Nierenersatztherapie im Kindesalter Neue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer...

Nierenersatztherapie im Kindesalter

Neue therapeutische Ansätze bei der Behandlung chronischer Niereninsuffizienz bei Babies

Siegfried RödlGE: Pädiatrische Intensivstation

Verteilung der Ursachen für ANV

• Neugeborene und Säuglinge– Angeborene Fehlbildungen– Stoffwechselstörungen– Akute Erkrankungen

• Jugendliche , Erwachsene– Akute Erkrankungen– Folgen von chronischen Erkrankungen– Selten angeborene Fehlbildungen

Mögliche Diagnosen für ANV bei Sgl.

• autosomal recessive polycystic kidney disease (ARPKD),

• obstruktive Uropathie mit Nierendysplasie, • Posteriore Urethralklappe • kongenitales nephrotisches Syndrom• Kortikale Nekrose

DOI: 10.1542/peds.2006-1754Pediatrics 2007;119;e468-e473; originally published online Jan 15, 2007;MathiasWilliam A. Carey, Lynya I. Talley, Sally A. Sehring, Janet M. Jaskula and Robert S.

Collaborative Studies Special AnalysisEnd-Stage Renal Disease: A North American Pediatric Renal Trials and

Outcomes of Dialysis Initiated During the Neonatal Period for Treatment of

Prognose bei Nierenversagen bei Kindern

• Akut, Niere allein: gute Prognose• Chronisch Niere allein:

Zeitvergleich des Überlebens:

Nierenersatztherapie

• Begriffe– CRRT=Kontinuierliche Nierenersatztherapie– AV=arterio-venös– VV=veno-venös– HF=Hämofiltration– HD=Hämodialyse– HDF=Hämodiafiltration– C=Kontinuierlich– I=Intermittierend

Nierenersatztherapie- Indikationen

Akutes Nierenversagen Diuretika resistente Hypervolämie Low Cardiac Output Multiorganversagen Metabolische Störungen

– Elektrolyte, Säurebasenhaushalt– Stoffwechselstörungen (Aminosäuren)

Nierenersatztherapie - Behandlungsziele

Metabolischer Ausgleich Säurebasenhaushalt Elektrolyte Harnstoff, Kreatinin Flüssigkeitsbilanz Temperatur Ausreichende Ernährung Keine Einschränkung der

medikamentösen Therapie

Arten der Nierenersatztherapie

HämodialyseHämodialyse PeritonealdialysePeritonealdialyse

intermittierendintermittierend kontinuierlichkontinuierlich

Frage ?

oder

Peritonealdialyse oder Hämodialyse?• Beide Methoden haben Vor und Nachteile

• CAPD: kont. Therapie, kein Blutverlust, wenig Diät und Volumenseinschränkung

• Dichtes Peritoneum, Infektionsgefahr

• HDF: bei chron. Behandlung iRRT, Blutverlust, AS Verlust, Einschränkung von Einfuhr, K

• Blutungsgefahr, Bilanzierung bei Volumsschwankungen

• Beide Methoden sind notwendig:• wenn möglich, ist die CAPD bei Säuglingen

besser, aber bei Komplikationen der CAPD ist ein Ersatz in Form der HD für das Überleben essentiell.

Peritonealdialyse oder Hämodialyse?

Verlauf unserer 4 Säuglinge mit NV

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Patient 1

Patient 2

Patient 3

Patient 4

Monate

Antwort • Beide Methoden sind als Alternativen bei Versagen der einen notwendig

Geschichte HDF1977 Dr Kramer führte die erste arterio-venöse Hämofiltration ein

1984 Erster pädiatrischer CAVH Patient: Dr. Ronco, Vicenza, Italy

1986 Dr. Ronco: erste Serie 4 Neugeborene mit CAVH, in Kidney International

1980 -90 Umstieg von AV auf VV Therapien

1994 Gambro und Hospal führten das erste voll integrierte CRRT System (PRISMA) ein.

2000 Dr. T. Bunchman organisierte die erste internationale Konferenz für Pädiatrische CRRT in Orlando, Florida

2009 Gambro führte die PRISMAFLEX mit PRISMAFLEX HF20 Set ein

1985: CRRT – Hemofiltration

Arterial cath.

Venous cath.

Filtrate

Heparin line

Total extracorporeal blood

volume 7 ml

1995: CRRT – Frühgeborenes

1995: CRRT - System für Säuglinge + FG

EXTRACORPOREAL BLOOD VOLUME

HEMOFILTER 3.7 mlArterial line 7.0 mlVenous line 17 mlTotal extracorporeal

blood volume 28 ml

PRISMA M10 Pre Set

Oberfläche 0.042 m²

Volum Filter 3.5 ml

Volum Set 45 ml

PRISMA M60 Pre Set

Oberfläche 0.60 m²Volum Filter 48

mlVolum Set 90 ml

2009: RRT - Kinder

EXTRAKORPORALESBLUT VOLUMEN

55 ml

Patient Dezember 2009

Patienten April 2010

Kompliationen der PD

• Abd. Leckagen• Hernien• Infektionen,

– lokal: Tenkhoff Kath. – systemisch: über das Abdomen;

• Komplikation der Beatmung• Filtrationsstörung des Peritoneums• Eiweißverlust durch Ascites

MR: Leck durch retroperitoneale Hernie

Kompliationen der PD

Ileus bei PD

Peritonitis

scale

Cross inflow: clearoutflow: milky

Absolute Kontraindikationen der PD:

• Peritonealfibrose und Adhäsionen nach abdominellen Operationen

• Entzündliche Darmerkrankungen

Relative Kontraindikationen der PD

• pleuro-peritoneal Lecks

• Hernien

• Starke abdominelle Schmerzen

• große polyzystische Nieren

• Divertikulosis

• Colostomie

• Übergewicht

• Stark reduzierte Lungenfunktion

Geräte:Prismaflex

Multifiltrate

Aquarius

BM 25

EquasmartPrisma

Diapact

ANTIKOAGULATION

• UF-Heparin:• BOLUS: 50-100 IU/kg

INFUSION 5-20 IU/kg/h• Ziel der Antikoagulation:• ACT 180-220 sec• PTT, TT 1.5x normal• ATIII >80%

– Wenn HIT:

• Hirudin: 10 µg/kg/min– Blutungskomplikation durch Akkumulation von

Hirudin

• Prostacyclin: 5-20ng/kg/min

Hirudin versus heparin for anticoagulation in continuous renal replacement therapyVargas Hein, et al. ICM 2001

ANTIKOAGULATION

ZitratantikoagulationRegionale Antikoagulation

Zitrat-Mechanismus

Zitrat-Antikoagulation

• Citrat: Prismocitrate10/2

• Citrat 10 mml/L

• Citricacid: 2 mmol/L

• Na: 136 mmol/L

• Cl: 106 mmol/L

• Dialysate: Prism0cal

• Na: 140 mmol/L

• K: 0 mmol/L

• Ca: 0 mmol/L

• Mg: 0.5 mmol/L

• Cl: 106 mmol/L

• HCO3: 22 mmol/L

• Lactat: 3 mmol/L

Zitrat-Antikoagulation

bloodflow,ml/min 10 20 50 75 100

Prismocitrate10/2,ml/h 150 300 750 1125 1500

Citrat mM/h 1.8 3.6 9 13 18

Ca-Gluc.10%,ml/h 2 4 6 8 10

Ca++mM/h 0.44 0.88 1.32 1.76 2.20

Dosis: Citratkonzentration im Blut 4.0 mmol/L

Zitrat-Antikoagulation

Zitrat-Antikoagulation: Ziele

• Probleme:• Metabolische Alkalose: Dialysat als 50% Prism0cal

und 50% 0.9% NaCl-Lösung (140 mval/L !!)• Zitratblock: gesamt-Ca++ hoch, iCa ++ : niedrig

– Zitratakkumulation durch reduzierten Leberstoffwechsel– Stop Zitrat for 3-4 h– Fortsetzen mit 70% der Initialdosis

• Toxizität für neonatales Myokard, • keine Antikoagulation in den Kathetern• Hypernaträmie bei Konzentrierter Na-Zitratlösung

– Reduktion der Na+ Zufuhr durch Verdünnen der Lösungen mit Aqua bid. (10% bzw isoton auf die berechnete Na+ Einfuhr

Zitrat-Antikoagulation

Erfahrung mit Prismaflex HF20

• Kontinuierliche Therapie

• Intermittierende Therapie

• 2 Patienten, 6 kg / 10 kg• Indikation zur CRRT Hypervolämie bei Anurie

Prismaflex HF20: kont. Therapie

Prismaflex HF 20 Set: CRRT

range (mean ± SD)Mean Hct: 32.7-35.1 (33.2±0.9) %Mean thrombocytes 77-259 (146±75) *103/mm3

Blood flow rate: 30 ml/minDialysate flow rate: 100-200 (153±42) ml/hReplacement flow rate 0-40 (24±33) ml/hPatient fluid removal: 15-40 (27±7) ml/hHeparin: 10-17 IU/kg/h Venous Access: 8 Fr 12cm DL Cath. (Medcomp),Right internal jugular vein

Operational Data:

Prismaflex HF 20 Set: CRRTVolumsreduktion ( ) in 63 h

0

4000

8000

12000

16000

20000

24.Okt.2009 23:00 25.Okt.2009 11:00 25.Okt.2009 23:00 26.Okt.2009 11:00 26.Okt.2009 23:00 27.Okt.2009 11:00

Sca

les

(g)

-2000

-1600

-1200

-800

-400

0

Vo

lum

sred

ukt

ion

(g

)

Post Replacement Pre Replacement Dialysate Effluent Pre Blood Pump Cursor Patient Fluid Removal

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Blo

od

flo

w r

ate

(ml/m

in)

0

50

100

150

200

250

Flu

id f

low

rat

es (

ml/h

)

Blood Pump Replacement Dialysate Patient Fluid Removal

Prismaflex HF 20 Set: CRRTFlussraten während der Behandlung

Prismaflex HF20 Set - iRRT

• Patienten: 3 Sgl + 1 KK mit ESRD • Alter 13, 10, 5, 25 Monate• Körpergewicht 9.5, 8.5, 6.5, 9.5 kg• Gefäßzugänge: Rechte V. int. jug., Rechte und

Linke V. subclavia, • Katheter: 8Fr 12 cm, 8 Fr 18 cm Hemocath, 6.5

Fr SL Tesio 15 cm, (Medcomp),• Anz. d. Kath /Pat. 1 Pat 3 Cath, 3 Pat 1 Cath

Prismaflex HF20 Set - iRRT

• Behandlungsüberwachung:Gewichtsänderung, Flüssigkeitsbilanz,

Erfolg und Effizienz der Behandlung (Labor), Anzahl der Interventionen und Alarme.

• Patientenmonitoring– EKG, RR, Pulsoxy, Einfuhr

Prismaflex HF20 Set - iRRT

• Behandlungsart: HDF, pre+post Dilution• Flüsse: Blut 5 ml/min/kg KG,

– D: 100 ml/h/kg KG– Pre: 30 ml/h/kg KG– Post: 50 ml/kg KG

• Antikoagulation: 50 -75 IU/kg Heparinbolus, – 10-35 IU/kg/h Ziel: ACT 180-220 sec

Patienten

Korrelation der Flüssigkeitsbilanz und der Gewichtsänderung bei der HDF

p<0.0001, y=1.06x + 19, R²=0.86

y = 1,06 x + 19

R2 = 0,8652

0

200

400

600

800

1000

0 200 400 600 800 1000

fluid balance (n=196)

wei

ght c

hang

e

Kreatinin und Harnstoff Clearances

HF20 Set: 200 Behandlungen

0

10

20

30

start 4 hours Zeit

ml/m

in

Clearence-Creatinine

Clearence-Urea

Ziel der Nierenersatztherapie:Einfacher und ruhiger Ablauf

Zufriedene Patienten

Danke