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www.schmerz.de
Schmerztagebuch
Mit Schmerzprotokoll für 4 Wochen!
Schmerztagebuch_0815.indd 1 03.08.15 11:02
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Schmerztagebuch_0815.indd 2 03.08.15 11:02
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Inhalt
Vorwort ............................................................................... 4
Patientendaten .................................................................... 6
So füllen Sie das Schmerzprotokoll aus! .............................. 8
Ihr Schmerzprotokoll ........................................................ 10
Hinweis ............................................................................. 18
Haben Sie noch Fragen? ....................................................... 19
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4
Vorwort
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie haben dieses Schmerztagebuch erhalten, um die Stärke sowie den Zeitpunkt Ihrer Schmerzen besser einschätzen und damit effektiver behan-deln zu können. Daher ist es wichtig, dass Sie sich jeden Tag ein wenig Zeit nehmen, um die folgenden Tabellen sorgfältig auszufüllen. Sie als Patient stehen im Mittelpunkt der Behandlung und sollen nichts an Lebensqualität einbüßen, nur weil Ihre Schmerzen möglicherweise unzureichend behan-delt werden. Wenden Sie sich vertrauensvoll an Ihren behandelnden Arzt, um über Ihre Schmerzen zu sprechen.
Die folgende Skala soll Ihnen helfen, die Schmerzstärke zu erfassen und aufzuschreiben.
Numerische Analogskala (NAS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Schmerzfrei stärkste vorstellbareSchmerzen
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5
Bitte umkringeln Sie jeden Tag morgens, mittags und abends den Zahlen- wert, welcher der empfundenen Stärke Ihrer Schmerzen entspricht. Der Zahlenwert 0 entspricht dabei schmerzfrei, der Zahlenwert 10 den stärksten vorstellbaren Schmerzen.
Bitte kreuzen Sie an, ob Sie Stuhlgang hatten, ob Sie übermäßige Mü-digkeit verspürten, ob Ihnen übel war, und ob Sie einen ungestörten Nachtschlaf hatten. Weiterhin sollten Sie, sofern es zutreffend ist, im Anmerkungsfeld angeben, ob Sie andere Medikamente zusätzlich einge-nommen haben, und ob neue, andersartige Beschwerden aufgetreten sind.
All diese Angaben sollen helfen, dass Ihr Arzt die Schmerzbehandlung optimal auf Ihre individuellen Bedürfnisse abstimmen kann. Bitte bringen Sie das Schmerztagebuch zu jedem Arztbesuch mit.
Gute Besserung!
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6
Patientendaten
Name, Vorname
Straße
PLZ/Ort
Telefon Mobil
Geburtsdatum
Adresse/Arztstempel
Name, Vorname
Straße
PLZ/Ort
Telefon Mobil
Geburtsdatum
Benachrichtigung im Notfall
Behandelnder Arzt
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Therapieplan
Anmerkungen
Präparat morgens mittags abends nachts
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So füllen Sie das Schmerzprotokoll aus!
Anmerkungen
Tag Montag Dienstag Mittwoch
Datum XX.XX.XX
Zeit mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.
stärkster Schmerz 10 10 10 10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8
7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6
Schmerzstärke 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
schmerzfrei 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Datum eintragen
Kringel um Schmerzstärke
machen
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
X
X
Hier bitte Medikament oder Beschwerden eintragen
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9
Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
z. B. Kreuz bei Stuhlgang und Übelkeit machen
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Ihr Schmerzprotokoll
Anmerkungen
Tag Montag Dienstag Mittwoch
Datum
Zeit mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.
stärkster Schmerz 10 10 10 10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8
7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6
Schmerzstärke 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
schmerzfrei 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
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Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
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Ihr Schmerzprotokoll
Anmerkungen
Tag Montag Dienstag Mittwoch
Datum
Zeit mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.
stärkster Schmerz 10 10 10 10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8
7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6
Schmerzstärke 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
schmerzfrei 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
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Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
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Ihr Schmerzprotokoll
Anmerkungen
Tag Montag Dienstag Mittwoch
Datum
Zeit mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.
stärkster Schmerz 10 10 10 10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8
7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6
Schmerzstärke 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
schmerzfrei 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
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Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
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Ihr Schmerzprotokoll
Anmerkungen
Tag Montag Dienstag Mittwoch
Datum
Zeit mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.
stärkster Schmerz 10 10 10 10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8
7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6
Schmerzstärke 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
schmerzfrei 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
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Donnerstag Freitag Samstag Sonntag
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
mo. = morgens mi. = mittags ab. = abends
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
Stuhlgang
Müdigkeit
Übelkeit
Schlafstörung
Nachtschmerz
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Hinweis
Bitte folgen Sie den Therapieempfehlungen Ihres behandelnden Arztes und verändern Sie nicht eigenmächtig die Therapie und Dosierung.
Es ist möglich, dass Sie verschiedene Medikamente erhalten, die ggf. zu einer gegenseitigen Verstärkung der Nebenwirkungen führen können. Zu diesen Arzneimitteln gehören v. a. Schlafmittel, Antidepressiva, Narkose-mittel und Neuroleptika.
Bitte nehmen Sie keine anderen Medikamente ein oder setzen Sie die Schmerztherapie nicht eigenmächtig ab, ohne dies mit Ihrem behandeln-den Arzt zu besprechen.
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Haben Sie noch Fragen?
Unter folgender Adresse können Sie die Broschüren „Wissenswertes zu Palliativversorgung“,„Lebensqualität trotz Schmerzen“, sowie weitere Exemplare dieses Schmerztagebuchs kostenfrei bestellen:
Hexal AGPatientenserviceIndustriestraße 2583607 Holzkirchen
Telefax: 08024 / 908 - 1290E-Mail: service@hexal.comInternet: www.schmerz.de
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Hexal AG Industriestraße 25 83607 Holzkirchen Fax: 08024 / 908 - 1290E-Mail: service@hexal.comwww.hexal.de
Art.-
Nr.:
003
265/
17, S
tand
: 08/
2015
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