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Projektgruppe Mammakarzinom im TZ München Sitzung 18.April 2013 35 min
D.Hölzel e-mail: hoe@ibe.med.uni-muenchen.de Tel:089/7095-4486 oder 089/8414875
Nutzung klinischer Verlaufsdaten: top down Ansatz
Lokalrezidiv: ein Begriff zum Begreifen?
adjuvante Strahlentherapie: effektiv! aber 4 :1 Regel?
Zur Prognose des „Lokalrezidivs“
Zur Therapie des „Lokalrezidivs“
Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs (!?)
D.Hölzel
1
Handout zum Vortrag (mit geringfügigen Korrekturen): auf Fehler und Optimierungen
bitte den Referenten hinweisen, mit Detailfragen und wegen ergänzender
Daten können Sie sich jederzeit an das Tumorregister München wenden!
pLN LR
primäre MET (M1)
2.Tu
MET: Fernmetastasen, in Organen oder nicht regionären LK LR: Lokalrezidiv
Tod METZNS
Zeitrel PT
METLeber METSkelett LR pLK
Diagnose Primärtumor
0 relativ zum Diagnosezeitpunkt des Primärtumors
2.Tu
MET- freie Zeit (>= 0)
Überleben ab 1. MET, LR, METSkelett
Pflege- bedarf
pLK: positiver regionärer Lymphknoten 2.Tu: zweiter Tumor
Top down Ansatz: klinische Erfahrung mit Krankheitsverlauf,
abgeleiteten Zeiten bis zum MET-Prozess
Systemics: ganzheitlicher Zugang zum Paradigma MET, vgl. verschiedene Tumoren, keine Analogie, im Ansatz Deduktion
+
3
MET- Hypothese und logische Folgerungen
1.Fernmetastasen metastasieren nicht
3.echte Lokalrezidive metastasieren nicht
4. (länger) cTC metastasieren nicht
2.positive Lymphk. metastasieren nicht
initiieren keine Fernmetastasen
infiltrieren keine negativen LK
Trilogy: Hölzel D, Eckel R, Emeny R, Engel J: Distant MET, true local recurrences and positive lymph nodes do not metastasize Cancer MET Rev: 2010; 29: 737-750, 2011; 30: 161-176, 2012; 31: 235-246
Zutreffend für alle soliden Tumoren und die Initiierung aller sekundären Herde (abgesehen von wenigen Fällen, z.B. IPS Nobelpreis 2012)
relevant für Diagnostik, Behandlung und klinische Forschung
Hypothesen sind mit Pros und Cons absicherbar und widerlegbar
MET - Hypothese: nur Primärtumor
metastasiert
Projektgruppe Mammakarzinom im TZ München Sitzung 18.April 2013
Nutzung klinischer Verlaufsdaten: top down Ansatz
Lokalrezidiv: ein Begriff zum Begreifen?
adjuvante Strahlentherapie: effektiv! aber 4 :1 Regel?
Zur Prognose des „Lokalrezidivs“
Zur Therapie des „Lokalrezidivs“
Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs (!?)
D.Hölzel
4
breast-conserving surgery
breast-conserving surgery
and radiotherapy
bei pN+
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG) Lancet 2005; 366: 2087–2106
Was sind „Lokalrezidive“?
de novo
echte LR
< 5,5 Jahre
Zu unterscheiden sind:
1.echte Lokalrezidive (LR) die früh, <6 Jahre auftreten und vom
Primärtumor initiiert wurden
(disseminierte Tumorzellen im
optimalen Environment!)
und
2. de novo Karzinome die ohne Zeitbegrenzung unabhängig
vom Primärtumor auftreten können
und
3.Resttumor der heute wohl nur noch eine geringe
Bedeutung haben dürfte
(Qualität der Op und der Pathologie!)
5 Rad nach 5 Jahren unwirksam!
PANET-RAYMOND V et al: TRUE RECURRENCE VERSUS NEW PRIMARY: AN ANALYSIS OF IPSILATERAL BREAST TUMOR RECURRENCES AFTER BREAST-CONSERVING THERAPY Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2011; 81: 409–417
definiert klassisch nach Histologie, Grading, Hormonrezeptor, Lokalisation Zeit bis IBTR und weitere molekularbiologische Fakten fehlen …
Klassische Klassifikation der „Lokalrezidive“ („IBTR“)
6
PANET-RAYMOND V et al: TRUE RECURRENCE VERSUS NEW PRIMARY: AN ANALYSIS OF IPSILATERAL BREAST TUMOR RECURRENCES AFTER BREAST-CONSERVING THERAPY Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2011; 81: 409–417
Fig. 3. Relative distribution of true recurrence (TR) and new primary (NP) over time. IBTR = ipsilateral breast tumor recurrence.
definiert klassisch nach Histologie, Grading, Hormonrezeptor, Lokalisation, … nicht molekularbiologisch, Zeit bis IBTR
Inzidenz von New Primaries dürfte etwa konstant sein! Hier: frühe NP und späte TR über-schätzt! (richtig
wäre Raten: #/Personenjahre)
Klassische Klassifikation der „Lokalrezidive“ („IBTR“)
Medianes Follow-up: 11,4 Jahre n=6020 Patientinnen
Conclusions: Time to recurrence is significantly shorter in patients with IBTR classified as true recurrence compared to new primary.
NP TR
true: n=34
de novo: n=23
IBTR < 5 Jahre: 82% true
McGrath S et al: Long-Term Patterns of In-Breast Failure in Patients With Early Stage Breast Cancer Treated With Breast-Conserving Therapy A Molecular Based Clonality Evaluation American Journal of ClinOncol 2010; 33: 17
Molekulare Klassifikation der „Lokalrezidive“ („IBTR“) (LOH- Mutationsmuster eindeutig für Klassifikation echtes LR/Resttumor oder de novo Kranzinom)
Verteilung der de novo Karzinome ist abhängig von der Follow-up-Zeit mediane Zeit≈halbe Follow-up Zeit
30
8
breast-conserving surgery
and radiotherapy
bei pN+
Wann werden echte Lokalrezidive relative zum Primärtumor (PT) initiiert?
breast-conserving surgery
echte LR
< 5,5 Jahre
LR werden zeitlich sequentiell initiiert
Es gibt keinen Hinweis auf Initiierung nach Diagnose des PT
frühe und späte echte LR wachsen „gleich“ schnell (u.a. bei gleichem Rezeptorstatus mit Variationsbreite)
echte LR werden vor Diagnose des PT initiiert (Tage bis Jahre)
Tage vor ..
Jahre vor Diagnose des Primärtumors
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG) Lancet 2005; 366: 2087–2106
9 Selfseeding überschätzt nur tumornah?
breast-conserving surgery
and radiotherapy
bei pN+
breast-conserving surgery
echte LR
< 5,5 Jahre
Tage vor ..
Jahre vor Diagnose des Primärtumors
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG) Lancet 2005; 366: 2087–2106
Wachstum echter LR ist 2-3 fach
schneller als das des Primär-
tumors. Deshalb dürfte die
Strahlentherapie
bei echten LR wirksam aber
beim de novo Karzinom
unwirksam sein!
Wie lange wachsen „Lokalrezidive“?
Schätzung der Wachstumsdauer
für echte Lokalrezidive
Wenn Lokalrezidive bis kurz vor
R0-Resektion initiiert werden und
diese nach ca. 5,5 Jahren/ 2000
Tagen diagnostiziert werden,
braucht es für 30 Volumenver-
doppelungen (≈ 10mm Ø)
67 Tage pro VD
67 Tage pro VD 10
breast-conserving surgery
breast-conserving surgery
and radiotherapy
Wenn Lokalrezidive homogen
wachsen, dann werden echte
späte LR (<6 J) kurz vor R0-
Resektion und frühe LR lange vor
R0-Resektion initiiert.
Dann muss es auch echte
Lokalrezidive (und de novo Ca) bei
Diagnosestellung des PT geben!
Was sind die frühsten echten „Lokalrezidive“?
Multifokale Befunde bei
Primärdiagnose sind
überwiegend echte LR (15-20% aller Befunde)
nur ein Bruchteil dürfte de novo LR sein
(nicht nur multizentrische LR)
+ + non isolated local
recurrence + ≈ 20%
wg. optimalen Environment
+ +
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG) Lancet 2005; 366: 2087–2106
11
≈ 10 % in 15 Jahren
“Metastasentyp” Primärbefund Verlauf
Fernmetastase je größer Primär-
tumor desto häufiger M1
MET nach primär M0 – (auch bei pN0)
Lymphknoten-MET je größer pT
desto häufiger pN+
selten (in Abhängigkeit von der Op
und der adj. Therapie)
Lokalrezidiv ? A: Resttumor (nach R1-2)
b: 2. Karzinom (> 0.5%/Jahr)
c: echtes Lokalrezidiv (besser lokale Metastase)
Lokalrezidiv: ein unscharfer Begriff sollte präzisiert werden
um Krankheitsbild zu vereinheitichen
Lokalrezidiv lokale Metastase
synchrones 2. Ca
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multipler
Primärbefund
Projektgruppe Mammakarzinom im TZ München Sitzung 18.April 2013
Nutzung klinischer Verlaufsdaten: top down Ansatz
Lokalrezidiv: ein Begriff zum Begreifen?
adjuvante Strahlentherapie: effektiv! aber 4 :1 Regel?
Zur Prognose des „Lokalrezidivs“
Zur Therapie des „Lokalrezidivs“
Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs (!?)
D.Hölzel
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Mannino M, Yarnold J: Accelerated partial breast irradiation trials: Diversity in rationale and design. Radiotherapy and Oncology 91 (2009) 16–22
Wenn New Primaries nicht durch Bestrahlung beeinflusst werden, wäre eine Senkung der Mortalität durch Bestrahlung nach Brust
erhaltender Therapie nur auf die Verhinderung der echten Lokalrezidive zurückzuführen.
aus dem Abstract:
Seven randomised trials are currently testing accelerated partial breast irradiation against whole breast radiotherapy after breast conservation surgery.
The trials are varied in the techniques used to deliver partial breast radiotherapy
These trials are based mainly on the spatial pattern of relapse in retrospective and prospective studies, which report the majority of first local relapses close to the primary tumour site, and on the assumption that radiotherapy does not prevent the development of new primary tumours developing elsewhere in the breast.
1.
2.
breast-conserving surgery
and radiotherapy
bei pN+
Welche Lokalrezidive würden wann Metastasen initiieren?
breast-conserving surgery
echte LR
< 5,5 Jahre
echte LR werden vor Diagnose des PT initiiert (Tage bis Jahre)
Tage vor ..
Jahre vor Diagnose des Primärtumors
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG) Lancet 2005; 366: 2087–2106
15 Selfseeding überschätzt nur tumornah?
MET Initiierung
LR Wachstum
4:1 Regel?
Da im 1. Jahr etwa die Hälfte der LR auftreten, hätten nur diese länger streuen können. Durch die Strahlentherapie wird für die andere Hälfte das Wachstum mit potenzieller MET-Initiierung verhindert. Deshalb müssten primär multifokale Befunde prognostisch ungünstiger sein.
Lancet 2011; 378: 1707–16 Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials 10801 Frauen: 67,4% pN0 für 90,3% kein Survivaleffekt mehr
Lancet 2005; 366: 2087–2106 Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials included 7300 with breast-conserving surgery (BCS) in trials of radiotherapy (15 Jahres-Ergebnisse) 4 : 1 Regel: avoid about one breast cancer death over the next 15 years for every four local recurrences avoided
Lancet 2000; 355: 1757–70 Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials 20 Jahres-Ergebnisse, from 20 000 women, half with “node-positive” disease.
16
Lancet 2011; 378: 1707–16 (supplement) Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials
10801 Frauen: für 90,3% kein Survivaleffekt mehr pN0 n= 7287 (n.s.) pN+ n=1050 (p=0,005) pN? n=2464 (n.s.)
Untergruppe pN0 n= 7287 von 10801 pts (n.s.)
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Fisher B et al:TWENTY-YEAR FOLLOW-UP OF A RANDOMIZED TRIAL COMPARING TOTAL MASTECTOMY, LUMPECTOMY, AND LUMPECTOMY PLUS IRRADIATION FOR THE TREATMENT OF INVASIVE BREAST CANCER N Engl J Med 2002;347:1233-41 (NSABP B-06 Trial)
n=570
n=567
39,2%
14,3%
ipsilaterale Rezidive (nur negative margins)
obwohl 25% mehr Lokalrezidive
kein Unterschied: Lumpektomie
mit/ohne Rad !
4:1 Regel unlogisch! (sogar besser als Mastektomie)
P=0.57
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Bartelink H et al:
J Clin Oncol
2007; 25:3259-3265
Lokalrezidive:
no boost: n=278
boost: n=165
Differenz: Δ = 113 Lokalrezidive
aber kein Survivaleffekt
19
Oh JL et al: Locoregional Control of Clinically Diagnosed Multifocal or Multicentric Breast Cancer After Neoadjuvant Chemotherapy and Locoregional Therapy J Clin Oncol 2006; 24:4971-4975
Conclusion Patients with clinical MFMC breast cancer at the time of diagnosis treated with neoadjuvant chemotherapy followed by locoregional therapy have similar 5-year rates of locoregional control, disease-free survival, and overall survival as those with unicentric disease. Clinically detected MFMC disease did not predict for inferior outcome.
Wenn 4:1 Regel zutreffen würde, müssten primär multi-fokale oder multizentrische Befunde prognostisch ungünstiger sein! Das ist nicht zu belegen!
Recht A et al: THE SEQUENCING OF CHEMOTHERAPY AND RADIATION THERAPY AFTER CONSERVATIVE SURGERY
FOR EARLY-STAGE BREAST CANCER. N Engl J Med 1996;334:1356-61
Conclusions. This study suggests that for patients at substantial risk for systemic metastases, it is preferable to give a 12-week course of chemotherapy followed by radiation therapy, rather than radiation therapy followed by chemotherapy. (d.h. Einfluss der
Strahlentherapie (d.h. längeres Wachsen der LR vor Therapie) auf das Überleben ist gering)
LR
Brustkrebs
Verzögerung des Outcome-Effektes wie bei vielen soliden Tumoren!
u.a. 4:1 Regel nicht nachvollziehbar
Johnston SJ et al: A randomised trial of primary tamoxifen versus mastectomy plus adjuvant tamoxifen in fit elderly women with invasive breast carcinoma of high oestrogen receptor content: long-term results at 20 years of follow-up Annals of Oncology 23: 2296–2300, 2012
nach 10 J. TAM TAM +
Mastektomie
Lokalrezidiv 43% 1,9%
MET 8% 13,2% Wenn 40% mehr LR im TAM-Arm auftreten, müsste bei 4:1 eine sekundäre MET-Initiierung erkennbar sein!
23
Rabinovitch R, Kavanagh B: Double Helix of Breast Cancer Therapy: Intertwining the Halsted and Fisher Hypotheses. JCO 2009; 27: 2422 u.a. wg. der 4:1 Regel sei eine Erweiterung des Krankheitsmodells nötig: es gäbe doch Metastasen von sekundären Herden ……
Antwort : Fisher B, Anderson SJ: The Breast Cancer Alternative Hypothesis: Is There Evidence to Justify Replacing It? JCO 2010;28:366
„Moreover, it seems that insufficient attention has been directed to the fact that, in the 2005 overview, women in 34 (74%) of the 46 trials received a variety of systemic therapy regimens in addition to radiation therapy.”
und die Chemotherapie senkt nach EBCTCG die Mortalität um 30%. Deshalb dürfte die 4:1 Regel ein Chemotherapieeffekt sein.
In EBCTCG 2011 (nur noch bei pN+ signifikant) Figure 3: Event rates for any (locoregional or distant) first recurrence (% per year) and recurrence rate ratios for various factors, considered separately, during years 0–9 in women with pathologically node-negative disease (n=7287) Nicht balancierte Chemotherapie ist die Ursache für 4:1 Regel! ….. additional therapy could be chemotherapy (usually cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil [CMF]) for both treatment groups, or additional RT (nodal RT or a boost or both) for those allocated BCS+RT.
Unabhängig von 4:1: Strahlentherapie ist beeindruckend wirkungsvoll und unverzichtbar!
Projektgruppe Mammakarzinom im TZ München Sitzung 18.April 2013
Nutzung klinischer Verlaufsdaten: top down Ansatz
Lokalrezidiv: ein Begriff zum Begreifen?
adjuvante Strahlentherapie: effektiv! aber 4 :1 Regel?
Zur Prognose des „Lokalrezidivs“
Zur Therapie des „Lokalrezidivs“
Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs (!?)
D.Hölzel
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O’Daly BJ et al: The Accuracy of Combined Versus Largest Diameter in Staging Multifocal Breast
Cancer. J Am Coll Surg 2007;204: 282
Combined tumor diameter in multifocal breast cancer does not correspond with an increase in sentinel node positivity and should not be used for staging purposes.
Prognose bei multifokalen Befunden konnte bisher weder durch Addition von
Volumina oder von Tumordurchmessern im Vergleich zum TNM des größten Herdes
verbessert werden – trotz der starken Abhängigkeit der Prognose von pT
Tresserra F et al: Tumor Size and Lymph Node Status in Multifocal Breast Cancer. The Breast Journal 2007;13:68–71
Our results indicate that in multifocal breast cancer, only the diameter of the largest tumor breast cancer has relationship with lymph node metastasis.
Trotz der längsten Wachstumsdauer (kein frühzeitiger Stopp) kein Impact aufs Überleben. → echte LR metastasieren nicht!
Sardanelli F et al: Sensitivity of MRI Versus Mammography for Detecting Foci of Multifocal, Multicentric Breast Cancer in Fatty and Dense Breasts Using the Whole-Breast Pathologic Examination as a Gold Standard AJR 2004;183:1149
Of 99 breasts, pathologic findings revealed 52 unifocal, 29 multifocal, and 18 multicentric cancers for a total of 188 malignant foci (158 invasive and 30 in situ). echte LR adjuvante Stahlentherapie als Alternative? de novo Ca neoadjuvant oder operative Radikalität? Voraussetzung wäre aber: eine sichere Klassifikation (molek. Test)
Was tun mit sensitiver Diagnostik? Mehr Mastektomien?
0
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30
40
Jahre
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Tumorregister München: Mammakarzinom
% Abb.127: Zeit bis Lokalrezidiv nach pT und Bestrahlung bei BET (n=21177) Typ 9 (jedes LR)
pT-Stadium
T1, mit Bestrahlung n=12473 58.9%
T1, ohne Bestrahlung n=1648 7.8%
T2, mit Bestrahlung n=5497 26.0%
T2, ohne Bestrahlung n=1069 5.0%
T3/4, mit Bestrahlung n=311 1.5%
T3/4, ohne Bestrahlung n=179 0.8%
27
Hill-Kayser CE et al
Int J Radiation Oncology
Biol. Phys 2006;66:1313
28
0
10
20
30
Jahre
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Tumorregister München: Mammakarzinom
% Abb.32: Zweitmalignome (2.Tumor ist Mamma-Ca, kontralateral)
Patientinnen mit
kontralateral inv. n=47536
kontralateral inv./in situ n=47536
0
10
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30
Jahre
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Tumorregister München: Mammakarzinom
% Abb.137: Zeit bis Lokalrezidiv nach pT_N0 bei BET (n=13133) Typ 9
pT
T1a n=595 4.5%
T1b n=2616 19.9%
T1c n=6665 50.8%
T2 n=3144 23.9%
T3/4 n=113 0.9%
Kumulative Inzidenz von kontralateralen 2.Malignomen, die nach BET auch ipsi-lateral gleich häufig auftreten können.
pT-N0 Tumoren dürften in der Regel wenig
gestreut haben, deshalb dürften echte LR
selten sein und deren Häufigkeit liegt in der
Größenordnung des kontralateralen
Karzinoms (schwarz gestrichelt)
breast-conserving surgery
breast-conserving surgery
and radiotherapy
30
„Lokalrezidive“ nach Bestrahlung im Vergleich zu ipsi- (pN0) und
kontralateralen Befunden im Register
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG) Lancet 2005; 366: 2087–2106
Die Häufigkeit der „Lokalrezidive“, die nach 5 Jahren auftreten, entspricht der der kontralateralen invasiven Karzinome und auch der der ipsilaterlen in der prognostisch günstigen Untergruppe pN0, bei der der Primärtumor noch nicht häufig gestreut hat. (s. letzte Abb. rot pT1b und grün pT1c)
breast-conserving surgery
breast-conserving surgery
and radiotherapy
31
„Lokalrezidive“ nach Bestrahlung im Vergleich zu ipsi- (pN0) und
kontralateralen Befunden im Register
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
(EBCTCG) Lancet 2005; 366: 2087–2106
Die Häufigkeit der „Lokalrezidive“, in der Gruppe mit Bestrahlung ist bemerkenswert hoch. Zum Anteil der R0-Resketionen gibt es keine Daten in der Arbeit. Bei gutem Staging sollten kontralateral im ersten Jahr und ipsilateral im ersten halben Jahr wenig Herde entdeckt werden. (Unterschied wegen der Wachstumsgechwindigkeit)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Jahre
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tumorregister München: Mammakarzinom
% Abb.9: Gesamtüberleben ab Metastase nach pT, Rezeptor negativ(n=826) Typ 6
pT-Stadium
T1 n=239 28.9%
T2 n=409 49.5%
T3 n=75 9.1%
T4 n=103 12.5%
32
Metastasen sind autonom
und der Primärtumor hat in
der jeweiligen biologischen
Untergruppe keinen
Einfluss mehr
0
10
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60
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Jahre
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Tumorregister München: Mammakarzinom
% Abb.78: Gesamtüberleben ab Lokalrezidiv nach pTN bei Operation BET (n=1336) Typ 6
pTN
pT1 N0 n=580 43.4%
pT1 N+ n=223 16.7%
pT2 N0 n=227 17.0%
pT2 N+ n=260 19.5%
pT3/4 n=46 3.4%
Überleben aller 60-69 Jährigen mit Brustkrebs
bei pT1N0 ist Streuung selten, bei Bestrahlung sind echte LR selten, so dass de novo Karzinome überwiegen und deshalb deren Prognose vergleichbar zu einem Primärtumor ist.
33 EBCTCG hat LR- Riskoreduktion nach pT stratifiziert, aber nicht das Überleben ab LR.
Projektgruppe Mammakarzinom im TZ München Sitzung 18.April 2013
Nutzung klinischer Verlaufsdaten: top down Ansatz
Lokalrezidiv: ein Begriff zum Begreifen?
adjuvante Strahlentherapie: effektiv! aber 4 :1 Regel?
Zur Prognose des „Lokalrezidivs“
Zur Therapie des „Lokalrezidivs“
Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs (!?)
D.Hölzel
34
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N Engl J Med 2012; 367: 79-82
Minimizing tumor recurrence in the breast (local recurrence) is of major clinical importance, since local recurrence is associated with reduced survival and emotional distress. When considering the best margin width, it is useful to remember that a negative margin of any width does not indicate the absence of residual unresected tumor in the breast; it simply suggests that the residual tumor burden is probably low enough to be controlled with radiotherapy.
Optimierungen! 1. Minimizing …. und Survival Assoziation postuliert einen Kausalzusammenhang, der bei de novo Ca. nicht mehr zutreffend ist.
2. Positive Ränder sind a: nicht durch Rad kontrollierbar (weil Teilbrustbestrahlung auf dieser Hypothese basiert) b: nach neoadjuvanter Therapie zu vermeiden, weil Primärtumor weiter streut c: wenn adjuvante systemische Therapie geplant ist, vielleicht kontrollierbar, weil die adjuvante Therapie bzgl. Ränder neoadjuvant ist.
The results remained significant for both DFS and OS in multivariable Cox proportional hazards modeling controlling for ILRR location, disease-free interval, ER status and prior adjuvant chemotherapy. Adjuvant C was particularly effective for women with ER-negative ILRR: 5-year DFS 67% vs. 35%, and OS 79% vs. 69%. Results for the ER-positive ILRR cohort were: 5-year DFS 70% vs. 69%, and OS 94% vs. 80%. Keine Aussage zur Bedeutung der Länge des LR-freien Intervalls.
Da nach 5 Jahre überwiegend de novo Karzinome auftreten, dürfte der Effekt stark von der rezidivfreien Zeit abhängig sein. Diese sind in der Regel de novo Ca und infiltrieren die Lymphknoten etc . Sie sind wie ein Primärtumor zu behandeln. Die echten Lokalrezidive haben kein neues MET-Risiko.
L7232
The CALOR trial (Chemotherapy as Adjuvant for Locally Recurrent breast cancer; IBCSG 27-02, NSABP B-37, BIG 1-02)
Zur Prävention und Behandlung des lokalen intramammären Rezidivs
(S3-LL 2012)
Hypothesen: 4:1 Regel oder Calor Trial sind zu hinterfragen wg. der Fakten, und zwar mit
GLP good logical practice
Prognose 1. Echtes LR abhängig von Prognose des Primärtumors (TNM, Rezeptor, Her2/neu..) weil echte LR nicht metastasieren können
2. De novo Karzinom abhängig a. von Prognose des Primärtumors (TNM, Rezeptor, Her2/neu..)
b. und vom Befund des de novo Karzinoms (TNM, Rez, …)
3. Resttumor erhöht das MET-Risiko weiter, weil ein Primärtumor weiter wächst
Prognose und Therapie eines lokalen Verlaufsereignisses
Therapie …. BET wenn möglich 1. Echtes LR selten wenn vorher bestrahlt → weitere R0-Resektion (heterogen PT u. LR?)
2. De novo Karzinom → wie ein Primärtumor mit adjuvanten Therapien nach Teilbrustbestrahlung gegebenfalls Wiederholung
3. Resttumor → wie ein Primärtumor behandeln (wenn möglich)
Es fehlt ein Marker, der Resttumor, echte und de novo Ereignisse unterscheiden kann.
38
Zu unterscheiden sind: echte LR, de novo Karzinome, Resttumor multifokale Primärherde können echte LR und de novo Karzinome sein
Sprache ist zu ändern: echte LR sind lokale MET
Die Prognose des echten LR und des de novo Karzinoms hängen von der Prognose des Primärtumors ab. Bei günstigen Stadium des PT (pT1N0M0) hängt die Prognose primär vom TNM des de novo ab
adjuvante Strahlentherapie wirkt selektiv toll: verhindert echte „Lokalrezidive“, aber ist wirkungslos bei ipsilateralen Zweitmalignomen
durch Verhinderung eines echten „Lokalrezidivs“ wird keine Metastasen verhindert (hat keine Konsequenz für Therapiestrategien)
ipsilaterale Zweitmalignome sind wie ein Primärtumor zu behandeln
Konsequenzen klinisch relevant: ATLAS- Studie, in situ, system. Therapie
Zusammenfassung: Neues zur klinischen Relevanz des Lokalrezidivs!?
+ Danke fürs Zuhören
39
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