Infektionen im Kiefer-Gesichtsbereich Herdsanierung – was ... · • In der Phase der Immuntoleranz (3 Monate nach Transplantation) und laufender Immunsuppression sind zahnärztliche

InfektionenimKiefer-Gesichtsbereich

Herdsanierung–wasistdran?

15.HerbstsymposiumderKlinikfürMund-,Kiefer-undGesichtschirurgiederGeorg-August-UniversitätGöttingen

Definition„Fokussanierung“

DieZahnsanierungvorHerzklappenersatz,Organtransplantation,BisphosphonattherapieoderStrahlentherapiebezeichnetMaßnahmenzurEliminationakuterund/oderchronischerEntzündungsgeschehenmitdemZieleinerBehandlungsfreiheitfüreinedefiniertePhaseeineserhöhtenRisikosfürdieAusbildungeinerschwerenoderletaleninfektiösenEndokarditis,fürdieEntwicklungeinerSepsisoderfürdieEntstehungeinerNekrosedesKieferknochens

Praxis

UrsachenfüreinelokaleoderhämatogeneKeimaussaat:

ZahnärztlicheBehandlungen

DentaleErkrankungen

ZahnärztlicheBehandlungen• Zahnextraktion• OperativeZahnentfernung• Wurzelspitzenresektion• ParodontaleBehandlungsmaßnahmen

• PA-UntersuchungmitTaschensondierung• Zahn-/Implantatreinigung• WurzelglättungundScaling• PA-Chirurgie• EinlagevonAntibiotikaträgern

• DentaleImplantation• WurzelkanalbehandlungmitAufbereitung• AnlagevonkieferorthopädischenBändern• IntraligamentäreLokalanästhesie

Praxis

DentaleUrsachen:• ParodontalerkrankteZähne• PeriapikaleLäsionen• FortgeschrittenekariöseLäsionen• AvitalesPulpagewebe• PartiellimpaktierteZähneundWurzelreste

Praxis

KlinischeSymptomeAkute/chronischerEntzündungsgeschehen

• FehlendeReaktionvonZähnenaufthermischeSensibilitätsprüfung• SchmerzenundDruckgefühllokal/ausstrahlendinandereRegionen• Fistelbildungintraoral/extraoral• HorizontaleundvertikalePerkussionsempfindlichkeit• AkuteExazerbationmitlokaleroderregionalerAbszedierung• Röntgen:ErweiterungdesParodontalspaltes/periradikuläreRadioluzenz

ChronischeEntzündungsgeschehenkönnenklinischvölligstummverlaufenObwohleinechronischeBakteriämievorhandenist

• Kariösbzw.parodontaldestruierteZähne,Wurzelreste• PartiellretinierteZähne• ApikaleOsteolysenendodontischbehandelterZähne• KariöseLäsionenvitalerZähne• Parodontalerkrankte,abernichtdestruierteZähne• DentaleImplantate• InfizierteKieferzysten

KlinischeSymptome

• Inspektion• SensibilitätstestderZähne• KontrollederSondierungstiefen(PSI)• RöntgenuntersuchungderZähne/periapikalenRegion• Ggf.VerlaufskontrolleunterEinbeziehungfrühererRöntgenaufnahmen

Diagnostik

WeiterführendeUntersuchungen:

• Perkussionstest• PalpationderPeriapikalregion• Mobilitätsuntersuchung• UntersuchungderMundschleimhaut• Sensibilitätsprüfung(N.ling.undN.alv.inf.)• BiopsiebeipathologischenVeränderungen• ExzentrischeRöntgenaufnahmen• CT/MRT/DVTbeiausgedehntenpathologischenVeränderungen• LaborchemischeUntersuchungenbeiBegleiterkrankungen

Diagnostik

FokussanierungHerzklappenoperation

PresseberichtderDGTHGvom10.02.2015

AnzahlvonPatientenmitHerzklappenerkrankungennimmtständigzu!

ZahlderHerzklappenoperationenistindenletztenJahrendeutlichangestiegen(AktuellsteigendieOperationszahlenumbiszu6%jährlich)

Epidemiologie

ZahnsanierungvorHerzklappenersatz,S2k-Leitlinie,Stand:April2017

• DieInzidenzdermikrobiellverursachten(infektiösen)Endokarditisliegtbei30/1.000.000

• DieInzidenzdentogeninduzierterinfektiöserEndokarditiswirdinderLiteraturmitbiszu64%angegeben

• DiehäufigstenErregerderbakteriellenEndokarditisanNativklappensindbeimnichtdrogenabhängigenPatientenViridansstreptokokkenundStaphylokokken

Epidemiologie

WelcheZähnekönnenerhaltenwerden?

Zahnerhaltung

• KleinekariöseLäsionenvitalerZähne• Akutebzw.chronischePulpitisannichtdestruiertenZähnen• Parodontalerkrankte,abernichtdestruierteZähne,beideneneinparodontal

sanierterZustandmiteinemmedizinischvertretbarenAufwanderreichtwerdenkann

• EndodontischbehandelteZähneohneweitereKompromittierung• ImpaktierteZähnekönnenbelassenwerden

Indikationsstellung


Zahnextraktion/Implantatentfernung

• Kariösbzw.parodontaldestruierteZähne,beideneneinparodontalsanierterZustandmiteinemmedizinischvertretbarenAufwandnichterreichtwerdenkann(ST>5mm,Pusaustritt,Plaque>30%)

• PartiellretinierteZähne• InfizierteKieferzysten• ApikaleOsteolysenendodontischbehandelterZähnemitzusätzlicher

Kompromittierung(z.B.marginaleParodontitis)• DentaleImplantatemitPeriimplantitis,beidenendieBefundunges

prognostischnichtfürgegebenerscheinenlässt,dassmindestens6MonateBehandlungsfreiheitzuerreichensind

Indikationsstellung


AktivebakterielleEntzündungsherdesolltenvoreinerHerzklappenersatz-OPsaniertwerden

BeieinemPatientennachHerzklappenersatzistnachdenaktuellenLeitlinienvoreinerZahnsanierungeineprophylaktischeAntibiotikagabeerforderlich

BeieinemPatientennachHKEistinEinzelfällenvoreinerZahnsanierungeineUmstellungderAntikoagulationerforderlich

Regelmäßige(vierteljährliche)zahnärztlicheKontrolleundNachsorgetherapiemitprofessionellenZahnreinigungen

Therapie

HabibGetal.,Guidelinesontheprevention,diagnosis,andtreatmentofinfectiveendocarditis(newversion2009).EuropeanHeartJournal2009:30:2369–2413doi:10.1093/eurheartj/ehp285

C.K.Naberetal.,ProphylaxederinfektiösenEndokarditis,Kardiologe2007·1:243–250

• BakteriämienkönnenbeiPatientenmitentsprechendenRisikofaktorenzuinfektiösenEndokarditidenführen

• ZurEffektivitäteinerProphylaxemitverschiedenenAntibiotikazurVermeidungtransitorischerBakteriämiennachzahnärztlichenEingriffenbeimMenschenliegenwidersprüchlicheDatenvor

Endokarditisprophylaxe


• Bakteriämie-WahrscheinlichkeitfürEndokarditis-gefährdetePatientenbeitäglichenAktivitäten,wieZähneputzenlautStudienhöher,alsdurchzahnärztlicheEingriffe

• EndokarditisprophylaxekannnureinesehrkleineZahlvoninfektiösenEndokarditidenvermeiden

• HoheAnwendungszahlvonAntibiotika-ProphylaxenhatdasRisikovonAntibiotikaassoziiertenunerwünschtenBegleiteffekten

• OptimaleMundhygieneundeingutersonstigerGesundheitszustandistbedeutsamerzurReduktionderInzidenzvonBakteriämienbeidentäglichenAktivitätenderPatienten,alsdieProphylaxeimZusammenhangmitzahnärztlichenEingriffen

• 4IndikationenfüreineEndokarditis-ProphylaxefürdiePatientengruppemitderhöchstenRisikostufe:






FokussanierungOrgantransplantation

Epidemiologie

• AnzahlvonOrgantransplantationenistinDeutschlandindenletztenJahrenrückläufig

• 2015wurdeninDeutschlandetwa3500Organtranplantationendurchgeführt

DeutscheStiftungOrgantransplantation,www.dso.de,FrankfurtamMain

ZahnsanierungvorundnachOrgantransplantation,StellungnahmederDGZMKV1.0,Stand12/98

• DurchdielebenslangeImmunsuppressionderTransplantatempfängerkönnenpathogeneKeimeausderMundhöhlezusekundärenbakteriellenInfektionenführen

• OrganempfängerhabentheoretischeinerhöhtesRisiko,aneinerlokalenoderhämatogenfortgeleitetenbakteriellenInfektionausderMundhöhlezuerkranken

• Risikosteigerungjedochwissenschaftlichnichtzweifelsfreibelegt• KeineallgemeingültigeEmpfehlungzurRisikominimierung• HandlungsempfehlunginengerAnlehnunganerprobteProphylaxekonzepte

Praxis

ZahnsanierungvorundnachOragntransplantation,StellungnahmederDGZMKV1.0,Stand12/98

VorOrgantransplantationen• AlleauchohneTransplantationbehandlungsbedürftigenBefundesollten

ohnezeitlichenVerzugtherapiertwerden• DieChirurgischeSanierungbeschränktsichaufkariösoderparodontal

zerstörteundteilretinierteverlagerteZähnemitAnschlusszurMundhöhle(Schlupfwinkelinfektion)

• RadikaleSanierungsmaßnahmensindnachheutigemStanddesWissensnichtzubegründen

Indikationsstellung


VorOrgantransplantationen• KlinischeundröntgenologischeUntersuchungundDokumentation• Hygieneinstruktion• KonservierendeSanierung• ChirurgischeSanierung• ProthetischeImmediatversorgung• Recallorganisation

Therapie


NachOrgantransplantationen• AllezahnärztlichenBehandlungsmaßnahmenmitmöglichem

Bakteriämierisikosindindenersten3MonatennachTransplantationkontraindiziert

• Ausnahme:AkuteabszedierendeEntzündungmitdrohenderFortleitung• InderPhasederImmuntoleranz(3MonatenachTransplantation)und

laufenderImmunsuppressionsindzahnärztlicheBehandlungenmöglich• AntibiotikaprophylaxeobligatvorMaßnahmenmitBakteriämierisiko

AnalogzurEndokarditisprophylaxe

Therapie


NachOrgantransplantationen SonderfallStammzelltransplantation

• VorübergehenderTotalverlustderAbwehrreaktionendurchChemotherapieundGanzkörperbestrahlung

Richtwerte:• Leukozytenzahl<1000/μl

➢SteigendesRisikoeinersystemischenInfektion• Leukozytenzahl<100/μl

➢SchwersteseptischeZuständeinnerhalbwenigerTagemöglich• MöglichstkeinezahnärztlicheInterventioninderPhasemitwenigerals1000Leukozyten/μl!

Therapie


NachOrgantransplantationen• KlinischeundröntgenologischeUntersuchungundDokumentation• Hygieneinstruktion• KonservierendeSanierung(EndoinbegründetenAusnahmefällenmöglich)• ChirurgischeSanierungbeschränktaufaktuellentzündlicheBefundemit

klinischerSymptomatikodernachgewiesenerentzündlicherOsteolyse• ProthetischeImmediatversorgungunddefinitiveprothetischePlanung• Recallorganisation• AlleMaßnahmeninAbsprachemitdembetreuendenArzt

Therapie

FokussanierungRadiatioimKopf-Hals-Bereich

ZahnärztlicheBetreuungvonPatientenmittumortherapeutischerKopf-Hals-Bestrahlung,StellungnahmederDGZMK,Stand09/2002

• 40%allerPatientenmitOropharynx-CAerhalteneineRadiotherapie• DieBestrahlungstelltinvielenFälleneinenunverzichtbarenTeilderonkologischen

Behandlungdar• JenachAusbreitungsstadium,GrößeundSitzdesPrimärtumorskanndie

StrahlentherapiealsalleinigeTherapiemaßnahmeoderimRahmenmultimodalerBehandlungskonzepteprä-oderpostoperativeingesetztwerden

• 60-90%dentogeneUrsachefürEntwicklungeinerinfiziertenOsteoradionekrose

Epidemiologie

• Nebenwirkungen:• RadiogeneMukositis• Radioxerostomie• Strahlenkaries• InfizierteOsteoradionekrose

• EvaluationdesindividuellenRisikoprofils:• Gesamtstrahlendosis• Bestrahlungsfeld• KombinierteRadio-Chemotherapie

• PrioritätderPrävention:VermeidungeinerOsteoradionekrose!

Praxis


SanierungskonzeptvorRadiatio:• EntfernungharterundweicherBeläge• Zahnextraktionavitaler,PA-geschädigter,kariöszerstörteroder

teilretinierterZähne(Schlupfwinkelinfektion)• KonservierendeTherapieamRestzahnbestand• GlättungscharferKnochenkannten• ChirurgischeSanierungvonMukosaläsionen• VermeidungeinerTotalsanierung

• WennmöglichErhaltderEckzähneundPrämolarenimUKundderIncisiviimOK

• WesentlichgroßzügigereExtraktionsindikationvonMolarenimUnterkiefer

Therapie


• UnterBestrahlungbisca.6WopostradiationemkeinezahnärztlichenundchirurgischenBehandlungen,diemiteinerWundsetzungeinhergehen

Therapie


BehandlungunterRadiatio:

• Schleimhautretraktoren/StrahlenschutzschienezurDosisreduktion

ZahnärztlicheBetreuungvonPatientenmittumortherapeutischerKopf-Hals-Bestrahlung,StellungnahmederDGZMK,Stand09/2002Abb.zwoonline

Therapie


• Mukositisprophylaxe

Therapie


EmpfehlungfürdieZahnsanierungvorintensitäts-modulierterRadio-therapie(IMRT)UniversitätsSpitalZürich06/2007

• Soorprophylaxe

Therapie



• FluoridierungsschienezurlokalenFluoridapplikation

• GeringsauresFluoridgels(nichtunterpH5,5;Fluoridca.5.000 ppm)

• Abendsfür5-10Minuten

Therapie



• ProthesenkarenzunterBestrahlungundca.3-6MonateimAnschluss

Therapie



BehandlungnachRadiatio:• WeiterführungderFluoridapplikation

• Zahnextraktionen• NurunterSystemischerAntibiose1-2dpräoperativbis10dpostoperativ• AtraumatischeOperationstechnik• AbtragenscharferKnochenkannten(Alveolotomie)• PlastischeDeckungohneDenudierung• NurdurcherfahreneOperateure

• BehandlungderRadioxerostomie(Speichelersatzmittel/Flüssigkeit)• MundöffnungsübungenzurTherapiedesTrismus

Therapie


• BehandlungsfreiheitfüreinedefiniertePhaseeineserhöhtenRisikosderAusbildungeinerschwerenoderletaleninfektiöseEndokarditis,fürdieEntwicklungeinerSepsisoderfürdieNekrosedesKieferknochens

• Behandlungskonzept:• KontrollevorTherapiebeginn• BegleitungundRecallwährendderTherapie• NachsorgeimAnschlussandieTherapie

• StatuserhebungundErmittlungdesindividuellenRisikosobligatvorTherapiebeginnbei:• Herzoperationen• Organtransplantationen• Bisphosphonattherapie• Strahlentherapie

Zusammenfassung

• BeiallengenanntenSanierungskonzeptensollteeinZeitraumvonmindestens14TagenzwischenSanierungundgeplanterOP/Transplantationbzw.BeginnderMedikation/Bestrahlungeingehaltenwerden

• DieSanierunggilterstdannalsabgeschlossen,wennreizfreieunddichteWundverhältnissevorliegen

• DieserZustandmussdokumentiertunddenweiterbehandelndenÄrztenmitgeteiltwerden

• TrotzallerRichtlinienundEmpfehlungenstelltderZahnstatuseinesjedenRisikopatienteneinenindividuellzubewertendenEinzelfalldar,dernichtnach„SchemaF“abgearbeitetwerdenkann

Zusammenfassung

Documents

Infektionen im Kiefer-Gesichtsbereich Herdsanierung – was ... · • In der Phase der Immuntoleranz (3 Monate nach Transplantation) und laufender Immunsuppression sind zahnärztliche