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Nierentransplantation
Stefan SchaubTransplantation Immunology and Nephrology
stefan.schaub@usb.ch
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplantation
2) Ergebnisse der Nierentransplantation
3) Indikation und Planung der Nierentransplantation
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essentials
Terminale Niereninsuffizienz
Hämodialyse Peritonealdialyse
Nierentransplantation
Lebendspende Spende von Verstorbenem
Nierenersatztherapie
Bessere NierenfunktionPeritonealdialyse eGFR 5ml/min
Hämodialyse eGFR 20ml/minNierentransplantation eGFR ≥30-40ml/min
Mortalität und Morbidität
LebensqualitätKeine Abhängigkeit von einer Maschine
Keine DiätSchwangerschaft möglich
Kosteneffizienz
Vorteile der Nierentransplantation
Nierenersatztherapie
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplantation
2) Ergebnisse der Nierentransplantation
3) Indikation und Planung der Nierentransplantation
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essentials
2005-2012: 1-year survival 98%; 5-year survival 88%
Transplantüberleben am USB
Tod des Empfängers mit funktionierendem
Transplantat
Transplantat-verlust
50% 50%
Kardiovaskuläre ErkrankungenInfektionenMalignome
Abstossung 40-50%Glomerulonephritis 20%Nephrotox. Medis <5%
Ursachen der Transplantatverluste
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10
20
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40
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80
90
>19991980-1999
1969-1979
Alter bei derTransplantation
Transplantations-Epochen
Maximum
Minimum
Median
Alter der Transplantatempfänger
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplantation
2) Ergebnisse der Nierentransplantation
3) Indikation und Planung der Nierentransplantation
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essentials
• Alter 1 - 80 (?) – Lebenserwartung mindestens 2- 5 Jahre
• Guter Allgemeinzustand
• Keine CHK, die einer Intervention bedarf
• Malignom älter als 2-5 Jahre (rezidivfrei)
• Medikamenten-Einnahme gewährleistet!
• Platz für Nierentransplantat
• Gefässe iliacal mit Anschlussmöglichkeit
Profitiertder Patient insgesamt?
Transplantation: wer kommt in Frage?
TerminaleNiereninsuffizienz HD / PD
Lebendnieren-TRP
TRP mit Niere vonverstorbenem Spender
Präemptive Transplantation
Die Planung einer Lebendnieren-TRP sollte bei einer eGFR <25 ml/min begonnen werden
?
Lebendspende vs Leichenniere
• Meistens sehr gute Nierenfunktion
• Planbar präemptiveTransplantation
• Bei Geschwistern/Eltern gutes HLA-Matching
• AB0-inkompatible Transplantation möglich
Vorteile der Lebendspende Entwicklung der Lebendspende
Vorteile der Lebendspende
Risiken der Lebendspende
Erhaltene stabile Nierenfunktion nach Nierenspende
Risiken der Lebendspende (n>1000)
•Würden Sie erneut spenden?• 95% JA, 3.3% NEIN
•Hypertonie häufiger nach Nierenspende• Vergleichbar mit Normalbevölkerung
• Lebendspender fühlen sich nach der Spende sehr gut• Aber: Einzelnen Spendern geht es sehr schlecht nach der Spende
• Leistungsfähigkeit gut• Aber: 2 Spender verloren Arbeit wegen der Spende
•Müdigkeit in 8% der Spender• Kein Bezug zu Alter, Depression und whs. auch Geschlecht
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplantation
2) Ergebnisse der Nierentransplantation
3) Indikation und Planung der Nierentransplantation
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essentials
Mehr Patienten kommen auf die Warteliste (Indikationserweiterung)und die «Organverfügbarkeit» kann nicht Schritt halten
Wieso wächst die Warteliste stetig?
Organ-spender
Nieren-TRP
Patientenauf der
Warteliste
Erweiterung des Lebendspenderpools mit immunologisch«inkompatiblen» Spendern
- AB0-inkompatible Transplantation und Transplantation mit Spender-spezifischen HLA-Antikörpern
- ODER: Allokation mittels living donor paired-exchange
«Maximierung» des Spenderpools
Erweiterung des Nierenpools von verstorbenen Spendern mit«extended criteria donors»
- Standard criteria donor (Alter 5-60 Jahre, gute Nierenfunktion)
- Neu: - Spenderalter >60 Jahre und/oder eingeschränkte GFR Transplantation präferentiell für ältere Empfänger («Old for old»)
- Kinder <5 Jahre
«Maximierung» des SpenderpoolsLiving donor paired exchange
Der Erfolg ist entscheidend von der Poolgrösse abhängig
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«Maximierung» des Spenderpools
Dr. T. Wolff, Gefässchirurgie USB
En-bloc Nierentransplantation von einem 14 Monate alten Kind
Das Dilemma der Organverteilung
„Verschwendung“von Organen
Benachteiligungvon Patientengruppen
TED-FrageWelcher Parameter soll bei der Nierenallokation am
meisten Gewicht erhalten?
(1) Wartezeit
(2) Immunologische Konstellation (HLA-Matching)
(3) Lebenserwartung des Empfängers
(4) Spenderorganqualität («Old for old»)
Agenda
1) Vorteile der Nierentransplantation
2) Ergebnisse der Nierentransplantation
3) Indikation und Planung der Nierentransplantation
4) «Organmangel»
5) Immunsuppressiva – the essentials
IL-2
IFNγ
IFNγIL-4IL-5IL-13
ThThTh Th
anti-HLA Ab C-activation ADCC
B-cell
TNFα etc.MØ
Granzyme BPerforin
FasL
CTL
IL-2Th
APC
MΦMBP
Eo
IL-5
NK
Neutro
NeutroNK
SteroideProliferationshemmer (MMF, Azathioprin)
CNI (CyA, Tac)mTOR-I (Sir, Eve)
T-Zell Depletion(ATG, anti-CD52, Cyclo)
B-Zell Depletion(Rituximab, Bortezomib, Cyclo)
Immunsuppressiva
Prävention der Abstossung Behandlung der Abstossung
Abstossungs-therapie
Induktions-therapie
IntensivierteImmunsuppressionin der ersten Tagen
nach der Transplantation
Erhaltungs-therapie
Langzeit Basis-Immunsuppression
CNI, mTOR-IMMF, Aza, Steroide
Ziele der Immunsuppression
Steroide MMF Azathioprin
Calcineurin-Inhibitoren
(Cyclosporin,Tacrolimus)
mTOR-Inhibitoren(Sirolimus,Everolimus)
Cellcept ®Myfortic ® Imurek ® Sandimmun ®
Prograf ®Rapamune ®
Certican ®
NWDiabetes
Osteoporoseu.a.m.
DiarrhöLeukopenie
Leukopenie NephrotoxNeurotox
Gicht
AnämiaLeukopenie
Hyper-cholesterinämie
Inter-aktionen
AllopurinolPancytopenie NSAR ANI
Meta-bolismus Cyt P450 3A4 Cyt P450 3A4
Immunsuppressiva: NW und Interaktionen
Xanthin-oxidase
inaktiv
Azathioprin
6-MercaptopurinMetaboliten
inaktiv
Genreplikation
6-MethylMercaptoporin
TPMT
6-Thioguaninin Nukleotideaktiv
Azathioprin und Allopurinol: Don’t do it!
Allopurinol
Pancytopenie
NSAR können kurzzeitig gegeben werden. Eine passagere Verschlechterung der GFR ist aber zu erwarten
NSAR bei Nierentransplantierten
Sirolimus (Rapamune ®)Everolimus (Certican ®)
Cyclosporine (Sandimmun ®)Tacrolimus (Prograf ®)
Metabolismus via Cyt P450 3A4
Inhibitoren Spiegel Toxizität
Makrolid-AntibiotikaAzole (Fluconazol...)Diltiazem, VerapamilHIV Medis (Protease-Inhibitoren)Grapefruit
Induktoren Spiegel Abstossungsrisiko
CarbamazepinPhenytoinPhenobarbitalRifampicinJohanniskraut
Immunsuppressiva und Cyt P450 3A4
• Die Transplantation ist für viele Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz die 1.Wahl der Nierenersatztherapie
• Das zunehmende Alter sowie die Komorbiditäten der Patienten sind grosse Herausforderungen in der Nierentransplantation
• Wenn immer möglich sollte eine Lebendnierentransplantation angestrebt werden
• Der «Organmangel» erfordert innovative Interventionen auf verschiedenen Ebenen (politisch und medizinisch)
• Interaktionen mit Immunsuppressiva beachten: bei Gabe von neuen Medikamenten Rücksprache mit dem Zentrum
Zusammenfassung
• Amico P, Hirt-Minkowski P, Hönger G, Gürke L, Mihatsch M, Steiger J, Hopfer H, Schaub S. Riskstratification by the virtual crossmatch: A prospective study in 233 renal transplantations. Transplant Int24(6):560-9, 2011
• El-Zoghby ZM, Stegall MD, Lager DJ, Kremers WK, Amer H, Gloor JM, Cosio FG. Identifying specific causes ofkidney allograft loss. Am J Transplant. 2009 Mar;9(3):527-35
• Böhmig GA, Wahrmann M, Bartel G. Transplantation of the broadly sensitized patient: what are theoptions? Curr Opin Organ Transplant. 2011 Dec;16(6):588-93
• Gröschl I, Wolff T, Gürke L, Eugster T, Hopfer H, Steiger J, Schaub S, Burkhalter F. Intermediate-termoutcome of single kidney grafts from pediatric donors weighing 10-14kg in adult recipients. Clin Transplant2013 (epub ahead of print)
• http://www.swisstransplant.org/l1/organspende-organ-transplantation-zuteilung-koordination-warteliste-statistiken.php
Literatur
Recommended