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PEG, Button, Gastrotube –welche Versorgung für

welchen Patienten?

Dr. C. Theis, Oberärztin Kinderchirurgie

Geschichte der Gastrostomie

• 1837 erstmalig vom norwegischen Chirurgen Egberg beschrieben

• 1849 und 1858 erste Gastrostomien beim Menschen(Sedillot : „gastrostomie fistuleuse“)

• 1875 erste erfolgreiche Gastrostomieanlage

Geschichte der Gastrostomie

Gastrostomie mit zwischengeschalteter

MagenschleimhautZeichnung von M. Gauderer

• 1891 erstes operativ angelegtes Gastrostoma (Friedrich O. Witzel)

Geschichte der Gastrostomie

• 1894 Magenfistel nach Stamm

Gastrostomie ohne zwischen-geschaltete Magenschleimhaut

(n. Stamm). Zeichnung von M. Gauderer.

Geschichte der Gastrostomie

• 1960 „Astronautenkost“ • 1967 erster experimenteller Ansatz zur

PEG (Edlich)• 1977-80 Gauderer und Ponsky entwickeln die

Fadendurchzugsmethode

Geschichte der Gastrostomie

• 1984 Einführung der Fadendurchzugsmethode in Deutschland (Keymling)

• 1984 erstes Direktpunktionsverfahren (Russel und Hashiba)

• 1990 laparoskopisch assistierte PEG-Anlage (Mansenberger)

• 1999 Direktpunktion in Kombination mit endoskopisch kontrollierter Gastropexie (Dorrmann)

Perkutane Gastrostomie - Indikationen

• Langfristige Ernährung über Sonde (>3 Wochen)• Mangelernährung (quantitativ und qualitativ) mit

Gedeihstörung• Neurologische Erkrankungen (Schluckstörung)• Erkrankungen von Mund / Pharynx / Ösophagus• Erkrankungen, bei denen eine Deckung des Bedarfs

durch orale Nahrungszufuhr nicht gewährleistet ist (zystische Fibrose, chron. Niereninsuffizienz, Stoffwechselerkrankungen)

Vorteile gegenüber transnasaler Sonde

• Bei nasaler Sondenlage Dekubitus-Gefahr• Kosmetisch unauffällig• Einfache Pflege• Orale Nahrungsaufnahme oder ggf.

Medikamentenapplikation ist weiterhin möglich

Perkutane Gastrostomie - Sonden

Klassische PEG-Sonde

Austauschsonden

Gastrotube

Button

Klassische PEG (Perkutane Endoskopische Gastrostomie)

PEG-Anlage - Vorbereitung

PEG - Fadendurchzugsmethode

PEG - Fadendurchzugsmethode

PEG - Fadendurchzugsmethode

Endoskopische Lagekontrolle der inneren Halteplatte

PEG-Anlage mit intestinaler Sonde (jejunal tube through PEG = JET -PEG)

Indikationen JET - PEG

• Magenausgangstenose • Stark eingeschränkte Magenmotilität• Gastroduodenale Motilitätsstörungen• Gastroösophagealer Reflux mit

Aspirationsgefahr

Grundsätzlich kontinuierliche Nahrungszufuhr

PEG-Anlage mit intestinaler Sonde

PEG-Anlage mit intestinaler Sonde

Radiologische Lagekontrolle

Kontraindikationen für die klassische PEG-Anlage

Absolute Kontraindikation

• Schwere Gerinnungsstörung• Peritonealkarzinose• Peritonitis• Psychosen• Ileus / Akutes Abdomen• Schwere generelle

Wundheilungsstörung• Höhergradige

Ösophagusvarizen

Relative Kontraindikation

• Aszites (Peritonealdialyse, VP-Shunt)

• Adipositas• Fehlende Diaphanoskopie• Anatomische Besonderheiten

(z.B. hochliegender Magen bei ausgeprägter Skoliose)

ggf. PEG-Anlage mit Fadendurchzugsmethode unter laparoskopischer Kontrolle

Entfernen der PEG -Sonde

• Sondenwechsel immer unter endoskopischer Kontrolle• Vorschieben der Sonde nach gastral und Fassen mit einer

Schlinge / Zange hinter der inneren Halteplatte

Entfernen der PEG -Sonde

• Abschneiden der PEG-Sonde über Hautniveau

• Durchziehen der Halteplatte durch den Ösophagus nach außen

• Einlegen einer Austauschsonde

• Bei endgültigen Entfernen der Sonde schließt sich das Stoma i.d.R. nach 3 bis 5 Tagen komplett

Austauschsonden

Button

Gastrotube

Austauschsonden Vorraussetzungen

• Stabiler Fistelkanal (Latenz zur PEG-Erstanlage mindestens 4-6 Wochen)

• Patient, der endoskopiert werden kann.

• Länge des Stomakanals bei Buttonanlage unter 4,5cm (sonst kein passender Button verfügbar)

Button - Systeme

Schaftlängen 1,0 – 4,5cmAußendurchmesser 12 – 24 CH

Button -Vorteile

• Kosmetisch diskret, liegt nur minimal auf der Bauchdecke auf und fast unsichtbar unter der Kleidung

• Ideal für mobile Kinder• Bewegungsfreiheit• Einfache Platzierung durch das vorhandene Stoma, keine

erneute Gastroskopie notwendig• Einfache Reinigung und Pflege der Sonde• Durch eine große Auswahl an Längen Anpassung an das

vorhandene Stoma• Problemloses Baden und Duschen

Button bei PEG -Komplikationen

Bestimmen der Stomalänge

Ideale Buttonlänge 3-5mm über der gemessenen Stomalänge

Buttonwechsel

Button - Nachteile

• Geringere Haltbarkeit als PEG-Sonden

• Ballon- und Ventildefekte möglich

• Teuer

• Unbemerkte Dislokation möglich => Stomaverengung

Laparoskopische Gastrostomaanlage

Das Anker PunktionssetFührungsdraht für

Gastrostomie Punktion

Laparoskopische Gastrostomaanlage

Gastrostomiekatheter und 5ml Aqua

Dilatatoren Set (Charr. 12, 14 und 17)

Laparoskopische Gastrostomaanlage-Setzen der Ankernähte-

Punktion des Magens unter gastro-und laparoskopischer Kontrolle (Cave Abstand zum Rippenbogen)

Vorschieben des Ankers mithilfe des Führungsdrahtes in den Magen

Laparoskopische Gastrostomaanlage-Setzen der Ankernähte-

Platzieren weiterer Anker durch Aufsatz der kurzen Ankernadeln auf die langePunktionsnadel. Punktion und Platzierung des Ankers wie oben beschrieben.

Laparoskopische Gastrostomaanlage-Setzen der Ankernähte-

Laparoskopische Gastrostomaanlage-Platzieren der Gastrostomie-

Unter Zug an den Ankernähten erfolgt die Punktion d es Magens zwischen den Ankernähten unter laparoskopischer und endosko pischer Kontrolle

Laparoskopische Gastrostomaanlage-Platzieren der Gastrostomie-

Während der Fixierung des Magens an der Bauchwand durch

die angezogenen Ankernähte Einführen des Führungsdrahtes

Nach Entfernen der Punktions-Kanüle Setzen eines 1cm großen

Hautschnittes im Bereich derEintrittsstelle des Führungsdrahtes

Laparoskopische Gastrostomaanlage-Platzieren der Gastrostomie-

Einbringen des ersten Dilatators (Charr. 12) unter Zug an den Ankernähten

Einbringen des zweiten Dilatators (Charr. 14) unter Zug an den Ankernähten

Laparoskopische Gastrostomaanlage-Platzieren der Gastrostomie-

Einbringen des dritten Dilatators (Charr. 17) mit Peel away sheet

Entfernen des Dilatators und Einbringen der Gastrostomie. Entfernen des Peel away sheets und Blocken mit 5ml Aqua

Fixieren der Gastrostomie

Laparoskopische Kontrolle und Platzieren des Ballons an der Innenseite der

Bauchwand durch Zug an der Gastrostomie. Anschließend

Platzierung der blauen Halteplatte . Die Ankernähte werden durch den Schlitz der

Halteplatte gezogen und nach Umwickelung der Halteplatte geknotet. Entfernung der Nähte nach 6 Wochen.

Laparoskopische Ansicht des Fistelkanals nach ca. 6 Wochen

Postoperatives Procedere

• Flüssigkeitsgabe nach 2-4 Stunden möglich (PEG / lap. Gastrostoma-Anlage)

• Regelmäßiges Spülen (20-40ml Wasser)• Verbandwechsel in den ersten 7-10 Tagen täglich,

anschließend alle 2 bis 3 Tage• Zur Reinigung Polyhexanidhaltige Lösungen (keine

Desinfektionsmittel, die Polyvidon-Iod-Komplex oder Octenidindihydrochlorid-Phenoxythenol enthalten)

Postoperatives Procedere

• Mobilisieren der Sonde� PEG: ca. 1,5cm im Kanal auf und ab bewegen und täglich um 180°

drehen� Gastrotube oder Button: Mobilisation um ca. 90° ausreichend

Cave: laparoskopisch angelegte Gastrostomiesonden dür fen erst nach Entfernung der Haltefäden mobilisiert wer den, sonst reißen die Ankernähte unter Umständen aus!

JET-PEG können beim Drehen dislozieren!

• Ballonvolumen der Austauschsonden einmal wöchentlich kontrollieren

Komplikationen (8 -30%)

• Mortalität bei PEG-Anlage 0-2%• Fehlpunktion einer Darmschlinge (Anlage

unter laparoskopischer Kontrolle minimiert das Risiko)

• Wundinfektion (4-30%)• Peritonitis• Nekrotisierende Fasziitis• Blutungen• Gastrokolische Fisteln

KomplikationenHypergranulation

• Gutartige schmerzlose polypoide Gewebereaktion (Blutung, Sekretion, Mazeration)

• Therapie: trockener Verband, ggf. mehr Druck (Button zu lang!)

KomplikationenLeckage

• Definition: Rückfluss von Flüssigkeit an der Sonde entlang durch den Stomakanal

• Abhilfe: Gastrotube oder Button durch einen kleineren ersetzen und Verschluss der Stomaöffnung kontrollieren. Anschließend kann die ursprüngliche Größe wieder eingelegt werden.

KomplikationenBurried -Bumper-Syndrom

• Definition: Einwachsen der inneren Halteplatte der PEG-Sonde in die Magenwand (zu festes Anziehen der äußeren Halteplatte und unzureichende Mobilisation)

• Abhilfe: endoskopisches Entfernen

KomplikationenSondenokklusion

• Abhängig vom Durchmesser und Pflege der Sonde• Nahrungsreste und/oder Arzneimittelreste

Abhilfe:• Medikamentenaustausch und -reduktion, gut mörsern• Regelmäßiges Spülen reduziert die Verstopfungsrate• Spülen mit Kohlensäurehaltigem Mineralwasser /

Cola• Pankreasenzyme in basischer Lösung („Clogg

zapper“, USA)

Zusammenfassung

• PEG-Anlage mittels Fadendurchzugsmethode: � Indiziert bei Langzeiternährung über Sonde über

einen Zeitraum > 3 Wochen� Relativ sicher� Relativ einfach� Schnell� Ökonomischer und deutlich weniger invasiv als die

offene Gastrostomie

Zusammenfassung

• PEG-Anlage mittels Fadendurchzugsmethode:

� Indiziert als Gastrostoma-Erstanlage mit der Option einer zusätzlichen jejunalen Sondenplatzierung bei GÖR oder gestörter Magenmotilität.

� Laparoskopisch assistiert (Rendezvous-PEG) in Risikokonstellationen mit Minimierung des Komplikationsrisikos möglich (bei negativer Diaphanoskopie oder anatomischen Besonderheiten)

Zusammenfassung

• Gastrotube:� Als Austauschsonde als Platzhalter bei geplantem

Wechsel PEG = Button� Laparoskopisch angelegt bei geplanter

Buttonversorgung oder bei absoluter Kontraindikation gegen die Fadendurchzugsmethode (z.B. Ösophagusvarizen).

• Button-Systeme:� Vorteile für mobile oder sehr aktive Kinder

Schlussfolgerung

Heutzutage stellt die Ernährung über ein Gastrostoma ein probates Mittel dar, Kindern Nahrung, Flüssigkeit oder Medikamente zu verabreichen, die über einen längeren Zeitraum nicht in der Lage sind, diese oral zu sich zu nehmen.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit