Outcome
Beckenfrakturen Uniklinik Frankfurt (2) 2007 - 2012
Alle Patienten (n=173)
Typ A (n=80)
Typ B (n-43)
Typ C (n=50) P Wert
Sepsis 11.6% 6.2% 16.3% 16.0% 0.13
MOV 3.5% 0% 7.0% 6.0% 0.07
Mortalität 12.7% 2.5% 11.6% 30.0% <0.001
Mortalität SR 2.9% 0% 0% 10.0% 0.002
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Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur
Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008
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88 J., w, Sturz aus 1. Stock Polytrauma, Becken C-Verletzung
RR 60/40 mmg Notfalltransfusion 2 EK >100 mmHg Persistierende Kreislaufinstabilität Ad OP ohne CT-Diagnostik - Beckenzwinge - supraazetabulärer Fixateur externe - Laparotomie, Pelvic packing
Fall
1:
Non
-Res
pond
er
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88 J., w, Sturz aus 1. Stock Polytrauma, Becken C-Verletzung
Post-operativ persistierender Transfusionsbedarf
Selektive kombinierte Partikel-Coil-Embolisation
Angiographie: Aktive Blutung - A. sacralis lateralis - A. glutea superior
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• 74 j, m, Fahrradfahrer gegen Auto, kein Helm
• Komplexe Beckenverletzung mit anterior-posterior Kompressions- und vertical shear Verletzung
• Initiale Behandlung in auswaertiger Klinik
• Beckenschlinge, Volumentherapie, dann Transfer in SR Traumazentrum
• Transferzeit: 1 Stunde
• Haemorrhagischer Schock (Hb 5,4 g/dl) RR syst. < 80 mmHg
Fall
2:
Non
-Res
pond
er
Sekundäre Verlegung
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Beckenfraktur Typ C mit Open Book
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Unverzügliche Operation • Dorsale Kompression mit Beckenzwinge • Supraazetabulärer Fixateur externe • Packing hinter Symphyse und lateral retroperitoneal • Blasennaht • Fixateur externe Unterschenkel
Operative Therapie
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• Post-operativ selektive Angiographie und superselektive Embolisation von kleinen Ästen der A. iliaca interna
Postoperative Angiographie
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Tag 6: Beckenosteosynthese
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Tag 6
Tag 13
Tag 16: Weichteilverschluss Tag 24: Rehabilitation
Weitere Eingriffe
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Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur
Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008 www.trauma.uni-frankfurt.de
47 J., m, Motorrad gegen PKW Symphysensprengung, zentrale Sakrumfraktur
Kreislaufstabil RR syst. 154 mmHg, Hf 86 Beckenkompressionsschmerz Ad CT Diagnostik
Fall
3:
Respo
nder
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47 J., m, Motorrad gegen PKW Symphysensprengung, zentrale Sakrumfraktur
Primär ventrale Stabilisierung mittels Symphysenplatte
Postoperativ ad Angiographie
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47 J., m, Motorrad gegen PKW Symphysensprengung, zentrale Sakrumfraktur
Blutung Endast A. pudenda Kombinierte Partikel-Coil-Embolisation
Postoperativ ad Angiographie
Tag 9: Schraubenosteosynthese Sakrum
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Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur
Westhoff, et al. Unfallchirurg 2008
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55 J., w, suizidaler Sturz aus ca. 10 m Becken C-Verletzung
RR syst. 75 mmHg Nach Notfalltransfusion 2 EK >100 mmHg
Repositionierung Pelvic Binder
Multifokaler KM-Austritt im kleinen Becken
Fall
4:
Tran
sien
t Res
pond
er
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55 J., w, suizidaler Sturz aus ca. 10 m Becken C-Verletzung
Transfusion bis Intensivstation - 8 EK - 6 FFP - 2 g Fibrinogen - 2 g Tranexamsäure
Aktive Blutung A. pudenda
Superselektives Coiling
Aktive Blutung Ast A. obturatoria
Coiling
Angio-Embolisation
4
5
6
7
8
9
10
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
g/dL
Stunden
Embolisation
Hb-Verlauf
Intensivstation
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51 J., m, Sturz von Gerüst Polytrauma, Becken C-Verletzung
SHT: SAB, Kontusionsblutungen, Schädelbasisfraktur Thorax: Sternumfraktur, Lungenkontusionen Wirbelsäule: HWK-7 Fraktur Hämaturie
Bei Eintreffen RR syst. 60 mmHg, fallend CPR, Level-I-Transfusion 2 EK Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse Ad CT-Diagnostik
Fall
5:
Tran
sien
t Res
pond
er
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51 J., m, Sturz von Gerüst Polytrauma, Becken C-Verletzung
Grosses retroperitoneales Hämatom
Aktiver KM-Austritt. Vd. a. Verletzung A. Iliaca int.
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51 J., m, Sturz von Gerüst Polytrauma, Becken C-Verletzung
Kombinierte Partikel-Coil-Embolisation Glutealaeste Coil-Embolisation A. iliaca interna
Nach Embolisation ad Neurochirurgie zur Einlage ICP-Sonde
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51 J., m, Sturz von Gerüst Polytrauma, Becken C-Verletzung
Tag 13: Definitive operative Beckenversorgung
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Schockraumalgorithmus bei Beckenfraktur -
Primäre Stabilisierungsphase („Primary Survey“) nach ATLS®:
Basisdiagnostik (Röntgen Thorax & Becken a.p., FAST, Labor/BGA)
Intubation, großlumige i.v. Zugänge, Dekompression (Thorax/Perikard)
Infusionsmanagement & externe Fraktur-Stabilisierung Becken mit Tuchschlinge / Beckengurt
„Non-Responder“ „Transient-Responder“ „Responder“
Multislice CT mit Kontrastmittel
Angiographie
ICU oder prioritätengerechte operative Versorgung (DCO)
Re-Evaluation
„Not-OP“
Kein KM-Austritt KM-Austritt positiv
Marzi I, Lustenberger T. Management of Bleeding Pelvic Fractures, Scand J Surg 2014
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Notfallbehandlung bei Becken-Frakturen
• Präklinisch/Schockraum: Becken-Binder, Pelvic Sling
• Diagnostik: Rö Becken, falls möglich: CT mit KM
• Bei mechanischer Instabilität (Beckenzwinge, Fix. Ext)
• Angio-Embolisation bei Kontrastmittelaustritt im CT
• Pelvic Packing bei Kreislaufinstabilität
• Komplettierung der Osteosynthesen ggfls. im OP
• Bei anhaltendem Blutverlust: erneutes CT auf dem Weg zur Intensivstation
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