Proximale Ulna- und Olekranonfraktur

Die dislozierte Olekranonfraktur bein-haltet eine Unterbrechung der Trizeps-sehnenfunktion und damit einen Ver-lust der aktiven Streckfunktion im Ell-bogengelenk. Aus diesem Grund zähltdie Olekranonfraktur zu den Frakturen,bei denen bei deutlicher Dislokationeine absolute Operationsindikation be-steht.

Ätiopathogenese

Die Verletzungen entstehen meist durchein direktes Trauma, seltener durch einen Hyperextensionsmechanismus.Bei den Patienten im eigenen Kran-kengut wurde bei den typischen B1-Frakturen regelhaft der Sturz als Ursa-che angegeben.

Bei den Olekranonfrakturen handeltes sich am häufigsten um intraartikulä-re Frakturen, die einfache quere Frak-tur findet sich am tiefsten Punkt derFossa olecrani (Abb.1). Die Fraktur istFolge eines plötzlichen Zugs des M.triceps und des M. brachialis oder einesdirekten Traumas, dann meist verbun-den mit einer Trümmerzone und einerImpression im Bereich der Gelenk-fläche (Abb.2).

Schrägfrakturen sind Ursache einesHyperextensionstraumas des Ellbo-gens. Meist beginnt die Fraktur in derMitte der Notch und verläuft nach di-stal (Abb.3).

Trauma Berufskrankh (2000) 2 [Suppl 1] : S57–S60 © Springer-Verlag 2000

Proximale Ulna- und OlekranonfrakturChancen und Gefahren der Osteosynthese

A. WentzensenBerufsgenossenschaftliche Unfallklinik Ludwigshafen

Prof. Dr. A. Wentzensen, Berufsgenossenschaft-liche Unfallklinik Ludwigshafen, Ludwig-Gutt-mann-Straße 13, D-67071 LudwigshafenTel.: 0621-68102310, Fax: 0621-682986

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Zusammenfassung

Pathogenese, Diagnostik, Thera-pie und Prognose von Ulna- undOlekranonfrakturen werden be-schrieben. Dabei zeigt sich, daßdie Chancen und Gefahren beiOsteosynthesen der proximalenUlna und des Olekranons wesent-lich von den Begleitverletzungenbeeinflußt werden, deren Diagnoseund adäquate Behandlung demzu-folge für das Outcome entschei-dende Bedeutung besitzt.

Schlüsselwörter

Proximale Ulnafraktur · Olekra-nonfraktur · Osteosynthese · Pro-gnose

ELLBOGENVERLETZUNG

Abb.1. Einfache quere Olekranonfraktur

Abb.2. Fraktur mit Trümmerzone und Impres-sion

Abb.3. Typische Schrägfraktur

Abb. 4. Trümmerfraktur mit Beteiligung desProc. coronoideus

4

3

2

1

Trümmerfrakturen sind Folge einesdirekten Hochenergietraumas. Hierzugehören auch die für die Gelenkstabi-

lität wichtigen Beteiligungen des Proc.coronoideus. Kleine Absprengungensind hierbei unwichtig, große Frag-mente hingegen sind Teile der arti-kulären Gelenkfläche, werden sie ver-nachlässigt, entsteht eine Instabilität inStreckstellung (Abb.4).

Extraartikuläre Frakturen führenebenfalls zum aktiven Streckverlust.

Besonderer Beachtung bedürfen dieBeteiligung des

– Proc. coronoideus (Stabilität inStreckstellung) sowie die

– distale Ausdehnung der Fraktur (In-stabilität in Bezug auf Varus-undValguskräfte) und die

– Fraktur oder Dislokation des Radi-usköpfchens

Klassifikation

Die AO-Klassifikation unterteilt in ex-tra- und intraartikuläre Frakturen undin die anteilige Betroffenheit der bei-den Unterarmknochen (Abb. 5). DieKlassifikation nach Schatzker hebt aufdie Anforderungen einer internen Fixa-tion bei unterschiedlicher Frakturmor-phologie ab (Abb.6).

Diagnostik

In der Regel sind konventionelle Rönt-genaufnahmen in 2 Ebenen für die Be-urteilung der Fraktur ausreichend, so-fern die Einstellung in beiden Ebenenkorrekt ist. Tomografien jedweder Artsind entbehrlich.

Differentialdiagnostisch müssenbei der Olekranonfraktur begleitendeRadiusköpfchenluxationen ausge-schlossen werden (Monteggia-Verlet-zung). Sie sind in der Regel mit einerMehrfragmentfraktur der Ulna verbun-den (Abb.7).

Begleitverletzungen

Häufige Begleitverletzungen sind deroffene oder geschlossene Weichteil-schaden mit der Notwendigkeit einergelenküberbrückenden Fixation bis zurKonditionierung und zum Verschlußder Weichteile, begleitende Radius-köpfchenfrakturen und diaphysäre Ra-diusfrakturen sowie Ulnarisirritatio-nen.

Therapie, konservativ vs. operativ

Eine adäquate und zielgerichtete The-rapie beinhaltet die Forderung nachWiederherstellung der Gelenkkongru-enz, das Erhalten und Wiederherstel-len der Extensorenfunktion und derGelenkstabilität, mit dem Ziel, die freieFunktion wiederherzustellen.

Undislozierte Frakturen mit erhal-tener Extensorenfunktion (Bildwand-ler) können mit 4wöchiger Ruhigstel-lung in 90˚ Beugestellung ausgeheiltwerden. In der Literatur finden sich ge-legentlich Hinweise auf die Möglich-keit der Fragmentexzision und Tri-zepsreinsertion [6] im Gegensatz zuroffenen Reposition und übungsstabilen

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ELLBOGENVERLETZUNG

Trauma Berufskrankh (2000) 2 [Suppl 1] : S57–S60© Springer-Verlag 2000

Fractures of the proximalulna and of the olecranon.Prospects and risks of internal fixation

A. Wentzensen

Abstract

The pathogenesis, diagnosis, treat-ment and prognosis of fractures ofthe ulna and olecranon are de-scribed. It appears that both the po-tential benefits of using internalfixation techniques in the proximalulna and the olecranon and therisks involved are heavily influ-enced by concomitant injuries,which means that the diagnosisand appropriate treatment of theseare of decisive importance for theoutcome.

Key words

Fracture of the proximal ulna ·Fracture of the olecranon · Internalfixation · Prognosis

Abb.5. AO-Klassifikation

Fixation. Nach unserer Auffassungsollte ein solches Verfahren nur in Aus-nahmefällen (Alter, Weichteilschaden)zur Anwendung kommen.

Als Standardverfahren für die in-traartikuläre Olekranonquerfraktur hatsich die Zuggurtung mit Kirschner-Drähten und achtertouriger Cerclagebewährt (Abb. 8) [2, 3], bei Schräg-frakturen auch in Kombination mit ei-ner Zugschraube. Bei Trümmerfraktu-ren und weiter nach distal reichendenFrakturen ist die Zuggurtungsfunktionnicht mehr garantiert, so daß die Indi-kation zur überbrückende Platten-osteosynthese gegeben ist (Abb.9) [4,5].Dies gilt auch für Frakturen mit Be-teiligung des Proc. coronoideus [1].

Die Notwendigkeit einer Spongiosa-plastik besteht bei Gelenkdefekten, dieunterfüttert und angehoben werdenmüssen.

Komplikationen

Eine typische Komplikation nach pro-ximaler Ellbogen- bzw. Olekranon-fraktur ist die Funktionseinschränkungmit Verlust von Streckung und Beu-gung, am häufigsten ist dabei der Ver-lust der endgradigen Streckung. DasAuftreten einer Instabilität mit sekun-därer Dislokation, verzögerte Fraktur-heilung und Pseudarthrose sind eherseltene Komplikationen. Beim Auftre-ten einer Wundheilungsstörung oder

Infektion sind die notwendigen Be-handlungsschritte einzuleiten.

Prognose

Einfache Quer- und Schrägfrakturenhaben bei korrekt durchgeführter Osteo-synthse eine gute Prognose. Frakturenmit Weichteilschaden oder Trümmer-zonen mit gleichzeitiger Gelenkbetei-ligung heilen fast immer mit einemStreckdefizit aus.

Proximale Ulnafrakturen

Im Zeitraum von 1993–1997 wurden52 proximale Ulnafrakturen versorgt.An Begleitverletzungen fanden sichRadiusköpfchenfrakturen und Abrissedes Proc. coronoideus sowie 4 Mon-teggia-Verletzungen mit Beteiligungder proximalen Ulna (Tabelle 1).

Die Begleitverletzungen haben ei-nen wesentlichen Einfluß auf das Out-come dieser Verletzung. Fehleinschät-zungen derselben führen zu Komplika-tionen. Insbesondere die nicht rekon-struierbaren Frakturen des Radius-köpfchens beeinflussen die Stabilitätnach Versorgung. Bei den 52 proxima-len Ulnafrakturen wurden die in Tabel-le 2 aufgelisteten Zusatzverletzungenmitversorgt.

Fazit

Chancen und Gefahren bei Osteosyn-thesen der proximalen Ulna und desOlekranons sind wesentlich von Frak-turgeometrie und Weichteilschadenmitbeeinflußt.

Die Zuggurtung mit Kirschner-Drähten und achtertouriger Cerclagehat sich als Standardverfahren für dieintraartikuläre Olekranonquerfrakturbewährt, bei Schrägfrakturen wird siemit einer Zugschraube kombiniert. Dabei Trümmerfrakturen und weiter nachdistal reichenden Frakturen die Zug-gurtungsfunktion nicht mehr garantiertist, sollte in diesen Fällen die über-brückende Plattenosteosynthese zurAnwendung kommen. Dies gilt auchfür Frakturen mit Beteiligung des Proc.coronoideus, der aus Stabilitätsgrün-den mitfixiert werden muß. Die Not-wendigkeit einer Spongiosaplastik be-steht bei Gelenkdefekten, die unterfüt-tert und angehoben werden müssen.

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Abb.6a–f. Klassifikation nach Schatzker: a transverse, b transverse-impacted, c oblique, d com-minuted, e oblique-distal, f fracture dislocation

Abb.7a–d. Verschiedene For-men der Monteggia-Verletzung

a

a

d e f

b c

b

c

c

Ein begleitender Weichteilschaden, beidem eine ausreichend sichere Be-deckung des Osteosynthesematerialsnicht gewährleistet ist, kann die Ver-wendung eines gelenküberbrückendenFixateurs externe notwendig machen.Das zusätzliche Instabilitätsausmaßbei begleitender Radiusköpfchenfrak-tur und/oder Luxation muß bei der Ver-sorgung mitberücksichtigt werden.

Literatur

1. Copf F, Holz U, Schauwecker HH (1980)Biomechanische Probleme bei Ellenbogen-luxationen mit Frakturen am Processus coro-noideus und Radiusköpfchen. LangenbecksArch Chir 350:249–254

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3. Kozin SK, Berglund LJ, Cooney WP, MorreyBF, An K-N (1996) Biomechanical analysis oftension band fixation for olecranon fracturetreatment. J Shoulder Elbow Surg 5:442–448

4. Povel JACM, Paffen PJ, Busman DC (1979)Olecranon-Frakturen. Eine Retrospektiveun-tersuchung operativ behandelter Frakturen.Aktuelle Traumatol 9:347–352

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ELLBOGENVERLETZUNG

Abb.8a, b. Zuggurtungsosteo-synthese, a vor, b nach operativerVersorgung

Abb.9a, b. Plattenosteosynthe-se, a vor, b nach operativer Ver-sorgung

8a 9a

b b

Tabelle 1Begleitverletzungen bei proxima-len Ulnafrakturen im Zeitraumvon 1993–1997, n = 52

Begleitverletzungen Anzahl

Radiusköpfchen 16Proc. coronoideus 12Monteggia-Verletzung 4

Tabelle 2Versorgungsart der Begleitverlet-zungen bei proximalen Ulnafrak-turen im Zeitraum von 1993–1997,n = 52

Versorgungsart Anzahl

Radiusköpfchenosteosynthese 7Radiusköpfchenresektion 5Radiusköpfchenprothese 3Proc.-coronoideus-Refixation 11Proc.-coronoideus-Plastik 1Bandfixation ulnar-radial 5