Neuere Ergebnisse mit der Tuberkulose-Ballungs-Reaktion nach Haag und Niggemeyer

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chromen An~mie die Magen-Darm-Passage fast regelm~iBig exzessiv beschleunigt ist. Die Entleernng des Magens und oberen Diinndarms erfolgt sturzartig und geht so rasch v e t sieh, dab wit im allgemeinen das Je junum schon nach einer Stunde entleert und den ]3rei im Ileum finden.

Wir stellen nachfolgend den Passagebefund zweier Kranker gegeniiber, der das unterschiedliche Verhalten deutlich kenn- zeichnet:

taall 1: Lina B., 5oj~ihr. Frau. Diagnose: Histaminrefrakt~e Anacidit~t ohiie An~mie. Glatter Angelhakenmagen. Nach 15 Minuten Brei bis zum oberen Jejunum vorgedrungen. Naeh 5o Minuten Magen noch zu e/a gefiillt; Brei noch im Ileum. Nach 45 Minuten kleiiier Rest im Magen; Dflnndarm bis zum oberen'Ileum geifillt. Nach 6o Minnten ungef~ihr gleiches ]3ild.

Fail 2: Marie B., 3o]~hr. Frau. Diagnose: Essentielle hypo- chrome Anikmie mit Achlorhydrie. Magen mit uiiverd~chtigem Sehleimhautrelief. Lebhafte Peristaltik und flotte Austreibung. Nach 30 Minuten nur noch kleiner Rest im Magen; Kontrastbrei bis zum unteren Jejunum vorgedrungen. Nach 60 Minuten Magen v611ig endeert, desgleichen Duodenum and oberes Jejunum; Brei znm gr6Bten Teit tin Ileum.

W i r wissen, dab bet der Achylie eine Transportbeschleuni- gung durch das Fehlen des Pylorus-Salzs~iure-Reilexes und Hyperperistal t ik des Dlinndarms zustande kommt. Indessen ist die Passage hier bet weitem nicht derartig rasch ,~4e bet der essentiellen, hypochromen An~mie. Aui der anderen Seite iiberraschte uns die Beobachtung, dag eine auBerordentliche PassagebescMeunigung bet der essentiellen hypochromen Aniimie auch dann anzutreffen ist, wenn die S~ureverh~iltnisse des Magens normai sind.

Die Besehleunigung de~ Macen-Daxm-Passage ist also eine fi~r die essentielle hypoehrome Andmie durehaus e~'genti~mliche Erseheinung. Es war deshalb die Frage zu er6rtern, ob die Passagebeschleunigung zu Resorptionsst6rungen ffihren k6nne.

Ohne Zweifel fiihrt eine raschere ~u der Ingesta dutch den Diinndarm zu einer Verschtechterung der Resorp- tion (VAI~ERI, SEYOERt~Lm). \u diese auch nicht sehr hochgradig ist, da angenommen werden kann, dab die grebe Resorptionsflgche des Diinndarms ffir eine weitgehende Auf- saugung der Nahrungselemente ausreicht, so muB doch das gleichzeitige Bestehen eines S~ure- nnd evil. auch Ferment- mangels mi t der daraus resultierenden mangelhaften Vor- bereitung der Ingesta als komplizierendes Ereignis angesehen werden. Dariiber hinaus erscheint es unzweifelhaft, dab eine so hochgradige Passagebeschleunigung, wie wir sie bet der essentiellen hypochromen An~imie antreffen, zu einer unter Umst~nden betr~tchtlichen Einengung der Resorpfions- fl~che des Dfinndarms fiihrt, da die Ingesta nut im unteren Teil des Ileums l~ngere Zeit verweilen.

Was nun die Eisenresorption anlangt, so er~olgt diese im wesentlichen im Duodenum (LINTZEL). lqnr bet reichlichen Eisengaben kann mit einer Aufnahme dutch den ganzen Dtinndarm gerechnet werden (HuEcl<). Es dart hiernach Ms sicher gelten, dab bet einer derartig beschleunigten Passage, wie sie ftir die essentielle hypochrome An~imie typisch ist, nur ein Bruchteil des Nahrungseisens zur Resorption ge- lang•

Nun hat ?r B. SCI~NIDT an Tieren, die er tange Zeit eisen- fret ern~ihrte, zeigen k6nnen, dab eine An~mie bet ihnen nicht entsteht. Wenn man diese Erfahrungen auf die Humaii- medizin iibertriigt, so erscheint es ausgeschlossen, dab eine Resorptionsst6rung allein zur EntwicMung ether An~mie ausreicht. Offenbm- verwendet der KSrper das Depoteisen, das er bet Eisenmangel festh~Llt, zur Aufrechterhaltung der H ~matopoese.

Die Versuche M. B. SCHmlDTS zeitigten ein weiteres Er- gebnis: Bet Fortsetzung der eisenfreien Ern~hrung dutch mehrere Generationen entstanden hypochrome An{imien, deren Grad yon Generation zu Generation zunahm. ErM~irt wurde ihre Entstehuiig mit der Minderwertigkeit der intra- uterinen ]Zisenrnitgift der Mutter.

Es ist h~ufig darauI hingewiesen worden, dab die essen- tielle h ~ o c h r o m e An~mie oft ein gehanites famili~ires Auf- treten zeigt. Vet altem ist sie in Familien beobaehtet worden, in denen sich bet anderen Mitgliedern pernizi6se An~mien

R I F T . I7. J A H I R G A N G , Nr. 52/53 e4. DtgZ;EMBtglR ~95g

~anden. Ich selbst habe zusammen mit KiJHL einen Stamra- baum zeigen k6nnen, der bet mehreren Blutsverwandten essen- fielIe hypochrome Anamien anfwies. Anch auf die Haufig- keit yon S~iuresekretionsst6rungen (Aehlorhydrien, Achylien) in Familien derartiger Kranker wurde anfmerksam gemacht. In der Tat finden wir immer wieder -- ve t allem bet den weib- lichen Ascendenten An~miekranker - - Saute- und Ferment- mangel.

~renn es null sicher steht, dab eine Achylie zu ether be- schleunigten Dfinndarmpassage fiihrt und hieraus eine Yer- schlechteruiig der Eisenresorptiou resultiert, so kann daraus logisch gefolgert werden, dab Kinder yon Mt~ttern mit einer derartigen Resorptionsst6rniig, auch wenn diese direkt nicht zu einer Anamie fiihrt, ein unterwertiges Eisendepot mit- bekommen. Annehmbar ist dieses Eisendepot besonders dann, wenn es infolge einer Resorptionsst6rung aus dem Nahrungseisen nicht erg~nzt wird, besonderen ]3eanspruchun- gen nicht gewachsen. Solche besonderen Beanspruchungen sind vor allem in den Menstruationsbtutungen und in Schwan- gerschaften zu erblicken, bet denen es ja unter physiologischen Bedingungen zu einer betrgchtlichen Eisenabgabe an den Fetus kommt.

Bestimmte erbliche und geschlechtsspezifische Faktoren erklaren also die Ent~icklung der essentiellen hypochromen An~imie auf der Grundlage ether Resorptionsst6rung und ihre Bevorzugung des weiblichen Geschlechts. Wir stehen hinsichtlich der Pathogenese der essentiellen hypochromen An~imie einer Yerkniipfung und dem Zusammenspiel ver- schiedener Komponenten gegenfiber. In ihrem Mittelpunkt s teht fraglos die yon der Lage tier Magenacidit~t scheinbax nicht immer abh~ingige exzessive Besehleunigung der Magen- Darm-Passage, die eine Einengung der Resorptionsflache und damit auch quant i ta t iv ungenfigende Aufnahme des Nahrungseisens dutch die Darmwand zur Folge hat . Wirk- sam wird die Eisenresorptionsst6rung Mlerdings nut dann, wenn das im Organismns deponierte Eisen, dessert Menge unter normalen Umst~nden zur Aufrechterhaltung der H~matopoese ausreicht, dutch irgendwie geartete Blut- verluste angegriffen und quant i ta i iv zur Erfiillung seiner Auf- gaben zu gering ~drd.

t l iernach erscheinen Wesen und Genese der essentielten hypochromen An~mie der Kl~rung wesentlich n~her gebracht.

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NEUERR ERGEBNISSE MIT DER TUBERKULOSE- BALLUNGS-REAKTION NACH HAAG

UND NIGGEMEYER. Von

Prof. Dr. FRIEDR. ]~RH. HAAG. Au~ den% IIygienischen Institut der Medizini~chen Akademie Dfisseldorf

(Vorstand: Prof. Dr. P. MANTEUFEL).

Die Zurfickhaltung gegenfiber der serologischen Tuber- kulosediagnosdk ist weniger dadurch bedingt, dab die neueren Verfahren angeblich noch nicht leistungsffihig sind, als vor allem durch die Unk[arhei% in der Deniung der Befunde. Tatsdchl@h ist die Leistungs/(~higkeit viel h6her, als gemeinhin angenommen wird. Nach zahlreichen Versnchen (DANE, DOWALD, HAAG und DAN~) haben sich bei uns 2 Verfahren besonders bewfihrt, nnd, zwar einmal die l~feiniekesehe T~tber- kuloserealction (~ITbl~,), die MEn, TICK]~ ira AnschluI3 an die

* Ausfflhrliche Angaben in einer deranfiehst in der Z. klin. Med, erscheinenden Arbeit.

24. DEZEMBER ~938 K L I N I S C H E \ u

Ver6ffent|ichungen yon NAaELL (1933) und yon H,~G und DANE (1933) im Jahre 1934 mitgeteilt und mehrfach, zaletzt 1938, verbessert hat, and zweitens die Yuberkulose-Ballungs- .reaktion (TbBR.), die zuerst yon HAAo und NIGG:Et~IEYICR (1934), sp~tter yon BRANDT (1935) auf der Grundlage der Mfillerschen Immanoballungsreaktion ausgebaut and ver~ 6ffentlicht wurde*. Die Verwendung beider Reaktionen nebeneinander ist besonders gfinstig. Auf dieser Grundlage sind im Hygieaischen Ins t i tu t in Dfisseldorf, bzw. in Ge- meinschaft mit diesem, die Arbeiten yon ~c-IaaG and SCtIIED- ' tEN, ~/ IANTEUFEL und DEEMER, GORALEWSKI und ]~OEDICKER,

~CHRII~iK, SCttEIDTt~gANN, .SPIES, DIBBELT entstanden. Heute dar/ als ~icher gelten, daft die zun.dchst gemachte An-

nahme (B6hne, Haag und Schiedges, Sch, ulta-Tigges) ]alseh 4st, man ~6n:nv mit Hil]e dieser Ver/ahren in Reihenunter- s,uch,~ngen die Tu, ber]cu158en heraus]inden, In d,;e~er IIin- ~icht ldflt sich zur Syphilisdi~,qnosti]c Iceine Parallde ziehen. Bet der Syphilis zeigt sich kurz nach dem Auftreten des Prim~raffekts eine spezifische Antigen-Antik6rperreaktion (I-IAAG, 1933), die aber rasch dem ~bergewicht der imman- biologisch nichtspezifischen Serumlabilit~ttsreaktionen Platz macht (HAAG und LINKWEILER). Da diese Serumlabilit~t aber ftir die nichtbehandelte und ffir die angenfigend behan- delte Syphilis typisch ist, so l~13t sich bet dieser Krankhei t die Reihenuntersuchung mit sehr einfachen Verfahren, z. B. mi t der Chediak-Dahr-Reaktion durchffihren, so dab ledig- tich die verd~chtigen mid positiven Reaktionen dutch die fiblichen Ver~ahren gesichert werden mfissen. XVglarend also bet der Syphilis eine bestimmte unspezifische, aber I~r diese Krankhei t typische SerumlaMlitXt und Flockungsbereitschaft vorliegt, erfassen wit bet der Tuberkulose spezifische Anti- k6rper, deren Menge stark schwankt.

Iv* Abtau] ]eder Tuberkulose zeigen ~ri~hin]iltrate trotz aller klinischen Zeichen in den ersten g - -6 Wochen ]ceine Ant~- kOrperreaktionen. Diese Beobachtung hat te bereits ~[EINICKE vor l~ngere:c Zeit gemacht und sie so erkl/~rt, dab die Tuber- kulose nicht' lange genug bestanden habe, um dem K6rper Gelegenheit zur Antigenresorption u n d Antik6rpererzeugung zu geben. ]KALK und BURGMANN haben die Verhgltnisse mit der MTbR. eingehend untersucht. Sie fanden, dab ein groger Hundertsatz sicherer Lungentuberkulosen erst im Laufe des tG-ankenhausaufenthalts positiv ~drd. Dabei handeK es sich entweder um ganz ffische Tuberkulosen, bet denen die Anti- k6rperbildung mit zunehmender ]3esserung und Hinwendung ins Produktive und Cirrhotische beginnt, oder mn frische exsudative Schfibe alter Tuberkulosen. Auch BOHNE zeigte, dab die frischen tuberkM6sen }terdbildungen nicht zu fassen Mud. SPIES ha t dies mit der TbBR. best~tigt; er berichtete yon einem Kranken, bet dem erst nach I~/2 Jahren Antik6rper naehweisbar waren. DaB ]risvhe Sehi~be alter T~berkulosen mit einem Absinken des Antik6rpergeha]tes einhergehen, konnten einerseits PICK, andererseits ]~RANDT und I~UTSCt-I~2,RA voN AICHBERGEN best&tigen, Die beiden letzteren konnten die yon KAL:a and ]~URGMANN festgestelt~e Tatsache eindeutig best&tigen, <tad beim Auftreten einer exsadativen Pleurifis die Reakfionen kurzfrisfig negativ werden, um spfi.ter regel- m~3ig positiv zu seth. Abheilende Tuberl~utosen zeigen Nn Absinken des Antik6rperfiiers, well keine Antigenausschwem- mang und demzufolge keine Antik6rperbildung mehr stat t- findet. In dieser Hinsicht konnten wir die Angaben von KALe: und ]3~Jt~e~ANN mit der TbBR. besthtigen. Seit langem ist bekannt, daft bei raschem Vet/all der K~anken nicht nu t die Tuberlc~linrea~ctionen, sonderr~ aueh die Serumreaktionen ~egativ stud. Infolge der Schwgchung der Abwehrkraft fehlt hier

* Die Abkfirzungen bedfirfen noeh eiaer f]lbereink~mft. MTR. kann aueh die Meiaicke- Trfibtmgsreaktion auf Syphilis sein, weshalb MTbR. riehtiger ist. Die Abkfirzung TBR. hat DAHR fiir die Troekenblutreaktioa verwendet, weshalb TbBR. zweckmfil3ig erseheint.

Die yon BRANDT (Beitn Klim Tbk, 1937, 4~6) gemachte Anmerktmg ist falseh; ieh babe meinen Standpunkt nie auf~egeben, als erster Teelmik und Ergebnisse der TbBR. ver/hffentIicht zu habem Da M/~LLER bei seiner Gonorrh6e-Reaktioa yon ether ,,Immnuoballm~gsreaktion" spraeh, butte ich r~eh auf eine Anregung yon BRANDT (I936) bin Dereit erklfirt, start des besseren Ausdrueks ,,Tuberkulose-Ballungsreaktion" die Bezeich:mng ,~lmmmloballungsreaktion auf Tuberkulose" zu verwenden. Jetzt will BRANDT mir den Ausdmek ,,Tuberkulose-Ballungsreaktion" vorg~chlagen haben, BRANDTs Polemik wird mir framer r~tselhafter.

R I F T . IT. J A H R G A N G . Nr. 52/53 1837

ein Antikhrperfiberschut3, Antigen fiberschwemmt den schlecht reagierenden K6rper.

Es zeigt sich somit, dab in verschiedenen Phasen der Lungentuberkulose die Serumreaktionen negativ ausfatlen. Abet auch die Verlau/s/ormen der Lungentuberkulose verhal- ten sich verschieden. ERNST hat te im Jahre 1934 mit dem Komplementbindungsverfahren festgestellt, dab die Reaktion in den einzelnen Stadien naeh TURBAN sehr verschieden ausf$11t. Die meisten positiven Reaktionen erhielt er bet Tuberkulosen im Stadium III , gar keine im Stadium II. Die ersteren entsprechen den chronisch-indurierenden (cirrhoti- schen) Lungentuberkulosen. Auch MEINICKE hat bet dieser Verlaufsform den eindeufigsten positiven Ansfall mit seiner MTbR. gesehen. Dasselbe beobaehteten KALE und BURG- MANN, die andererseits bet exsudativen Verlaufsformen einen negativen oder schwachen AusfalI der Reaktion sahen. Dieses Verhalten ist verst~ndtich, well bei der aktiven produktiven Tuberkulose im Gegensatz zur exsudativen Tuberkulose im Hinblick auf die verh~ltnism~Big h ohe Widerstandskraft der Kranken eine gute Antik6rperbildung erfolgt. Das gleiche Verhalten wurde an unserem Ins t i tu t durch SC}IEIDT]VIANN

and durch SPIES mit der Tb]3R. gefanden. Ebenso ist es yon tIASSK6 und M~LLER vor kurzem mitgeteilt worden. Um so auff~lliger ist es, dab t~RANDT und KUTSCHERA YON AICH- BErGeN das Gegenieil angeben; ,,ganz im Einklang mit den im Schrifttum niedergelegten Erfahrangen" Iinden sie in der Gruppe der fibr6sen und schrumpfenden Formen oft einen negativen Ausfall der t~eakfion, also im ~Vidersprach za :ERNST, MEINICKE, J~ALK und ]~URG2,gANN, H.~xSh:K6 und MDL- LER and zu den Arbeiten unseres Inst i tuts . SCHEIDTNANNS 31 F/~lle yon akfiver, prodakfiver Lungentaberkalose zeigen s~mtlich einen positiven oder stark positiven Ausfall der TbBR., w/~hrend sich die 29 F~lle yon aktiver, exsadativer Lungentuberkulose nu t in etwa der H~Kte der FNle posifiv verhalten. Die Unterschiede der Ergebnisse der Autoren ergeben sich wohl aus der Verschiedenheit des Kranken- gutes und aus der Schwierigkeit der Eingliederung; es er- scheint daher dringend n6tig, diese Frage an einem groBen Krankengut anzugehen, das sorgf~ltig in produktive, ex- sudative und unklare Verlaufsformen eingeteilt ist. Dies ist allerdings schwierig, weft das tCrankengut der Hei]st~tten, der GroBstadtkrankenh/iaser and der Tubei'knloseberatangs- stellen sehr verschieden ist. Ans dieser Tatsache erklfirt sich auch die starke Verschiedenheit im Hundertsa~z posifiver Reakfionen, der in Heilst~tten sehr hoch, auf Tuberkutose- abteilungen der GroBstadtkrankenh~tuser sehr nied~ig liegt, well es sich im letzteren FMle meist am Frfihinfilfrate, frische Schfibe and raschverlaufende Tuberkulosen vorwiegend ex- sudativer Natur handelt. ]3eim Ausbau der Verfahren haben wir mit Heilst~ttenseren fiberraschend gute Obereinstimmung zwischen serologischem Ergebnis und klinischem Befund ge- sehen, das spgter bet der Untersuchung yon Nrankenhaus- seren viel schlechter wurde.

Eine besondere Bedeutung ha t auch die hi~matogene Aus- saat. In dieser Richtung hat DIBBELT an unserem Ins t i tu t in Gemeinschaft mit dem Pathotogischen Ius t i ta t eine ,~dchtige Untersuchung an den Seren yon 3o0 Leichen dnrch- gef/ihr%, yon denen 191 unzersetzt nnd deshalb verwertbar waren. Es fund sich folgendes Verhalten der aufgefundenen Tuberkulosen:

I. Io Se~a yon chronischen Verlaufsformen, die dem Stadium I I I RANKES entsprechen und als isotierte Organ- tuberkulose zu bezeichnen stud: Ergebnis der TbBR. : 7 posi- tive and 3 verd~chtige* Reaktionen.

2. 13 Sera yon F~llen mit h~matogener Aussaat: Ergeb- nis der TbBR. : s~mtliche Reaktionen sind negativ.

Dieses eindeufige Ergebnis best~tigt die Angaben yon HORSTER, weiterhin yon BRANDT und KUTSCl~ERA VON AIC~I- B~RGEN, dab h~imatogene Schfibe den Antik6rpergehalt ver- ringern.

* Wahread das Erankengt~t SCHEYDTMANNs bM dlesen FormeT~ stets positive Er- gebnisse butte, ist bier die Tatsavhe zu.berficksiehtigen, dull die Eranken an ibrer Tuberknlose gestorben sLnd und demnaeh eine Herabsetzung des Antik6rpergehaltes aufweisen k6nnen (Ka~hexie).

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Die vorliegenden Er]ahrungen lassen erkennen, daft der zungchst al8 Versager betrachtete negative Aus/all der Reaktionen bei klinisch ]estgestellter Tuberkulose eindeutig bestimmten Gesetzmiifligkeiten ]olgt. In dieser Hinsicht sind die Erkennt- nisse noch nieht abgeschlossen. Neuerdings hat BRA~Dr die Regelm~Bigkeit positiver Serumbefunde bet best immten Formen yon Hauttuberkulose und b i tuberkul6ser Epi- didymitis festgestellt, bet denen das serologische Ergebnis oft entscheidend s t . Andererseits seien ]3ronehialdrfisen- tuberkulosen in der Regel seronegativ. Weiterhin haben BRANDT und KUTSCltER~ YON AICHBERGEN gezeigt, d a b nega- tive Serumreaktionen dutch lmpfung mit lebenden Kochschen Bakterien nnd dutch andere therapeutische Mal3nahmen unter gleichzeitiger Erzielung einer Heilwirknng positiv werden. Alle diese Tatsachen erh6hen naturgemgB die Be- deutnng der Serumreaktionen, a!lerdings nicht in bezug ant die Feststellung ether Tnberknlose, sondern im Hinbliek auf den Antik6rpergehalt des ]31utserums.

Beim Vergleich der Ergebnisse der TbBR. und der MTbR. zeigt es sich immer wieder, dab die TbBR. viel empfind- licher ist als die MTbR. Sie spricht frtihzeitiger und stgrker an, wie dies vor allem aus den Tabellen yon SPIES (i93 8) her- vorgeht. Sofern man stark positive Reaktionen mit 3, posi- tive mit 2, verdgchtige Reaktionen m i t i lind negative Er- gebnisse mit o bewertet, ergeben sich am Krankengut yon SCI~IDr das Ioo Tuberkul6se einer Beratungsstelle umfa2te, folgende Durehschnittswerte:

Verlaufsfot m TbBR. MTbR.

Produktive Tbk., aktiv . . . . . . Produktive Tbk., inaktiv und ab-

heilend . . . . . . . . . . . . Exsudative Tbk., aktiv, gfmst ig. . Exsudative Tbk., aktiv, ungflnstig Exsudative Tbk., inaktiv und ab-

heilend . . . . . . . . . . . .

2,8

2,0 2 ,2 0,7

o,7

2,4

o,4 1,4 0,6

I,O

Dieses Ergebnis deekt sich mit den fibrigen Erfahrungen, die anl~131ich der Arbeiten yon tlAAG und SCHIEDGES, MAN- TEUFI~L und ~)EMMER, G O R A L E W S K I nnd BOEDICKER, SPIES und DIBBELT Yon nns gemacht wurden. Da die 1VITbR. weniger stark anspricht, ist es zweckm~gig, b i d e Verfahren nebeneinander zu verwenden und jeweils einen Durchschnitts- wert zu errechnen, wie wir dies b i der Syphilisdiagnostik durchffihren.

Eine zweite Frage ist, ob die Tuberkulosereaktionen, ins- besondere die hochempfindliche Tuberknlose-Ballungsreak- tion, nieht zu i n e r gr6Beren Zahl unspezif_scher Ausflockun- Sen Veranlassung geben und damit die Verfahren in ihrem Werte eingeschrgnkt werden. Wghrend die stumpfere MTbR. auch in ihren sehwgchsten Ausschl~gen Ms verdgchtig an- gesprochen werden dart und sich auch meist als spezif sch erweist (KALK und B U R G M A N N ) , mfissen bet der TbBR. feinflocMge Precipitate unberiicksichtigt bleiben. Die typische Reaktion ist die Ballung, d. h. die Bildung eines Bgllchens yon Linsengr6ge ( + + ) . Von hier stufen sich die Werte ab zur Bildung mehrerer k l i n s t e r Bgllchen (+) und zur Bildung grober Floeken (4-). Da das yon den Behringwerken her- gestellte Ext rakt yon '~VITEBSKY, I~LINGENSTEIN und 1KIJNN, das sich am besten ffir die Reaktion i g n e t , in seiner Wirkung sehwankt, mnB die Reifungszeit bet jeder neuen Sendung etwas abge~ndert werden. Dem Vorsehlag yon G. SEI~ERr zur Standardisierung der Extrakte ist beizustimmen. Immer- hin hat sich die TbBR. in Diisseldorf (t-IAAG) und in Wien (BRAI~DT) sehr bew~hrt. ScnlJLTE-TmGES lobt ihre leichte und deutliche Ablesbarkeit. WEILAND hat ebenfalls recht gute Erfahrungen gemacht, wenn er auch darauf hinweist, dab ihre Ausfiihrung einer besonderen Sorgfalt und Obung bedarf.

Nun bleibt b i alien Untersuchungsreihen ein T i l post- fiver und verdgchtiger Ergebnisse fibrig, bet denen k i n Anhal tspunkt ftir i n e bestehende Tuberkulose zu finden ist. Der Hundertsatz dieser Fglle ist je naeh Herknnft der Sera ganz verschieden. Bei den Untersuchnngen, die ieh gemein-

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sam mit SCI~IEDGES am laufenden Material nnserer Unte r - suchungsanstalt durchffihrte, betrug er 3"%, bet den Unte r - snchungen yon DIBBELT am Lichenmater ia l des Patho- logischen lnst i tuts dagegen 18% (8% positiv, lO% ver- dgchtig). DaB eine g16Bere Anzahl klinisch luberkulosefreier Personen positive Serumreaktionen aufweist, gilt ffir alle Verfahien der Tuberkulosediagnostik. I'IEYMER nnd SCHULTE- TIGGES fanden beim Vergleich der verschiedenen Verfahren. einen positiven Ansfall bet fehlender Tuberkulose in 9--3 ~ % der untersuchten FMle. Man kSnnte nun/olgern, da# es sic~ dabei zumeist um unspezi/ische Ausschldge handelt, die ]e nach Um/ang den Weft der einzelnen Vez]ahren herabsetzen. Daft: diese Deutung/alseh ist, l~Bt sich dutch folgende Erfahinngen beweisen :

I. Hgufiger linden sich Sera mit eindeutig positivem Aus- fall, ffir den zungchst k i n klinischer Anhal tspunkt zu linden ist, Der positive Ausfall ist jedoch spgter dnrch den u der K r a n k h i t oder dutch die Ohduktion gerechtfertigt. Ge- meinsam mit SCmEDGES habe ich dariiber berichtet. B~A~DT and KUTSCHERA VON A I C H B E R G E N haben die gleiche Er- fahiung gemacht.

2. Auf G~und einer 3/litteilung yon KALK und ]3URGMAN•,. dab die Diabetiker besonders haufig positiv reagieren, ha t SCHRIEK aUf Veranlassung yon Herrn Professor MANTEUFEI~ das Serum yon 3 ~ Diabetikern untersucht. Er erhielt nu t 3real ein positives Ergebnis. In 2 dieser F~lle konnte Minisch eine Tuberkulose festgestellt werden, nur I Fall lieB sich nicht aufM~ren.

3. Die akuten Infektionskrankheiten, vor allem anch die Diphiherie, zeigen k i n e n elh6hten, sondern im GegenteiI i n e n auffallend niedrigen Hundertsatz positiver Reaktionen_ Aber nicht nur hochfiebelhafte Krankheiten , sondern auch Schwangerschaft und prgfinale Zustgnde zeigen keine un- spezifische ]3elastung der Sera.

4. Der Kreis der IKrankheitsbilder, die ~ttiologisch zur Tuberkulose gehSren, steht noch nicht test, LI~UCttTENBER- GER hatte 1931 mit tier Komplementbindungsreaktion beim Rheumatismus in 62 % der F~lle positive Ergebnisse, MAN- T~UFEL und DEM~R mit der an sich empfindlicheren TbBR.. in 39,4% und ]~RANDT und KUTSCHERA VON AICHBERGEN betonen, dab alle F~lle yon akutem Gelenklheumatismns nach ether negativen Anfangsphase sp~ter positive Reak- tionen ergeben, so dab sich diese Krankheit genau so ver- halte wie die exsudative Pleuritis, deren tuberkulSse Genese erst heute allgemein anerkannt ist. Auch bet den chronischen rheumatischen Erkrankungen scheint auf Grund des post- riven Ausfalls der Seroreaktionen zum Teil eine tuberkul6se Ktiologie vo zuliegen, wenn sich auch ein tuberkulSser Herd klinisch nich% nachweisen liiBt.

5, Nicht selten finden sich stark positive Serumreaktioner~ bet a n sich klinisch ganz gesunden Personen, deren Elterr~ oder Geschwister aber an ether Tuberkulose leiden. Diese Fglle habei1 reich fiberzeugt, dab nicht selten stumme In- fektionen im Sinne yon REITER vorliegen, die nu t an der Abwehr des K6r pets, also durch serologischen Antik6rpernach- w i s , zu erkennen sind. Ebenso ist die ]3e0bachtnng yon) IZAi.X nnd BURGMAI~ zU werten, die bet 5 ~ gesunden Schwe- stern Hansmgdchen, Pflegern nnd Arzten der Tuberkulose- abteilung serologische Untersuchungen anstellten nnd nu t b i einem u dieser Personen i n negatives Ergebnis fanden LEIYNER ha t in Davos die g l i chen ErfahrungeI~ gemacht. Es kommt also bet erhShter Exposition h~iufig z u i n e r s tummen Infektion, die sich nur immunbiologisch, nieht abet tdinisch nachweisen l~Bt. B i d e r groSen Ver- breitung, welche die Tuberkulose hat, muSes demnach diesen Vorgang bet vmh~ltnism~Big resistenten Menschen sehr hgufig geben, und die Zahl der positiven Reaktionen ohne klinischen Befund muB demnach um so grSger s i n , je emp- findlicher das Verfahren ist, weil es aueh verh~ltnismgBig M i n e Antik6rpermengen aufspfirt.

Nut wghrend der Infektion werden bet der Tuberkulose AntikSrper gebildet. Sie verschwinden, sobald die Tuber- kulose ansheilt. Wenn bet kliniseh Gesunden Antik6rper gegen das Tuberknloseantigen auftreten, so wird dies Aus-

~4. DEZEMBER 1938 Is L I N I S C H E W O C H E N S C H

d r u e k e ine r s t n m m e n I n f e k f i o n seth, n i c h t a b e t A u s d r u c k e ther s t i l len Feiuug," weft es bet de r T u b e r k u l o s e k e i n e An t i - k 6 r p e r i m m u n i t X t g i b t . Diese bet T u b e r k u l o s e a u f t r e t e n d e n S e r u m a n t i k 6 r p e r s ind ganz u n a b h g n g i g y o n t ier c u t a n e n Allergie (LEITNER, W. S~IFFERa').

6. D a n e b e n gib~ es o h n e Zweifel a u c h unspez i f i sche R e a k - t i onen , die a b e r i m a l lgemeinen s c h w a c h ausfa l len . H ie r s ind es i n e r s t e r Lin ie die Sera y o n Lueskranken, die a b e r in de r Regel n i c h t n n r in den V e r s u e h s r 6 h r e h e n , s o n d e r n auch in d e n K o n t r o l l r 6 h r e h e n ausf loeken . Mi t HiKe y o n A b s ~ t t i g u n g s - v e r f a h r e n soil es gel ingen, die s t 6 r e n d e n Subs• zu e n t - fernen, o h n e die T n b e r k u l o s e a n t i k 6 r p e r zu sch~digen. Le ide r nii tz~ dies a b e t n i c h t viel , weft DIBB~LT a n H a n d yon Sek- t i o n s b e f u n d e n ze igen konn t e , d a b bet L e i chen m i t Iu i schen V e r a n d e r u n g e n n i c h t se l t en se lbs t , die e m p f i n d l i c h s t e n Syph i l i s r eak t i onen n i c h t m e h r a n s p r e e h e n , s o n d e r n n u t die m i t T u b e r k o l o s 6 a n t i g e n b e s e h i e k t e n R 6 h r c h e n . Diese F N l e e n t g e h e n bet d e r S y p h i l i s u n t e r s n c h u n g u n d t ~ n s c h e n T u b e r k u l o s e a n t i - k 6 r p e r vor , d e n n die lu i sehen R e f i n e s ind m i t de r Meinicke- KI~t rungsreakt ion u n d m i t der Mt i l l e r -Ba l lungs reak t ion n i c h t m e h r n a c h w e i s b a r . Soba ld a b e r das T u b e r k n l o s e a n i i g e n zuge- if igt wird, k o m m t es zu e ther A u s f l c c k u n g de r lu i schen Sera.

Sehen wir voI~ diesen F~l len ab, so b e s t e h t k a u m ein G r u n d , unspez i f i sche R e a k t i o n e n a n z u n e h m e n , sofern m a n die R e a k t i o n e n sorgf~l t ig du~chf~br~ u n d r i c h t i g abl ies t . Sie e ignen sich n u r in de r H a n d des gef ib ten Serologen.

Es e~gibt slch demnach, daft es falsch is~, die Zaht der ,,Tre]]ev" und ,, VersageF' der Tz~erloulosereaktionen zu unter- suehen. Au] Grund der heute ges@herten Serodiagnostik der Tuberkulo~e ist es m6glich, die Antik6rperverhdltnisse im Ab- taut der Tuberkulose bet den einzelnen Verlau]s]ormen und Konstitutie~nen zu erforschen. Dari~ber hinaus k6nnen Unter- 8uehungen in tuberkulosebela, steten und tUber]culose]reien Sippen

" vietleicht wiehtige Au/schli~sse bringen. Zusam, men]assung: I m Gegensatz zur Serodiagnostik der

Syphili,~ eignet sieh die Serodiagnostik der Tuberkr nicht zur Reihenuntersuchung. D e n n e inma l f inden sich bei ver - s c h i e d e n e n t u b e r k u t 6 s e n K r a n k h e i t s f o r m e n u n d in e inze lnen K r a n k h e i t s a b s c h n i t t e n ke ine A n t i k 6 r p e r i m B l u t s e r u m , set es, d a b ke ine geb i lde t werden , d a b die A n t i g e n f i b e r s c h w e m - m u n g des K 6 r p e r s d e n A n t i k 6 r p e r f i b e r s c h u B bese i t ig t ode r d a b ke ine A n t i k 6 r p e r in die ]31utbahn ge langen . Zwei t ens k S n n e n a u c h bet k l in isch N i c h t t u b e r k u l 6 s e n u n d G e s u n d e n A n t i k 6 r p e r v o ~ h a n d e n sein, u n d zwar v e t a l l em a:s A u s d r u c k e ther s t u m m e n I n f e k t i o n .

Die S e r o r e a k t i o n e n k 6 n n e n n u r die im A u g e n b l ' c k i m B l u t s e r u m v o ~ h a n d e n e n A n t i k 6 r p e r anzeigen. Die T,uberkulose- Ballungsreaktion ist wohl die empfindh:chste der die spezifischen Antik6rper naehwe@enden Tuberkulosereaktionen. Sic zeigt d e n A n t i k 6 r p e r g e h a l t bet b e g i n n e n d e r Tube rku Iose a m frf ihzei t ig- s t en a n u n d weis t i h n bet A b h e i l u n g n o c h sehr lunge nach .

Die T u b e r k u l o s e r e a k f i o n e n e ignen s ich zu r E r i o r s c h u n g de r A n t i k 6 r p e r v e l h ~ l t n i s s e i m A b l a u t de r e inze lnen Ver- l a u f s f o r m e n de r T u b e r k u l o s e sowie de r s t u m m e n I n f e k t i o n e n ,

L i t e r a t u r : B6t~NE, Dtsch. med. %rsehr. 1936, 1467. -- 13RANDT, Klin. Wscbr. 1936, 453 - - Dermat . Z. 77, 57 (I938) �9 - - t3RANDT U. KUTSCHERA V. AIC~IBERGEN, 13eitr. Klin. Tbk. 89, 41I (1937). DANE, Z. Immun.forsch. 81, 113 (1933). - - DIBBELT, Z: Immun.- forseh. 93 (1938) . ~ Dow.~n , Dissertation. Diisseldorf 1935. - - ERNST, Klin. ~Vschr. 1934, 838. - - GORAI.EWSKI U-. BOEDICKER,. 13eitr. Klin. Tbk. 89, 327 (1937). - - HAAG, Z. Immun.forsch. 79, 356" (1933) - - Iglin. Wschr. 1936, 976. - - HAAG u. DANE, Klin. Wschr. I933, 1574. - - 'HAAG u. LINKW~ILER, Z. Immun.forsch. 7 o, 337 (i93i) . - - HAAG U. ~'~IGGEMI~YER, Klin. W'schr. I934, ~6o. - - HAAG U. SCHIt~DGES, Klin. Wschr. I936, I95, - - HASSK6 u. MOLLER, Dtseh. reed. Wschr. 1938, 856. - - HEYMER U. SCtlULI"E-TIGGES, 5~finch. reed. ~u 1936, 17IL - - HORSTER, Beitr. KEn. Tbk. 88, 182 (1936). _i KALK U. BUR6MANI% Dtseh. reed. Wsehr. I936, 92o. -- KUTSem~RA V. AIeI~BERG~N, Wieni Min. Wschr. I936, 796. L1~ITNER, Schweiz. reed. Wschr. 1937, 114o. ~ LEUCHTENBERGER, Klin. \ u 193 x, 976. - - ~r n. DXMMER, Z. Immnn. - forsch. 89, 373 (1936). - - M~INICKE, KIin. Wschr. 1934, 258 u. 833 -- Z. Tbk. 79, 135 (1938) �9 --NAG~LL, Klin. Wschr. 1933, lO48. PXECK, Z. Immun.forsch. 90, 358 (1937). - - ScnEIDTMANN, Disser- tat ion. Dfisseldorf ~937. ~ SCmalEK, Z. Immun.forsch. 9 o, 479 (I937)- - - SCHULTE-TIGGES, Klin. Wschr. I936, 9oo; vgl. 19. Sitzung

R I F T . I7. J A H R G A N G . Nr:52/53 I 8 3 9

der Rhein.-VVestf. Tuberkulosevereinigung, Dfisseldorf, 5- XII . 1936. -- G. SEIFFERT, Beitr. I~lin. Tbk. 89, 443 (1937)- -= W. SEIFFERT, Klin. Wschr. I938, 766. ~ SPIES, Klin. ~Tschr. 1937, 337; i938, 84. - - YqEILAND, Mtknch. reed. ~Vschr. 1937, I863,

EIN FALL VON ADDISONSCHER ERKRANKUNG AUF TRAUMATISCHER GRUNDLAGE.

Voi~

ROBERT SICHLER. Aus dem Sanatorium Kreischa bet Dresden (Heilst~tte der Reichsversicherungsanstalt

ffir Angestelhe) (Chefarzt: Dr. yon WITZLEBEN).

Q b e r die ]3edeu tung des T r a u m a s ffir die : i t io logie del- A d d i s o n s c h e n K r a n k h e i t i s t wenig b e k a n n t . Die A r b e i t volx LZWlN ( 1 8 9 2 ) e r w ~ h n t 648 F~l]e yon Morbus Addisoni , yon d e n e n 25 t r a u m a t i s c h b e d i n g t gewesen sein sollen. G e n a u e A n g a b e n dar f iber , o b das T r a u m a in den g e n a n n t e n F~ l l en wi r ld ich als aus l6sende U r s a c h e de r E l k I a n k u n g ge] ten k a n n , oder ob noch a n d e r e F a k t o r e n in F r a g e k o m m e n , w e r d e n n i c h t g e m a c h t , so d a b e in zuf~lliges Z u s a m m e n t r e f f e n y o n T r a u m a u n d K r a n k h e i t ke ineswegs ausgeschlossen w e r d e n k a n n .

DaB T r a u m e n u n t e r U m s t ~ n d e n eine Rol le spie len k 6 n n e n , i s t d u r c h a u s a n z u n e h m e n .

Ninen einwand]re@n ~all traumatischer -~tiologie konnten wit bei elnem Kran]cen beobachten, der viel]ache 2{hnlichkeit und Beri~hrungspunkte mit den in ]ri~heren Jahren yon Bert- mann, Di~rck und Scheidel beschriebenen Krankheitsbildern traumatischer Nebennierenerkranlc~tngen ~n VerlauJ und Dauer au]weist. D a uns ausf f ihr l iche a n a m n e s t i s c h e A n g a b e n u n d k l in i sche U n t e r s u c h u n g e n i r f iherer Ze i t vor lagen , wa r es: m6gl ich , d e n Ve r l au f de r E r k r a n k u n g genau zu b e o b a c h t e n u n d k l in i sch we i t e r a u s z u w e r t e n .

Anamnese: 38j~hr. Mann aus gesunder Familie, frfiher keine ernstl ichen Erkrankungen. Am 4- VII. 1929 erhielt Pat . yon einer Ygagendeichsel einen StoB in die rechte Brustseite, so dab er mit der Iinken Brustseite gegen eine ~isenwand schlug.

Diagnose im Krankenhaus : Contnsio thoracis et abdominis. Belund: Frak tu r der tinken lO. Rippe. Linke Lende sowie v e t

allem der linke untere Nierenpol drucksehmerzhaft . Im Ur~n Spuren y o n Eiwei/3. Im Sediment zahlreiche Erythrocyten. Reichlick BaMerien, vereinzelte Leukocyten.

Vertau]: Entlassung am ~4- VII. 1929. Pat . b le ibt in ambu lan te r Behandlung. In den nAehsten Monaten Klagen fiber dauernde Ge- wichtsabnahme. Zunehmendes Schlaibedfirfnis. Schmerzen in der l inken Niere und in der Blasengegend, konnte sehlecht Wasser Iassem Gewichtsabnahme imierhalb eines Jahres 28 Pfund. I93 ~ ~rztliche Untersuchu~g. Klagen fiber Sehmerzen in der linken ]3rustseite und im ganzen K6rper. 3bIusten und Auswurf. Sehr s tarke Gewichts- abnahme. ~3ber den Lungen kein krankhaf te r ]3efund. Druckempfind- lichkeit der x i. Rippe links. Tempera tur 36,5 ~ IKeine Verschlimme- rung der Unfallfolgen gegenfiber 1929. Erwerbsverminderung um io%. I93ogerichts~rzfliches Gutachten. Klagen f iberheft igesStechen in der l inken Nieren- und in der Herzgegend. Gewichtsabnahme~ Befund ! St immung gedriiekt. Gesichtsfarbe gebraunt. Druek- empfindliehkeit der IO., II. , I2. Rippe. Lunge und Herz o. 13. Ffir die geklagte Abmagerung war eine objektive Ursache nicht zu er- mitteln. u durch die zu Ieichten Depressionen neigende Gemfitsverfassung des etwas weichen Mannes bedingt. M6glicher- weise auch die Folge einer fiberstandenen Grippe. ~Weitere Gut- achten 193i: Es f~llt der schleehte Allgemeinzustand des Pat. auf. Je tz t auch Klagen fiber Durchf~lle. Herz und Lunge o. B. Im Urin 1%0 EiweiB. Urobilinogen s tark positiv. Ein Wasserversuch wurde angestellt, konnte aber nicht verwertet werden, da der Pat . n icht jede halbe Stunde Urin lasseu konnte. Innerha lb Yon 24 Stun- den w u r d e n yon den i~/2 I aufgenommener Ftfissigkeit nu r 0,5 1 aasgeschieden. Blutsenkungszeit nach LINZEN~EIEt~ fiber IO Stun- den. Im Blutbi ld 33,5 % Lymphocyten, sonst normale VCerte. In den ngehsten Jahren weitere Verschlechterung des Zustandes. Zu~ nehmende Appetitlosigkeit, Nachlassen der k6rperlichen KrMte, de- pressive Verstimmungen, Interessentosigkeit an Familie und Beruf.

1933 tirztliches Gutachten. Es wird chronische Nierenentzfindung angenommen. RR. nicht erh6ht , Rest-N 45 mg%. Einsctlr~nkung der Nierenfunktion im Konzentrat ionsversuch und bet der Indigo- carminausscheidung. Etwas EiweiB im Urin. I934 erneutes ~rzf- liehes Gutachten. t ia rnuutersuchung. Spuren yon Eiweig im Harm UroMlin und Urobilinogen zeitweise yermehrt . Vereinzelte Ery throey ten und Leukocyten. Tbc. im H a m negativ. ~u negativ. Blutsenknngszeit nach LINZ~NMEIEI~ 5 Stunden. 31%