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Modellfreie Kosten/Nutzen-Bewertungambulanter Leistungen
in der OphthalmochirurgieFrank Krummenauer, Ines Landwehr, Marco Roden
Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik Mainz
IMBEI
Freiburg, 21. November 2003
... oder: Was kostet die LASIK wirklich ???
1. LASIK und deren Erstattung2. Vergleichs-Eingriff: Katarakt3. Methodik und Datenakquisition4. Inkrementelle Kosten der LASIK5. Inkrementelle Kosten der Katarakt6. Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber Brillen7. Methodische Diskussion8. Conclusio
1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
Kosten: pro Auge circa 1500 – 2000 € je nach AnbieterIndikation: moderate Myopien zwischen – 8 und + 2 DioptrienZiel: sphärisches Äquivalent des gesamten Auges 0 Dioptrienzumeist: Verzichten auf leichte SehhilfenProblem: operativer Eingriff am „gesunden“ Auge (kosmetisch?)Erstattung: durch private Versicherer im Kulanzfall bei klarer Indikationvon gesetzlichen Versicherern ausgeschlossen
1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
17.200.000Potentielle Kunden35.100.000darunter mit Brille58.100.048davon über 18 Jahre71.926.076Versicherte + Angehörige51.041.260Versichert82.057.400Einwohner gesamt
17.2 Mio. potentielle Kunden
1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
Annahme: Konversionsrate 0.1 % beidseitiger Eingriffe
dann: 17.200 beidseitige LASIKs zu je circa 3500 €
per anno: 60 Mio € bei Vollerstattung
1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
Annahme: Konversionsrate 0.1 % beidseitiger Eingriffe
dann: 17.200 beidseitige LASIKs zu je circa 3500 €
per anno: 60 Mio € bei Vollerstattung
1. Die LASIK und ihre Erstattung1. Die LASIK und ihre Erstattung
Anfrage vom BVA Mitte Februar 2003:
Kosten/Nutzen-Verhältnis der LASIK gegenüber anderen erstattbaren
ambulanten Leistungsangeboten ???
Vorgaben:verständliche Antwort bis Mitte März 2003 erbeten...
2. Vergleichseingriff: Katarakt2. Vergleichseingriff: Katarakt
LASIK:• einmaliger ambulanter Eingriff • umgehende visuelle Rehabilitation• primärer Endpunkt: Änderung des sph. Äquivalents
Katarakt:• einmaliger ambulanter Eingriff • umgehende visuelle Rehabilitation• primärer Endpunkt: Änderung des unkorrigierten Visus
Brille:• umgehende visuelle Rehabilitation• primärer Endpunkt: Änderung des unkorrigierten Visus
2. Vergleichseingriff: Katarakt2. Vergleichseingriff: Katarakt
LASIK:relevante Kurzzeitkomplikation: Re-LASIK
Katarakt:relevante Kurzzeitkomplikation: Re-Katarakt (Nachstar)
Problem für einen HTA-Ansatz:• LASIK ist „neues“ Verfahren• Publikationslage extrem dünn
Entscheidung:• Bewertung Kataraktchirurgie: „Evidenz-basiert“• Bewertung refraktive Chirurgie: „Individualdaten-basiert“
3. Datenakquisition: LASIK (I)3. Datenakquisition: LASIK (I)Ansatz LASIK:Primärer klinischer Endpunkt:
Änderung des sph. Äquivalents [D] Primäre Komplikation:
Re-LASIK [Häufigkeit in %]Primärer ökonomischer Endpunkt:
direkte Kosten aus Patientenperspektive
Vorgehen:Klinische Daten aus zwei deutschen LASIK-Zentren zu:
1. direkte Kosten und refraktiven Gewinn2. aufgetretene Re-LASIK-Raten
3. Datenakquisition: LASIK (II)3. Datenakquisition: LASIK (II)
Datenbasis: LASIK-Eingriffe der Zentren Mainz und Mannheim aus 2001keine EinschlußkriterienMainz: 70 beidseitige Eingriffe (Vollerhebung)Mannheim: 2156 beidseitige Eingriffe (Stichprobe n=250)
Mainz: 45 beidseitige Eingriffemedianes Alter 39 (31 – 47) Jahre62% weiblich
Mannheim: 178 beidseitige Eingriffemedianes Alter 38 (33 – 44) Jahre62% weiblich
3. Auswertung: LASIK (I)3. Auswertung: LASIK (I)
Inkrementelle Kosten gegenüber „Nichts-Tun“:
______________________________direkte Kosten pro PatientÄnderung des sph. Äquivalents
[ € / D ]ICER =
Inkrementelle Kosten gegenüber „Brillenversorgung“:
______________________________________________Kosten LASIK – Kosten Brille vor Eingriff
Änderung des sph. Äquivalents durch LASIK – 0 DICER =
3. Auswertung LASIK (II)3. Auswertung LASIK (II)
Grundannahme:bei Auftreten einer Re-LASIK Kostenverdopplung
Inkrementelle Kosten:x: Gesamtkosten in €uror: Re-LASIK-Rate in %v: Änderung sph. Äquivalent
ICER =(1- r) * x + r * 2x
v
Aber: • Kosten für Re-LASIK werden „nur in Rechnung“ gestellt• Annahme daher r = 0%
3. Datenakquisition Katarakte (I)3. Datenakquisition Katarakte (I)
Ansatz Katarakte:Primärer klinischer Endpunkt:
Visusänderung [Anzahl Visusstufen] Primäre Komplikation:
Nachstar [Häufigkeit in %]Primärer ökonomischer Endpunkt:
Kosten aus Krankenkassenperspektive (Fallpauschale)
Vorgehen:2 separate Metaanalysen auf MedLine® Basis für:
1. Anzahl gewonnener Visusstufen2. aufgetretene Nachstarraten
3. Datenakquisition Katarakte (II)3. Datenakquisition Katarakte (II)
Basis beider Metaanalysen:monofokale LinsenZeitraum: 1995-2002Literaturbasis: deutsch-/englischsprachig, MedLine®
Mindestfallzahl: 100 Patienten pro StudienarmSuchkriterien: 1. Visusänderung: „cataract & visual outcome“ u.ä.2. Nachstar: „cataract PCO“ u.ä.keine Komorbiditäten
3. Datenakquisition Katarakte (III)3. Datenakquisition Katarakte (III)
Datenbasis Metaanalyse „Visusänderung“:52 Studienarme • 13 randomisierte Studien • 26 einarmige Studien
Datenbasis Metaanalyse „Nachstar“:83 Studienarme• 22 randomisierte Studien• 11 einarmige Studien
3. Auswertung Katarakte3. Auswertung Katarakte
Grundannahme:bei Auftreten eines Nachstar Kostenverdopplung
Gültige Fallpauschalen:ambulante Kataraktoperation: € 894,76stationäre Kataraktoperation: € 1724,51
mediane Kosten bei 5 % stationären OPs: € 936,00
Inkrementelle Kosten:x: Kosten in €uror: Nachstar in %v: mediane Visusänderung
ICER =(1- r) * x + r * 2x
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4. Inkrementelle Kosten LASIK (I)4. Inkrementelle Kosten LASIK (I)
12139N =
MannheimMainz
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LASIK-Zentrum
MannheimMainz
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4000
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2000
1000
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_______3750 €4.5 D
ICER = = 833 € / D
4. Inkrementelle Kosten LASIK (II)4. Inkrementelle Kosten LASIK (II)
11232N =
MannheimMainz
Inkr
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4. Inkrementelle Kosten LASIK (III)4. Inkrementelle Kosten LASIK (III)
821 € / D+ 4.2 D4000 €Mannheim
667 € / D+ 5.6 D3000 €Mainz
ICERsph. Äquiv.Kosten
Wie „teuer“ sind 667 – 821 € pro gewonnener Dioptrie ???
5. Inkrementelle Kosten Katarakt (I)5. Inkrementelle Kosten Katarakt (I)Vi
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5. Inkrementelle Kosten Katarakt (II)5. Inkrementelle Kosten Katarakt (II)Vi
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ICER =ICER = = 223 € / VS= 223 € / VS(1 (1 –– 24%24%) * 936 € + ) * 936 € + 24%24% * 2 * 936 €* 2 * 936 €
5,2 VS5,2 VS
5. Inkrementelle Kosten Katarakt (III)5. Inkrementelle Kosten Katarakt (III)Sensitivitätsanalyse
348,49348,49322,49286,08Q1 = 3,6
241,26223,25223,25216,05Median = 5,2
156,82145,12128,73128,73Q3 = 8,0
Q3 = 34 %Median = 24 %Q1 = 10 %Visusänderung
Nachstarrate laut Literaturrecherche
6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK -- BrilleBrille
12239N =
LASIK-Zentrum
MannheimMainz
jähr
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1300
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700
600
500
400
300
200
1000
6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK –– VisusVisus (I)(I)
12141N =
LASIK-Zentrum
MannheimMainz
Min
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6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK –– VisusVisus (II)(II)
11232N =
LASIK-Zentrum
MannheimMainz
inkr
emen
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Kos
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Visu
sstu
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1000
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100
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6.6. InkrInkr. Kosten LASIK . Kosten LASIK –– VisusVisus (III)(III)
sphärisches Äquivalent:ICER zwischen 667 und 821 € pro gewonnener Nutzeneinheit
(unkorrigierter) Fern-Visus:ICER zwischen 267 und 310 € pro gewonnener Nutzeneinheit
also: „Nutzen“ durch Visus charakterisiert:
vergleichbare Kosteneffektivität wie Katarakt!!!
7. Diskussion 7. Diskussion LASIKsLASIKsMethodische Kritikpunkte:
keine randomisierte Studie, retrospektiver follow-upPatientenrekrutierung varriiert zwischen ZentrenZentren verschieden stark kommerziell ausgerichtetalles dominierender Zentrenunterschied im Outcomeverschieden liberale Einschlusskriterien für primäre undkorrgierende LASIK zwischen Zentren (QM)Kosten aus Patientenperspektive <-> Erstattungspauschalebei Erstattung würden auch Re-LASIKs abgerechnet
7. Diskussion Katarakte7. Diskussion KatarakteMethodische Kritikpunkte:
Suchpräzision begrenzt (25% Wiederfindungsrate bei Handrecherche)schlechte Dokumentation und Nachvollziehbarkeit Studienergebnisse im primären EndpunktEinschlusskriterien nicht nach EBM-Kriterienliberale Schätzung der Kostennutzenbilanz (Ausschluss weiterer seltener Komplikationen und Komorbiditäten)sehr heterogene Endpunktdefinition in der Literaturvereinfachende Annahme einer Kostenverdopplung bei Kapsulotomie
7. Diskussion des Vergleichs7. Diskussion des VergleichsMethodische Kritikpunkte:
verschiedene Arten der Datenakquisitionverschiedene klinische Nutzenparameter als Bezugverschiedene Perspektiven der CER-BestimmungAbhängigkeit der Ergebnisse von Vorgaben (nicht von gesundem Menschenverstand...)
8.8. ConclusioConclusio (oder(oder sowassowas in der Art...)in der Art...)
Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber „Nichts-Tun“:im Median 667 – 831 € pro gewonnener Dioptrie
Inkrementelle Kosten der LASIK gegenüber „Brille“:im Median 592 – 814 € pro gewonnener Dioptrie
Inkrementelle Kosten der Katarakt gegenüber „Nichts-Tun“:laut Literatur 223 (129 – 349) € pro gewonnener Visusstufe
bei dieser Wahl der klinischen Nutzenparameter:
Kosteneffektivität LASIK klar schlechter als Katarakt
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