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Gesellschaft für Risiko-Beratung mbHDetmold
Mechthild Siering
Dipl.Kauffrau
AOK Symposium „Patientensicherheit“
01.12.2008
Praxistaugliche Fehler-vermeidung
Risikomanagementim Krankenhaus
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Klinisches
Risiko-
management
Klinisches
Risiko-
management
t
Schadenhistorie
CIRS
Fehleranalyse
Beschwerde-
management
Risiko-Audit
retrospektiv prospektiv
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Blick in die Schadenakten:
Aus vielen kleinen Fehlern entwickeln sich Situationen mit schwerwiegenden Folgen für den Patienten
Und was ist mit den Beteiligten?Wie sehr leiden Ärzte, Schwestern, Hebammen unter den Folgen eines gravierenden Fehlers, bei dem ein Patient dauerhaft geschädigt wird oder verstirbt?
RetrospektivesSchadenfallmanagement
Ursachen und emotionale Betroffenheit aufarbeiten
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Risikomanagement
Phase I: Risikoidentifizierung
Prozesse auf Risiken überprüfen
Anlässe können sein
• Zwischenfälle (CIRS)
• Schadenereignis (in Medien)
• Re-Organisation
• Einführung neuer Therapien
• Personalwechsel
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Risikomanagement
Phase II: Risikobewertung
Eintrittswahrscheinlichkeit
Ris
iko
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Risikomanagement
Phase III: Risikobewältigung
Identifizierungsband
Qualifizierte Transporte und Übergaben
Lesbar und vollständig ausgefüllte Anforderungen
Differenzierter OP-Plan
Warnhinweise bei Namensgleichheiten
Nutzung von OP-Checklisten
Kennzeichnung von Kommunikationsbarrieren
Präventionsmaßnahmen im GRB Programm
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Risikomanagement
Phase III: Risikobewältigung
Best practice
Beispiel Arzneimittelsicherheit
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Risiko-Identifizierung
Risiko-Bewältigung
Risiko-Kontrolle
Risiko-Bewertung
Risiko-ManagementProzess
R
P eter G ausm ann- Gesellschaft für Ri siko-Beratung m bh
Pete r G ausm an n- G ese llsc haft für Risiko- Be ra tung mb h
Prävention EmpfehlungRisiko
Thema
EvaluationEvaluationCIRS
Kritische Ereignisse
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Risikomanagement
Phase IV: Risikokontrolle
Interesse + Bereitschaft wächst rasant
Positive Erfahrungen (Anwendertreffen)
Vorbehalte bei leitenden Ärzten
Unterschätzung der Vorbereitungsphase
Rolle des Betriebsrates
Rolle der Krankenhausleitung
CIRS riskop in deutschen Krankenhäusern
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Meldekreise
Feedback an die
Mitarbeiter
PUBLIKATIONEN
Prozessoptimierung
Berichtswesen an
KH-Ltg./GF/Chefärzte
Wie konnte das passieren?
Wie können wir eine Wiederholung vermeiden?
CIRS
Berichte
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Anforderungsprofil CIRS-Auswertungsteam
analytisch denken
konstruktiv
lösungsorientiert
kommunikativ
Verhandlungsgeschick für abteilungs- und berufsgruppenübergreifende
Optimierung der Sicherheitsstandards
Akzeptanz /Vertrauen in der Klinik genießen
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Risikodimensionen bewerten
Aufgabenstellung für das CIRS-Team
Be
de
utu
ng
/ S
ch
were
gra
d
Auftreten: Wahrscheinlichkeit der Wiederholung
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Prozessoptimierung initiieren
Aufgabenstellung für das CIRS-Team
Vorschläge zur Prozessoptimierung entwickeln und gezielt an
verantwortliche Personen weiterleiten (Aufträge erteilen)
Dabei auf eine enge Vernetzung der Aktivitäten und
Einbeziehung der ärztlichen und pflegerischen Leitungen
achten
Stand der Umsetzung von Prozessoptimierungen
protokollieren
CIRS-Team hat keinerlei personalrechtliche Aufgaben oder
Befugnissse!!!
bei gravierenden Risiken: Management einbeziehen
bei Umsetzungsproblemen: Management einbeziehen
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Risikomanagement
Befragung der PatientenRisikowahrnehmungaus Patientenperspektive
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Patientenrisiko-und sicherheits-befragung
Klinisches
Risiko-
management
Klinisches
Risiko-
management
t
Schadenhistorie
CIRS
Fehleranalyse
Beschwerde-
management
Risiko-Audit
retrospektiv prospektiv
E-Learning
Patientenbefragung
ECCLESIA Gruppe
Seite 96
Klinisches Risikomanagement
riskits
Instrumente der GRB
Ereignis und Risiko
Kommunikations Analyse
Critical Incident Reporting System
Beschwerdemanagement
E-Learning
Risikoaudit
Patienten Risiko und Sicherheitsbefragung
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