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Vorgehen bei Nadelstichverletzungen
Martin EndersLabor Prof. G. Enders & Partner, Stuttgart
2. Stuttgarter STD Tag06. Dezember 2008
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Nadelstichverletzungen (NSV) - Einleitung
• Unter Nadelstichverletzungen (NSV) versteht man im Allgemeinen Stich-, Schnitt- und Kratzverletzungen der Haut durch Nadeln, Kanülen, Skalpelle oder ähnliche Instrumente
• Nadelstichverletzungen gehören zu den am häufigsten im klinischen Alltag vorkommenden Arbeitsunfällen
• Sie werden oft nicht gemeldet, die mutmaßliche Dunkelziffer liegt zwischen 50% und 90%
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
NSV - Einleitung
• Wunden meist klein, aber potentiell gefährlich wenn Patientenblut/-material übertragen wird
• Besondere Gefahren ergeben sich durch mögliche Infektionen mit HIV, HBV oder HCV
• Andere Infektionswege (Exposition zu erreger-haltigen Körperflüssigkeiten) sind:– Spritzer in Auge oder Mund– Kontakt mit geschädigter Haut
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
ImmerImmerImmerImmer bei potentiellem Expositionsrisiko personenbezogene Schutzmaßnahmen beachten (z.B. tragen von Handschuhen, Mundschutz, Schutz-brille, Schutzkittel, Sicherheitsprodukte).
Der Füllgrad muss erkennbar sein. Der Abwurf-behälter muss vor Erreichen der Füllungsgrenze (angezeigt durch den Pfeil) entsorgt werden.
Entsorgung scharfer Instru-mente sofort nach Benutzung. Keine Ablage auf einem Tisch, Bett, Liege oder Tablett.
Geeignete Abwurf-behälter (durchstich-sicher, unzerbrech-lich, verschließbar) müssen dort stehen, wo scharfe oder spitze Instrumente verwendet werden.
Quelle: Health Protection Agency, UKwww.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1195733815952
Vorbeugende Maßnahmen
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
(Gebrauchte) Scharfe Instrumente NIEMALSNIEMALSNIEMALSNIEMALSvon Hand zu Hand weitergeben. Der Be-nutzer des Instruments trägt die Verantwort-ung für eine sach-gerechte Entsorgung.
NiemalsNiemalsNiemalsNiemals scharfe oder spitze Instrumente im klinischen Abfall oder Normalmüll entsorgen.
NiemalsNiemalsNiemalsNiemals Schutz-hüllen wieder auf gebrauchte Instru-mente stecken (“recapping”).Recapping birgt Recapping birgt Recapping birgt Recapping birgt ein hohes Verein hohes Verein hohes Verein hohes Ver----letzungsrisiko !letzungsrisiko !letzungsrisiko !letzungsrisiko !
Bei jedemjedemjedemjedempotentiellen Kontakt mit Blut oder Sekreten müssen Schutz-handschuhe ge-tragen werden.
Quelle: Health Protection Agency, UKwww.hpa.org.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1195733815952
„Bad habits“
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„Manchmal passiert es doch !“
Quelle: International Sharps Injury Prevention Society
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Welche Personengruppen sind in erster Linie von Nadelstichverletzungen betroffen
• Medizinisches Personal
• Auszubildende, Medizinstudenten
• Reinigungs- und Küchenpersonal
• Personal bei Wäsche- und Abfallentsorgung
� Eine Studie am Universitätsklinikum Frankfurt ergab, dass 31,5% der Befragten (503/1.598) innerhalb der letzten 12 Monate mindestens eine Nadelstichverletzung erlitten (Wicker S et al., Dtsch Arztebl 2007)
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Prävalenz der drei wichtigsten blutübertragbaren Erreger in der Allgemeinbevölkerung (Daten RKI)
und bei Indexpatienten registrierter NSV(Wittmann A et al., in „Nadelstichverletzungen“ ecomed Verlag, 2007)
6,8%9,8%0,6%HCV
3,7%2,5%0,05%HIV
4,2%2,5%0,6%HBV
Freiburgn=8426
Wuppertaln=1224
Daten RKIVirus
„Im internationalen Vergleich stellt Deutschalnd ein Gebiet mit niedrigerPrävalenz von Hepatitis B und C sowie HIV dar.“
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Serokonversionsraten nach NSV bei positivem Indexpatienten
� 0,42% (Europa)(Kubitschke A et al., Internist 2007)
HCV
� 0,3%(Bell DM. Am J Med. 1997)
HIV
� 19-40% (Indexpatient HBeAg pos.)
� 2-5% (Indexpatient HBeAg neg.)(Werner BG, Grady GF. Ann Intern Med. 1982; Lanphear BP. Epidemiol Rev. 1994; Gerberding JL. NEJM 1995)
HBV
SerokonversionsrateVirus
Im Allgemeinen ist das Transmissionsrisiko für die Erreger der viralen Hepatitiden höher als für HIV
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Risiko für eine HIV-Übertragung nach Art der Exposition dargestellt im Verhältnis zum Durchschnitt(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-
Infektion, September 2007)
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Mögliche Folgen einer NSV
• HIV Infektion– Assoziierte Morbidität und
Mortalität
• Chronische Hepatitis B/C– Leberzirrhose, HCC
• Einschränkungen in der Berufsausübung betreffen i.e.L. operativ tätiges Personal
HCV-bedingte Leberzirrhose(Quelle: JHU, Division of Infectious Diseases)
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Maßnahmen nach NSV / Exposition
• „Erste-Hilfe“
• Evaluierung des Transmissionsrisikos– Beurteilung von Art und Umfang der Exposition– Laboruntersuchungen (Empfänger / ggf. Indexpatient)
• „Diagnostische Lücke“ beachten; PEP nicht unnötig verzögern
• Ggf. Postexpositionsprophylaxe– Hepatitis B Impfung ? (innerhalb von 24-(48) Stunden)– Medikamentöse HIV-PEP ? (innerhalb von 2-(72) Stunden)
• Wer führt Laboruntersuchungen/Behandlung durch ?– D-Arzt, Betriebsarzt, Notaufnahme, Praxisinhaber
• Meldung an Berufsgenossenschaft, Verlaufskontrollen
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„Erste-Hilfe“-Maßnahmen nach Nadelstichverletzung
• Menge an infektiösem Material verringern, Kontaktzeit zu Virus verkürzen
• Keine Sofortmaßnahme kann eine Ansteckung sicher verhindern
• Es liegen keine randomisierten, kontrollierten Studien zur Effektivität der Sofortmaßnahmen vor
• Die Nadelstichverletzung ist eine „Notfallsituation“
• Routinetätigkeiten „müssen“ unterbrochen werden
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Sofortmaßnahmen nach Nadelstichverletzung(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe
der HIV-Infektion, September 2007)
Blutfluss fördern durch Druck auf das umliegende Gewebe
(>/= 1 Min.)
Stich- oder Schnittverletzung
Intensive antiseptische *Spülung bzw. anlegen eines
antiseptischen Wirkstoffdepots
Entscheid über systemische, medikamentöse Postexpositionsprophylaxe
Intensive Spülung mit nächst-erreichbarem Antiseptikum (Haut), bzw. Wasser (Auge, Mundhöhle)
Kontamination von (geschädigter) Haut, bzw. Auge oder Mundhöhle
*PVP-Iod/Ethanol z.B. Betaseptic („für Schleimhäute und offenen Wunden nicht geeignet“)
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Evaluierung des Infektionsrisikos nach NSV/beruflicher Expostition
• „Ausmaß“ (Viruslast/Volumen) und Dauer der Exposition– Blut, andere Sekrete, Zellkulturüberstand– Zeit zwischen „Patientenkontakt“ und Exposition– Zeit zwischen Exposition und Sofortmaßnahmen
• Art der Exposition– Perkutane Verletzung
• tiefe Stich- oder Schnittverletzung (sichtbares Blut)• Hohlraumnadel war beim Indexpat. intravasal plaziert
– Schleimhäute, geschädigte Haut– Bissverletzungen
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Evaluierung des Infektionsrisikos nach NSV/beruflicher Expostition
� Immunstatus des Empfängers (und Dokumentation einer evtl. vorbestehenden Infektion)– Anti-HBs, anti-HBc; anti-HCV; anti-HIV
� Ggf. Infektionsstatus des Indexpatienten (10 ml EDTA-Blut)
– HBs-Ag (ggf. HBV DNA quantitativ); anti-HCV (ggf. HCV RNA quantitativ); anti-HIV (ggf. HIV RNA quantitativ)
• Empfehlungen (RKI, BGW und Kompetenznetz Hepatitis) zum Vorgehen und zu Laboruntersuchungen nach NSV weichen voneinander ab !
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Regeluntersuchungsprogramm der BGW nach Stich- und Schnittverletzungen
(Haamann F., Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Stand 02/2008)
* Besteht der Verdacht, dass der Indexpatient infektiös ist kann der Ausschluss von Hepatitis B, Hepatitis C und HIV erforderlich werden
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„Hepatitis B und C Risikogruppen“
• i.v. Drogengebrauch
• Migrationshintergrund (Hochprävalenzländer)
• Chronische Nieren- (Dialyse-Patienten) oder Lebererkrankung (Leberwerterhöhungen)
• Patienten / Bewohner in psychiatrischen Einrichtungen bzw. Fürsorgeeinrichtungen
• Sexualverhalten mit erhöhter Infektionsgefährdung (hohe Promiskuität)
• Länger einsitzende Strafgefangene
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„HIV Risikogruppen“
• Personen aus Hochprävalenzländern (z.B. Subsahara-Afrika, Karibik, Indien)
• Männer, die Sex mit Männern haben
• i.v. Drogengebraucher
• Sexualverhalten mit erhöhter Infektionsgefährdung (hohe Promiskuität)
• Länger einsitzende Strafgefangene
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Bearbeitungszeiten für „Notfall-Untersuchungen“ -nach telefonischer Vorankündigung durch einen Arzt
bei einem Arzt - im Labor Enders
*ND15.00 h1,5 hAnti-HBs
SamstagMontag-FreitagTestdauerTest
Anti-HCV
HBsAg
Anti-HIV
Probeneingang vor:
Probeneingang vor:
ND11.00 h3,5 h
12.00 h15.00 h1,5 h
12.00 h15.00 h2,0 h
*ND = nicht durchgeführt
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HBV-Prophylaxe nach Nadelstichverletzung(www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hbv)
• Erfolgreiche Grundimmunisierung (d.h. anti-HBs >100 IE/L 4-8 Wochen nach der 3. Impfung) in den letzten 10 Jahren � KEINE Postexpositionsprophylaxe notwendig
• Kein Impfschutz (nicht geimpft oder „Non-Responder“):– Aktive und passive Immunisierung (Dosierung nach
Herstellerangaben) innerhalb von 24 (-48) Stunden – Wenn möglich Untersuchung des Indexpatienten auf
HBsAg � wenn negativ:• Hepatitis-B-Immunglobulingabe nicht erforderlich• Aktive Impfung durchführen
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
HBV-Prophylaxe nach Nadelstichverletzung(www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hbv)
• Empfänger mit erfolgreiche Grundimmunisierung, letzte Impfung liegt mehr als 10 Jahre zurück � Bestimmung des Immunstatus innerhalb von 24 (-48) h:– Anti-HBs >100 IE/L: keine weiteren Maßnahmen– Anti-HBs <100 IE/L: aktive Impfung (1 Dosis)
• „Low-Responder“ � Bestimmung d. Immunstatus:– >10-<100 IE/L: aktive Impfung– <10 IE/L: aktive und passive Impfung
• Verlaufsuntersuchungen bei Empfänger:– Nach 12 Wochen: GOT, GPT, anti-HBc, (BGW: anti-HBs)– Nach 26 Wochen: GOT, GPT, anti-HBc, (BGW: anti-HBs)
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Impfempfehlung für Beschäftigte im Gesundheitsdienst (RKI, Epid Bull Nr. 46, 2008)
• Hepatitis B Impfung nach serologischer Vortestung (anti-HBc-Test negativ)
• Impfschema: 0 – 1 – 6 Monate
• („Schnellschema“: 0 – 1 – 2 – 12 Monate)
• Impferfolgskontrolle: Bestimmung von anti-HBs 4-8 Wo. nach der 3. Dosis
• Bei anti-HBs-Werten <100 IU/ml sofort Wiederimpfung mit erneuter Kontrolle
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Impfempfehlung für Beschäftigte im Gesundheitsdienst (RKI, Epid Bull Nr. 46, 2008)
• Bei erfolgreicher Impfung (anti-HBs >100 IU/ml) Auffrischung nach 10 Jahren (1 Dosis)
• Nach Grundimmunisierung im Kindesalter sollen Beschäftigte im Gesundheitsdienst bei Aufnahme ihrer Tätigkeit eine „Auffrischimpfung“ erhalten
• Kontrolle von anti-HBc und anti-HBs 4-8 Wochen nach der „Auffrischimpfung“
• [Nach Grundimmunisierung im Kindesalter besteht (zur Zeit) keine generelle Empfehlung zur Wiederimpfung nach 10 Jahren]
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
HCV-Prophylaxe nach NSV (www.kompetenznetz-hepatitis.de/aerzteforum/nadelstich-und-hcv)
• Eine medikamentöse PEP steht nicht zur Verfügung
• Serologische Untersuchungen sofort nach Exposition– „Empfänger“: GOT, GPT, anti-HCV– „Indexpatient“: GOT, GPT, anti-HCV (falls positiv auch HCV-PCR)
• Verlaufsuntersuchungen bei anti-HCV neg. Indexpatient– keine Folgeuntersuchung (Kompetenznetz)– anti-HCV nach 6, 12 und 26 Wochen (BGW)
• Verlaufsuntersuchungen bei anti-HCV pos. Indexpatienten oder unbekanntem Infektionsstatus– nach 4 Wochen: GOT, GPT, HCV-PCR– nach 12 Wochen: GOT, GPT: >100 IU/l � HCV-PCR– nach 26 Wochen: GOT, GPT, anti-HCV
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Therapie der akuten Hepatitis C(Wiegand J et al., JAC 2008; Maheshwari A et al., Lancet 2008)
• 20%(-50%) der akuten Infektionen „heilen“ spontan aus (insbesondere bei Vorliegen von Symptomen)
• Verzögerte Therapieeinleitung in Erwägung ziehen(spätestens 12 Wochen nach Erkrankungsbeginn; in dieser Zeit alle 4 Wochen Kontrolle der HCV-RNA beim Empfänger)
• Genotyp bestimmt nicht den Therapieerfolg (?)
• INF-Monotherapie– Kombinationstherapie mit Ribavirin zeigt keinen Vorteil– Dauer: 24 Wochen [bei rascher Viruselimination (HCV-RNA
negativ nach 4 Wo.) evtl. verkürzte Therapiedauer, 12 Wo.]– Pegyliertes Interferon oder konventionelles Interferon (Dosis !)
• „Sustained viral response“ in >75-95% der Fälle
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
HIV-Prophylaxe nach NSV
• Retrospektive Fallkontrollstudie: Bei PEP mit AZT Reduktion der Serokonversionsrate um 80% (Cardo DM et al., NEJM 1997)
• Bei relevantem Risiko ist eine HIV-PEP immer kosten-effektiv (Pinkerton SD et al., Arch Intern Med 1997)
• Auch die zeitgerecht durchgeführte PEP (Mono- oder Kombi) kann die Infektion nicht zu 100% verhindern
• Antiretrovirale Medikamente für PEP nicht zugelassen
• Trotz begrenzter Therapiedauer sind potentiell schwere Nebenwirkungen möglich
• >72 h nach Exposition kann die Einleitung einer PEP i.d.R nicht mehr empfohlen werden
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Voraussetzung für medikamentöse HIV-PEP
• Exposition mit relevantem Übertragungsrisiko– Stich- und Schnittverletzungen– Kontakt von Blut (oder Viruskonzentrat) mit einer offenen
Wunde oder geschädigter Haut– Schleimhautexposition (inklusive Blutspritzern ins Auge)
• Kontakt zwischen einer HIV-negativen (Empfänger) und HIV-positiven (Indexpatient) Person
• „Empfänger“ muss mit HIV-Test einverstanden sein
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Indikation zur HIV-PEP bei beruflicher HIV-Exposition(Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-
Infektion, September 2007)
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
HIV-PEP: Standardprophylaxe
• Kombination aus 2 Reverse Transkriptase (RT) Inhibitoren[z.B. Truvada (Tenofovir und Emtricitabin) oder Combivir(Zidovudin + Lamivudin)]
• In Kombination entweder mit Proteaseinhibitor z.B. Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) oder mit Nicht-Nukleosid-RTI (NNRTI) z.B. Sustiva (Efavirienz)
• Vor Beginn Schwangerschaft „ausschließen“
• Dauer der PEP: i.d.R. 4 Wochen
• 6 Monate kein Blut spenden; 3 Monate Kondomgebrauch
• Serokonversion durch PEP eventuell verzögert
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Betreuung/Mitbetreuung durch HIV-Schwerpunktpraxis oder HIV-Ambulanz
• Lagen „Besonderheiten“ bei der Exposition vor ?
• Wird der Indexpatient antiretroviral behandelt ?
• Liegt eine Schwangerschaft vor ?
• Eingehende Beratung zu potentiellen Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Medikamenten-Interaktionen !
• Die Abbruch- oder Änderungsrate bei HIV-PEP schwankt zwischen 20 und 40% ! (Rabaud C et al., CID 2005; Parkin JM et al., Lancet 2000)
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Basis- u. Kontrolluntersuchungen nach HIV-Exposition (Deutsch-Österreichische Empfehlungen: Postexpositionelle Prophylaxe der HIV-
Infektion, September 2007)
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Zusammenfassung
• HBV Immunstatus der Mitarbeiter sollte BEKANNT sein
• Die NSV ist ein Notfall (insbesondere nach HIV-Exposition) � SCHNELL HANDELN
• „Erste-Hilfe“-Maßnahmen SOFORT durchführen
• „Transmissionsrisiko evaluieren“ (einschließlich Labor-untersuchungen bei Empfänger und ggf. Indexpatient)
• Weitere Maßnahmen veranlassen:– Postexpositionsprophylaxe (Zeitfenster)– D-Arzt Vorstellung (Unfallmeldung)
Martin Enders, Labor Prof. G. Enders & Partner 2008
Vorgehensweisen bzw. Arbeitswege für den Fall einer NSV schriftlich festlegen
(Notfallplan mit Telefonnummern: HIV-PEP, HBV-Immunglobulin) und Vorgehen „üben“ –denn für alle (indizierten) Maßnahmen gilt:
„je früher desto besser“
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