PSY7: Sucht Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie Leitender Arzt Sucht...

PSY7: SuchtPSY7: Sucht

Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & PsychotherapieLeitender Arzt Sucht

Universitäre Psychiatrische Dienste BernDirektion Psychiatrie

Präsident Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin•S•S•A•M•

5. Juni 2013

Universitätsklinik und Poliklinikfür Psychiatrie Bern

1

Amy Winehouse (1983 – 2011)

• Hit: «Rehab»Refrain:«I don’t wanna go to rehab, no, no!»

• Alkohol- & Drogenprobleme

• Tod durch Alkoholintoxikation (BAK 4.16‰!)

2

Whitney Houston (1963 - 2012)

- alkohol- & kokainabhängig, (sexsüchtig)- Stimme mit Crackrauchen ruiniert- Letzte Entzugsbehandlung Mai 2011- Todesursache unbekannt 3

Überblick

• Suchtdiagnose

• Neurobiologie der Sucht

• Pharmakotherapie

• Schadenminderung

• Praxis

4

«Sucht»

• Diagnose nach ICD-10 & DSM-IV TR einfach• «Sucht» als Begriff ist in ICD-10 & DSM-IV TR nicht

vorgesehen • ICD-10: «psychische und Verhaltensstörungen durch

psychotrope Substanzen»• «Sucht» = Abhängigkeitssyndrom• «Addiction» als Begriff in Wissenschaft gebräuchlich• Unterschiede:

- «dependence»: physiologische Reaktion auf Substanzen- «addiction»: zwanghaftes Drogen-Such-Verhalten

5

ICD-10: psychische und Verhaltens-störungen durch psychotrope Substanzen

• F1X.YZ• F = Kapitel V: psychiatrische Störungen• 1 = psychische und Verhaltensstörungen durch

psychotrope Substanzen• X = bezeichnet die Substanz (z.B. “1” für Opiate)

• Y = bezeichnet Störung näher (Intoxikation, schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom)

• Z = für Komplikationen (bei Intoxikation) oder Konsum / Behandlungssetting (bei Abhängigkeitssyndrom)

6

Diagnostik: ICD-10

• Beobachtete Phänomene werden “theoriefrei” zu einer Kategorie zusammengefasst.

• Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt einer Entität.

7

Abhängigkeitssyndrom

1. Zwang zu konsumieren

2. Verminderte Kontrollfähigkeit

3. Körperliches Entzugssyndrom

4. Toleranz

5. Vernachlässigung anderer Interessen

6. Konsum trotz schädlicher Folgen

Diagnose: mindestens drei der folgenden Kriterien während des letzten Jahres

8

Frei von Theorie?

Zugrunde liegendes Menschenbild:

• Freie Entscheidung in Bezug auf Konsum

• Kontrolle behalten

• Interessiert sein

• Vernünftig sein in Bezug auf die Gesundheit

9

DSM-5: Substance Use and Addictive Disorders

• abuse & dependence: one single disorder• 11 abuse/dependence criteria:

-failure to fulfill obligations-hazardous use-social / interpersonal substance-related problems-tolerance-withdrawal-persistent desire / unsuccessful efforts to cut down-using more or over for longer than was intended-neglect of important activities-great deal of time spent in substance activities-psychological/physical use-related problems-craving

mild: 2 – 3; moderate: 4 - 5; severe: 6 or more10

DSM-5: Should non-substance “addictions” be included?

• Gambling disorders YES, others need more research

• sexual (sexual use disorders workgroup)• eating (eating disorders workgroup)• shopping (minimal data)• physical exercise (minimal data)• work (minimal data)• internet/video gaming (no consensus))

from a presentation by Deborah Hasin, PhD, Columbia University at the ISAM meeting in Oslo (08.09.2011) 11

DSM-5

Recommended for Further Study in Section III of the DSM-5

• Caffeine Use Disorder

• Internet Use Disorder

• Neurobehavioral Disorder Associated with Prenatal Alcohol Exposure

12

Epidemiologie

• Alkoholabhängigkeitssyndrom in westlichen Ländern:Prävalenz: 5% – 10% der BevölkerungOsteuropäische Länder: höher

• Andere Substanzen?

13

Addiction is a brain disease, and it matters! (A. I. Leshner, Science 1997)

• Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit ausgeprägten psycho-sozialen Komponenten.

• Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher die Regel als die Ausnahme.

Einfaches Bio-psycho-soziales Modell

14

Fragen der Medizin

• Beschreibung einer Krankheit:

–Was ist die Ätiologie?

–Wie ist die Pathogenese?• Ziel: Formulieren einer rationalen Therapie

15

New Orleans Narcotic Clinic, Louisiana 1920

• This dispensary does not attempt to cure addicts, realizing that this problem can only be solved when addiction-disease is better understood.

• Much has been written regarding addiction that has been actuated by mercenary interests.

Terry & Pellens, 1928 16

Die psychischen Wirkungen der Rauschgifte (Sandor Rado 1926)

A) Hilfe a) Reizschutz nach innen (Analgetische, sedative, hypnotische, narkotische Wirkungen) b) Förderung der Ichfunktionen (Stimulierende Wirkungen)

Entlastung des Ichs nach

innen im Dienste der Realität

B) Lust Pharmakotoxischer Orgasmus

(Rauschwirkungen)

Unterjochung des Ichs durch das Es

Zerstörung seiner Beziehung zur Realität

17

18

Brain reward (Dopaminhypothese)

19

C. Lüscher20

The spiral of addiction

C. Lüscher21

Sucht & Gehirn

22

Neurobiology of addiction

Kontrolle

Verstärkung des Verhaltens

Handlung

Gedächtnis

Baler RD, Volkow ND, 2006

23

z.B. ACG (anterior cingulate gyrus)

• ACG Funktion:– Schaltstelle– Kognitive Flexibilität– Wechsel von Idee zu Idee– Fehler Entdeckung etc.

• ACG Probleme– Steckenbleiben, Inflexibilität– Groll, Neid– Obsessionen, Zwänge etc.

24

z.B. ACG (anterior cingulate gyrus)

• Störungen– OCD, Angststörungen– Süchte– Essstörungen– PTSD etc.

• Behandlung– 5-HTTP– Biofeedback– Kognitive Verhaltenstherapie– Aerobic– Beziehungsberatung, Wutmanagement– Diät (niedrige Protein & komplexe Kohlenhydrate)

25

AC: Adenyl cyclase; PKA: Protein Kinase A; CREB:cAMP response element binding protein

Transmodulation

Nestler EJ, Aghajanian GK, 199726

Neuroplasticity, learningKalivas PW, O‘Brien C, 2008

27

William S. Burroughs (1914–1997)

• „Ich glaube vielmehr, dass der anhaltende Gebrauch von Junk eine bleibende Veränderung der Zellen bewirkt. Einmal Junkie, immer Junkie. Man kann mit Junk aufhören, aber nach der ersten Sucht kommt man nie mehr ganz davon los.“

28

(Re-)lapse

Re-exposure

• Drug

• Stress

• Cues

29

Koob GF et al., 200430

Rezeptor-Kandidaten für Pharmakotherapie

• CRHR1 corticotropin releasing hormone 1 receptor (Depression, Angst)

• NPY1R Neuropeptid Y1 receptor (Appetit, Angst)• kappa-opioid receptor (Dysphorie)• Orexin / hypocretin (Schlaf)• Adenosine A2 receptor (Modulation von cAMP)• ORL1 opiate receptor like receptor 1 / nociceptin

receptor (Modulation Dopamin Transport)• sigma receptor (Antagonist: anti-konvulsiv, anti-

psychotisch?)• mGluR 2 / 3 / 5 metabotropic glutamate receptor• GABA-A α1 / α5 receptor (Angst, Sucht?)

31

Pharmakotherapie, z.B. Alkohol

• Amethystische Wirkung• Aufhebung der Wirkung: Wunschdenken

• Anti-Dipsotropische Wirkung– Aversiv

• Disulfiram (Antabus®)

– Verringerter Reward • Naltrexon (Naltrexin®)• Nalmifen (Selincro®)

32

Pharmakotherapie, z.B. Alkohol

• Anti-Dipsotropische Wirkung (Fortsetzung)– Modulation der Neurotransmission

• Fluoxetin SSRI (Prozac®, Fluctine®)• Bromocryptin DA-Agonist (Parlodel®)

• Acamprosat NMDA & GABAA Modulation (Campral®)

• Baclofen GABAB-Modulation (Lioresal®)

– Isoflavone• Kudzu (Pueria lobata)

33

Schaden & Konsum

Das Optimum ist ein moderater Konsum (gut belegt für Alkohol)34

Regenbogenmodell (Kanada)

35

Schaden und Substanz

Caius Plinius Secundus (23 - 79) Liber XX (199)• ... non vi soporifera modo, verum, si copiosior

hauriatur, etiam mortifera per somnos. opium vocant. ...

• ... es wirkt wahrlich nicht nur schlafbringend, sondern, wenn reichlicher eingenommen, auch todbringend durch Schlaf. Sie nennen es Opium.

• Schädlichkeit von Substanzen: eine Dosisfrage!

36

Schaden und Umwelteinflüsse

• Armut– Generell negativer Einfluss auf

Gesundheitszustand– Substanzkonsum erhöht, damit verbundener

Schaden erhöht

• Marginalisation– Einfluss des direkten Umfeldes auf den

Schaden (Erhöhung bei Strassenkonsum etc.)

37

Maslowsche Bedürfnishierarchie

38

Maslowsche Bedürfnishierarchie

Totale Selbstverwirklichung ist nicht für alle Menschen ein Ziel

39

Selbstverwirklichung

AbstinenzRealistisch?

Indiziert?

Ausdehnen der Abstinenzphasen, Verkürzung der Rückfallphasen

Reduktion der Häufigkeit & Menge des Substanzkonsums

Wechseln auf weniger gefährliche Substanzen & Konsumformen

Möglichst gesundes Überleben

Überleben sichern40

Prinzipien der Schadenminderung: Spektrum der Bedürfnisse abdecken

• Akzeptieren, dass viele Konsumenten initial den Konsum nicht aufgeben wollen

• Kontakt herstellen als primäres Ziel

• Jede Reduktion des Schadens ist wertvoll (Vorgehen: kleine inkrementale Schritte, Steigerung der Selbstwirksamkeit)

• Im Rahmen der Beziehung Motivationen abklären & Veränderungen fördern

41

4 Prinzipien der Bioethik

Tom L Beauchamp & James F Childress (1994):

• Respekt der Autonomie

• Keinen Schaden zufügen („non-maleficence“)

• Gutes tun (beneficence)

• Gerechtigkeit bei der Verteilung

42

Implikationen für die Behandlung

• Integriertes Behandlungssystem, das sich an den Bedürfnissen der Patienten ausrichtet

• Stadien der Behandlung– Initiale Kontaktnahme– Assessment– Zielsetzungsprozess– Unterstützung der Veränderungen

• Kein Paternalismus43

z.B. Opiate: Substitution

• Abdecken des Bedürfnis nach Opioiden• Verschreibung von

– Methadon (Agonist)– Buprenorphin (Subutex®) (Teilagonist /

Teilanatagonist)

• Erfolg:– Reduktion des Konsums von Strassendrogen– Soziale Stabilisierung– Behandlungsretention

44

Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ¬

• Abstinenzbehandlung ist nicht a priori gut!

• Schlecht indizierte Behandlungen führen zwangsläufig zu Rückfällen, die die Patienten gefährden -> erhöhte Mortalität

→ 45

Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ­

• Abstinenzbehandlung ist nicht a priori schlecht!

• In gut indizierten Fällen (d.h. im allgemeinen bei Fällen mit einer erwarteten sehr niedrigen Rückfalltendenz) kann diese Behandlung die beste Option sein.

→

46

Behandlung & Heilung

• Heilender Effekt der Behandlung

• Heilende Kraft der Natur „vis medicatrix naturae“

• Heilende Kraft der Imagination (Kontrollüberzeugungen, Selbstwirksamkeit -> „motivational interviewing“ zur Steigerung der Selbstwirksamkeit)

47

Motivational Interviewing

Körkel J, Veltrup C, Suchttherapie 2003, 4:115-23.

48

McLellan­AT,­Woody­GE,­Metzger­D,­McKay­J,­Durrell­J,­Alterman­AI,­O'Brien­CP.­

Evaluating­the­effectiveness­of­addiction­treatments:­reasonable­expectations,­appropriate­comparisons.­­Milbank­Q­1996;74:51-85.

Drei­Erfolgskriterien,­um­die­Effektivität­der­Behandlung­zu­beurteilen:

• Reduktion­des­Substanzgebrauchs• Verbesserung­der­persönlichen­

Gesundheit­und­des­sozialen­Funktionieren

• Reduktion­der­Risiken­für­die­öffentliche­Gesundheit­und­die­Sicherheit.

49

Woody GE, O'Brien CP, McLellan AT, Mintz J. Psychotherapy for opiate addiction: some preliminary results.

Ann N Y Acad Sci 1981;362:91-100.

• Patienten­sind­für­Psychotherapie­empfänglich• Psychotherapie­kann­die­Beratungsroutine­

erweitern

Psychotherapie­Patienten­• brauchen­weniger­Substanzen­(incl.­

verschriebene)• haben­weniger­psychiatrische­Symptome

50