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Psychologische Maßnahmen in der Behandlung von Personen mit rheumatischen Erkrankungen
Gevrg JUllgnilsch
1. Einführung
Die ver:,chieucnen l-'oullcn rheumatischer Erb.rankungen werden meist in ein K lassifikatiollssystem eingeordnet, das aus vier Hauptgruppen besteht (Müller & Schillillg, 1982; vgl. Tabelle I). Unabhängig von Jieser Klassit'iLierung lassen s ie sich jedoch entsprechend Jer Definition der WHO von 1980 als Behinderunu ver-b stehen (vgl . JUllgnifsch, 1991; 1992 a).
Tubelle I: Kla�sifikutiom,I1löglich"eil rheUill<llbdlCl" Erkrankungen (Müller & Schilling, 1982)
- EnLdindliche Gelenk- und Wirbelsällienerkranklingen Beispiele: - chroni�che Pulyarthriti� - ankylosierende SpondyliIi�
Kollagenkrankheiten
Q.<;!g�nkräliYI< Geknk- und Wirbebällienerk.runkungen Beispiele:
- Arthrosen da Extremitälengelenke - Anhrosen der Wirbel&älliengelenke
- Schädigungen der Bandscheibe
EXlraanikulä!:�r (Wt:ichteil- )Rheulllali'lllll� Beispiele: - Fibromyalgie - Halswirbebäulen�yndrulll
Lendenwirbel�älliensyndruill chronischer Rlicken,chmerL
l:'91a.rhelllll<lIi�che l.:rkranl-.ungen Bei,piele: - Gicht - TUlllorerkrankungen - Gefäßenlzündungen
Primärprävention I
Sekundärprävention I
• ____________ ooj[Jirtiärprävention I
Rehabilitation I (im engeren Sinn) �
Abbildung I : Ansatzebenen verhaltensmedizinischer Maßnahmen in Prävention und Rehabilitation (nach Sudde, 1984).
Die Behinderungsdefinition der W HO (1980) umfaßt drei uI1lerschiedliche Be-schreibungsebenen (vgl . Budde, 1984):
Ebene der "Schädigung": Hierunter ist die strukturelle Abweichung psychologischer, phys iologischer oder anatol\Jischer Strukturen von der Norm zu verstehen. Ebene der "Behinderung": D iese beschreibt die Einschränkung bezügl ich umschriebener Funktionsbereiche.
- Ebene des "Handicaps": Damit wird die Begrenzung in komplexen Aktivitäten und die Benachteiligung innerhalb eines gegebenen sozialen Kontextes bezeichnet.
Das Verständnis der Krankheitsbi lder des rheulllawlogischen Formenkreises als B ehinderung bedeutet für die Planung ihrer Therapie- und Rehabilirationsmöglichkeilen, daß 'dem psychoso_zialen &ankheitsasp�tf e ine besondere Rolle zukommt. Dies drückt auch Wille (1990) aus, indem sie dem Prozeß der Krankheitsbewältigung, der dem der Bewältigung einer Behinderung gleichzusetzen ist, als einen mitbestimmenden Krankheitsfaktor bezeichnet. Gilt schon für die Krankheitsbewältigung im besonderen, daß sie durch Methoden, d ie auf kognitive, emotionale und verhaltensmäßige Verarbeitung Eint1uß nehmen, gefördert werden kann (Jungnilseh, 1992 a), so wird durch die A nsätze der Rehabilitationspsychologie (Koch u.a. , 1988; Wille,
1988) sowie der Verhaltensmedizin (Mi/mer et al . , 1986; Wahl & Haufzinger, 1989) dargeste l lt und begründet, inwieweit psychologische Vorgehensweisen zur Modifikation von "Behinderung/chronische Krankhei t" notwendig und sinnvoll sind. Diese Maßnahmen lassen sich dabei grob verschiedenen Ebenen der Einflußnahme, die mit den Begriffen "Primärprävention", "Sekundärprävention", "Tertiärprävention"
sowie "Rehabilitation i m engeren Sinne" zu beschreiben sind, zuordnen. � Die Ziele einzelner psychologischer Vorgehensweisen bestehen darin, einem Über-
gang zwischen den Beschreibungsebenen einer Behinderung vorzubeugen, Merkmale innerhalb einer Ebene zu verändern oder diese sogar rückgängjg iu machen, falls sie aufgetreten sind (vgl. Bttdde, 1984).
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2. Psychologische ßehandlungsmöglichkeiten
Zu lInter�cheiden �ind Lwei grund�ätLlich ver�chiedene AnsatLwei�en in der psychologischen Behandlung: - psychologische Train ingsangebot\! - psychologische Therapi� P�yclwlogisLhe Trail1ingsg/1g��Q!ß sind Routineangebote in Form VOll standardisierten Programmen. Sie bedürfen keiner spezifischen psychologischen Indikationsstellung. Sie betreffen Problembereiche, die im allgemeinen bei den jeweiligen Krankheitsgruppen zum Gesamtkomplex der Erkrankung zu rechnen sind. Insgesamt sind sie ein Bestandteil des individuellen Gesamtkonzeptes, das für den Betroffenen erstellt wird. In dieses werden die verschiedenen Standardverfahren aller Behandlergruppen eingeordnet. Ein solches Trainingsangebot kann gerade zu Beginn des Rehabilitationsprozesses auch in Form individueller Vermittlung angeboten werden. Eine psychotherape�llischeJ Vorgehensweise setzt dagegen entweder eine positive psychologische Diagnose im Hinblick auf Verhaltensexzesse oder Verhaltensdefizite oder das Auffinden von für die Auslösung und Aufrechterhaltung der Behinderung wesentlichen psychologischen Faktoren voraus. Für Überlegungen bezüglich der Indikation zu einer Psychotherapie muß besonders darauf geachtet werden, daß eindrückliche "Auffälligkeiten" im Erleben und Verhalten regelgerecht im Verlaufe der Anpassung an eine gravierende Veränderung körperlicher Integrität auftreten und über größere Zeiträume hinweg bestehen können (ShonIZ, 1975; Ho ro witz ,
1979; Beutel, 1988). Eine Psychotherapie ist für diese aufgrund ihres Charakters als Anpassungsreaktion sogar kontraindiziert. Erst wenn dieses Bewältigungsverhalten selbst zu einem überdauernden problematischen Verhalten wird, sollte eine individuelle Therapie geplant werden. Sie erfordert in der Regel, daß sich nach stationär durchgeführten Maßnahmen auch eine ambulante Weiterbehandlung anschließt (vgJ. Jungnitsch, 1992 b). Im folgenden sollen nun ESy�hologisc�e Techniken be:,chrieben werden, die auf die oben genannten Ebenen der Rehabilitation abzielen. Diese werden meist in Form von Trainingsgruppen realisiert. Ein individuelles Vorgehen, wie es sowohl als individualisiertes Training als auch innerhalb einer Psychotherapie angeboten wird (vgJ. Jungnitsch 1992 a), kann hier aber ebenfalls eingeordnet werden. Die Strukturierung psychologischer Ansätze im Hinblick auf unterschiedliche Ziel ebenen soll dabei die Planung psychologischer Behandlung für diese Patientengruppe erleichtern und sie für den Betroffenen, aber auch für alle Behandlergruppen transparenter machen. Ihre Zuordnung zu den verschiedenen Ebenen besagt nicht, daß sie nur innerhalb dieses Bereiches wirksam werden, sondern gibt den Schwerpunkt des Ansatzes wieder. Die genannten Verfahren sind, soll der Anspruch einer umfassenden Reha-
t \ ",',
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bilitaLion erfüllt sein, als notwendige Behandlungsbeslandteile anzusehen. Sicher sind damit aber nicht alle Möglichkeiten psychologischer Interventionen auf den einzelnen Ebenen vollständig dargestellt. Auch s<:lll�_h!er nur die Behandlungskonzepte für die Patientengruppen wiedergegeben werden, bei denen die rheull1..atische l1lli..m!1l>\:!I!gJICl,1i Krankheitsbild bestimmt. Dies betrifft die ersten drei Gruppen der
oberi angegebenen Klassifikation. Einen Überblick über solche Techniken und deren Zuordnung gibt Tabelle 2.
Tabelle 2: Inlervenliun�ebenel1 und psyc:holugi�che Verfahren bei ver�chieJel1en Gruppen
rheumatischer Erkrankungen.
entziindlich
rheumatische
Erkrankungen
degenerative
Erkrankungen
nicht-entzündliche,
nicht-degenerative
Erkrankungen
Primärprävention - Patientenschulung - Biofeedback
- Operaüonsvor-und -nachbereitung
- mentales Training
- Biofeedback - Progressive Relaxation
Sekundär
prävention
Tertiär
prävention
Rehabilitation
- IVi�üallsTefü-;g� \h'�J!!g-
- themenzentrierte Gruppenarbeit zur Förderung von Hilfsmittelgebrauch Krankengymnastik
- themen zentrierte ,Gruppe zur orthopädischen Versorgung
- Hilfsmitlelgebraucb
- Fitneßtraining - Schmerztherapie
- Schmerzbewältigungs-training
- operante Schmerztherapie
- Schmerzbewältigungs-usw. training
- Schmerzbewältigungs-training
- Anleitung von Selbsthilfegruppen
- Krankheitsbewältigungstraining
- Prufungstraining - Gedächtnistraining - themenzentrierte
Arbeit: Hilfen zur Umorientierung, Training in sozialer Kompetenz
- Anleitung von Selbsthilfegruppen
- Training in sozialer Kompetenz
- Training in sozialer Kompetenz
- Streßbewältigung - operante Verfahren - Prüfungstraining usw. zum Arbeitsverhalten - themenzentrierte - TrainingzurAkivitäts-
Arbeit: Hilfen steigerung zur Umorientierung - Arbeitsplanungs
techniken - Hilfen zur
U morientierung
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2. J P�yclwLogische Verfahren zur Prilllärpräventio"
Hier �ind ,wnächst dit: Verfahren der Ge�undheibberatung und -erziehung LU nennen (vgl. BltschnUllII1 & K!iallSki, 19�7), die unabhängig von der KlassifiLierung eines speziellen rheumawlogischen Krankheitsbildes eingesetzt werden können. Hierbei wenlen innerhalb von Gruppen, deren Leitung gün�tigerweise durch Vertreter ver:,chiedener Berufs:,panen gemeinsam übernommen wird, durch theoreti:,che Vermittlung und :,oweit als möglich durch praktische Einübung Verhaltensveränderun
gen, L.B. in den Bereichen Ernährung, Gewichtsreduktion, Alltagsdrogen, Streßbewältigung, �oLiale KompetenL und Entspannung initiiert und geschult. Damit wird auf eine allgemeine Vorsorge Lur Gesunderhallung sowie Förderung von Gesundung abgeLielt. Auch sogenannte Patientenschulen (LllllljJarter-Lallg, J 992; Mwtussek, 1989) sind unabhängig von speziellen Diagno:,en auf dieser Ebene anLubieten.
- EwzülldLich-rhewl/Ulische ""rkrllllkLllIJ5ell
Spezifischere VerfahJen sind auf die Bedürfni:,se der speziellen Patientengruppen
abgestimmt. So können für den Bereich entzündlich-rheumatischer Erkrankungen themenbezogene Gruppen, wie zum Beispiel "Umgang mit medikamentöser Langzeitbehandlung", "Medizinische Maßnahmen im Alltag", "Krankheitsvorstellungen" und "Therapiekonzeple" genannt werden. Diese zielen über das Fördern hilfreicher Einstellungen und die Verbesserung der Compliance beim Patienten indirekt auf eine Verbesserung des Behancllungserfolges der verschiedenen Therapien ab. Zur Wirksamkeit solcher Gruppen gibt es bislang allerdings noch keine mir bekannten kontrollierten Untersuchungen, sieht man von den genannten Patientenschulungsprogrammen ab. Bei diesen konnte nicht nur für die IIlfonniertheit der Patienten, sondern auch in psychologischen Variablen, wie L.B "Angstlichkeit" oder "Depression", eine Verbesserung elTeicht werden. Eine Über:,icht über einzelne Studien sowie konkrete Vorgehensweisen geben Milllllssek (1989) sowie Lall/porter-Lang
( 1992). Innerhalb des Ansatzpunkte:, derprimi!!l�.!:äv�!!�on i:,[ bei die�er Krankheit::-grup
pe psychologischen Verfahren erste Priorität einzuräumen, die direkt auf ein� YITänderung des Krankheitsprozesses abzielen. Sie stützen sich auf die zentrale Aussage derWsychoneuroimmunologie, Sie besagt, daß alle wesentlichen Informationssysteme
'des Körpers miteinander in enger Beziehung stehen und sich wechselseitig beeintlussen können (vgl. Abb. 2).
Diese Aussage stütLt sich mittlerweile auf eine VieiLahl empirischer Belege (Überblick in Ader, 1981; Schutz & Raedler, 1986; Kerekianu, 1987; Ferstl, 1989; SpeClor, 1990). Die darauf aulbauende psychologische Vorgehensweise ist das aus der Therapie bei Krebserkrankungen bekannte Imaginationsverfal�ren (vgl. Simoll
ton et al., 1982), wobei sich auch für andere Krankheitsgruppen inzwischen eine ganLe Reihe ver�chiedener Interventionen findet (ritze, 1990). Bei Patienten, bei denen eine entzündlich-rheumatische Erkrankung festgestellt wurde, bedarf es ein�r Ausgestaltung des Verfahrens, die der T�tsache, daß zumindestens eine ganze Reih� �;n Krankheitsphänomenen, wenn nicht gar die Erkrankung selbst, auf Autoimmun-Prozesse zurückzuführen sind, Rechnung trägt. Ein undifferenzierter Ansatz
Zentralnervensystem und autonomes Nervensystem
ZNS ANS
IS ES Immun- � .I Hormon-system y�. system
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Abbildung 2: GegenM:itige Beeintlussung von Zentralnervensystem · el1llukrinem Sy�tel11 . I ITIITIUnSYSlem.
der lmmun:,tärkuno", wie er bei Krebserkrankungen angeLeigl scheint (SiIltUIlIOIl ll_� -. �
u.a., 1982), ist für diese sicher nicht geeignet. Eine �onk.retisierung im individuel-len Vorgehen beschreibt Koopmalln (J981; vgl. Koopman/l. & Höder, 1983). Ein Vorschlag für eine Ausgestaltung als sogenannte "Gruppe zur Visualisierung" findet sich bei JUllgnilsch (1992 a), Die vorgenant1len Verfahren weisen bislang erst
eine schmale Basis hinsichtlich ihrer empilischen Überprüfl!ng alJf (Jungnitsch 1I.a.,
1990). Gerade bezüglich der medizinischen Parameter konnten bislang noch kei ne befriedigenden Aussagen getroffen werden (Kopp, 1992). Dennoch ermutigen die positiven Ergebnisse zur Förderung der Schmerzbewältigungskompetenz sowie die Hinweise auf eine günstige Beeinflussung von Entzündungsparametern dazu, dieses Vorgehen weiter zu verfolgen.
Der Einsatz von Biofeedback, insbesondere Temperaturfeedback, zur Eindämmung von Entzündungen fällt ebenfalls noch unter diese direkt krallkheitsmodifizierenden psychologischen Vorgehensweisen. Bei ihnen steht der individuelle Zugang im Vordergrund. Bezüglich der Effekte liegen aber auch hier nur wenige aussagekräftige lind zum Teil widersprüchliche Befunde vor (zur Übersicht Flor & Hermann, 1992). Bezüglich spezieller Diagnosen, beispielsweise bei der Raynalld'schen Krankheit, scheint eine deutliche Verbesserung der Krankheitssymptomatik aber möglich zu sein (YOClIIl1 et al., 1985; Eberstaller, 1987).
- Degelleralive Krankheit40fmen
Eine auf der Ebene der Primärprävention liegende Vorgehensweise bei Llegenerativen Erkrankungen, die sich spezifisch auf diese bezieht, ist m.E. derzeit nur indirekt möglich. Sie beinhaltet in erster Linie psychologische Verfahren zur Operationsvorund -nachbereitung (Höfling, 1987; 1988). Beides kann sowohl in Gruppen als auch individuell angeboten werden. Themen der Operationsvorbereitung sind die Veränderung der Angst vor der Operation bzw. aller mit dieser zusammenhängenden Fak-
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toren. Weiter wird die Vermittlung wirksamer Entspannungs- und Ablenkungslechniken mit dem Ziel, eine möglichst wenig belastende Anästhesie mit möglichst geringem Verbrauch an Anästhetika durchführen zu können, angestrebt. In der Operationsnachbereirung ist zumeist die Beeinflussung postoperativer Schmerzen, die wiederum von präoperati ven Faktoren, aber auch Persönlichkeitsmerkmalen bestimmt sein können (Schuhmacher, 1992), vorrangig. Anschließend kann das Wiedererlangen von Funktionen, z.B. durch Verfahren des mentalen Trainings der Hauptgegenstand psychologischen Vorgehens werden. Auch in diesem Bereich fehlen noch ausreichende Studien, die fundierte Aussagen über die Etlektivität dieser Ansätze speziell für diese Personengruppe zulassen.
- Nichl-el!fzüluiLiche, Ilichl-de8eneralil'e KrankheiLsbilder
Bei der Untergruppe von Patienten, die weder degenerative noch enlLündliche Veränderungen aufweisen, iSl noch einmal Lwischen denen zu unter�cheiden, die funktionelle Störungen durch slrukturelle Veränderungen im Muskel- und Skelettsystem aufweisen und solchen, bei denen es allein durch Schmerzsensalionen zu Funktionsstörungen kommt. Bei ersteren wäre zu fragen, ob solche Veränderungen einem psychophysiologischen Vorgehen zugänglich sind. Beispiel hierfür wäre die bei Milmer (1986) ausführlich beschriebene Behandlung einer Skoliose mittels Biofeedback.
Steht hingegen die Schmerzsensalion im Vordergrund, so sind in Abhängigkeit von der speziellen diagnostischen Einordnung unterschiedliche Vorgehensweisen an die erSle Stelle zu setzen: Bei Patienten mit sogenannten Halswirbelsäulen-, Brustwirbelsäulen- oder Lendenwirbelsäulensyndromen bzw. solchen, die man als "low back pain"-Patienten oder Patienten mit "benignem" Schmerzsyndrom bezeichnet, sind EMG-Biofeedbackbehandlungen als besonders effektiv zu betrachten (Flor
et al., 1983; Nouwen, 1983; Turk & Flor, 198--1-). Aber auch allein durch die Vermittlung der progressiven Muskelrelaxation (Benwein & Borkovec, 1975) konnten bei dieser Patientengruppe gute Erfolge hinsichtlich der Reduktion von Verspannungen, Schmerz und Depression erzielt werden (Kravitz, 1978; Tl/mer, 1982; McCauley
et al., 1983; Linfon & Göteslam, 1984). Bei Patienten, deren erste Diagnose auf ein sogenanntes "Fibromyalgiesyndrom"
lautet (Hug & Gerber, 1990; Yunus et al., 1991; Wolfe et al., 1990) ist ebenfalls an das EMG-Biofeedback zu denken (Ferracioli u.a., 1987). Auch durch nach verhaltenslherapeutischen Prinzipien aufgebaute Fitneßprogramme können Verbesserungen erzielt werden ( McCain et al. , 1988)_ Auf dieser Interventionsebene können aber wohl in erster Linie multiprofessionelle Ansätze zum Einsatz kommen_ Eine Möglichkeit hierzu wird als Gesamtprogramm derzeit an der Rheumaklinik Oberammergau konzipiert und überprüft (v gl. Abb .3).
Des weiteren finden sich bei circa einem Drittel der Betroffenen dieser Patientengruppe psychologische Faktoren als auslösende oder aufrechterhaltende Bedingungen der Schmerzen (Jungnitsch, 1988). In diesem Fall ist die "Psychotherapie bei Schmerz" (Jungnitsch, 1992 b) die Vorgehensweise, die einer Primärprävention zugeordnet werden kann. Einzelfallstudien zum Beleg der Effektivität eines solchen komplexen verhaltensorientierten Ansatzes stehen bislang noch aus.
Medizinisches Informationsgespräch:
- Psychophyslologisches Krankheitsmodell
- Verordnung der Gesamttherapie
Medizinische Eingangsdiagnostik:
DIagnosesicherung nach den Kriterien von Yunus u.a. (1990) und Wolfe u_a. (1990)
Therapieprogramm über
vier Wochen
Psychologisches Eingangsgespräch:
- Psychodiagnostik - Psychophysiologisches
Krankheitsmodell - Verordnung der Gesamttheone
6\
Physikalische Maßnahmen (pro Woche):
Medikamentöse Maßnahmen:
Psychologische Maßnahmen (pro Woche):
passiv: - Kneippanwendungen 4x - Massage 2x - Moorbäder 2-3x - Moorpackungen 2-3x - Heublumenbäder 2-3x
aktiv: - spielerische Sportgruppe 4x - krankengymnastiches
Gruppenprogramm 3x
- ausschließlich peripher wirkende Analgetika und/oder Muskelrelaxantien nach Zeitplan
- SchmerzbewältIgungsgruppe (Kombination psychologischer und krankengymnastischer Elemente 2x)
- Im Einzelfall: Individuelle Konfliktberatung bzw_ Kurzpsychotherapie
Abbildung 3: Stationäres Behandlungskonzept für Patienten mit Fibromyalgie.
2.2 Psychologische Verfahren zur SekUlldärpräventioll
Während auf der Ebene der Primärprävention die Zuordnung der psychologischen Vorgehensweisen noch relativ eindeutig erfolgen kann, ist dies für die Bereiche der Sekundär- und Tertiärprävention nicht mehr der Fall. Die Einordnung schließt sich hier dem Gesichtspunkt an, der für die Formulierung der Definitionsebenen von Behinderung eine entscheidende Rolle spielt. Dies ist die Komplexität des Bereiches, auf den das in Frage stehende Verfahren abzielt. Innerhalb der Ebene der Sekundär-
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prävention wird angestrebt, eine Ein�chränkung in EinLclfunktionen alll.:h komplexerer Art zu verhindern.
Ab Verfahren, das unabhängig von einer speLifiscllen "Rheul11adiagnose" eingesetzt werden kann, ist ab erstes das Selbslsicherheitstraining zu nennen. In diesem werden Thelllen, die besonders relevant für eine Behinderung in einzelnen Funktionsbereichen sind. aufgegriffen. Beispiel dafür ist das Einfordern spezifischer Hilfestellungen, wie "Unterstützung beim Treppensteigen", "Ein- und Aussteigen in öffentliche Verkehrsmittel" usw., die eine solche Einschränkung egalisieren können.
CIII.:.iilullLclt· r/It::1 tJl/lll i.\ cht:: C rkrUlI kU1/15 eil
SpeLifische Ansatzmöglichkeiten für Patienten mit elltLündlich-rheuJJ1ati�chell Krankheitsbildern liegen in der Förderung des UllIgangs mit Hilfsmitteln oder der Verbe�serung komplexer I-'unktionen durch die Moti vation zu täglicher Krankengymnastik. Letzteres isl Bestandteil des Programmes von Jungllilsch und SIÖl'e
kel! (1990) für Patienten mit Spondylitis ankylosans. Ein psychologisches Training für den Gebrauch von Hilfsmitteln kann ZUIll einen auf deren Akzeptanz abzielen. Dies ist vor allel1l mit Hilfe von themenLentrierten Gruppengesprächen zu erreichen. Zum anderen kann aber auch die Technik de� Gebrauches gefördert werden. So trainierte Rak (1991) Patienten mit chronischer Polyarthritis in der Verwendung eines speLiellen gelenkschonenden Küchenmessers und fand eine eindeutige Verbesserung für elie Gruppe mit einer nach psychologischen Prinzipien aufgebauten Instruktion (f<uk, 1991).
Programme, die in erster Linie auf die Veränderung VOll Schmerz abLielen, sind ebenfalls die�er Interventionsebene LUZllordnen. Als beispielgebend gilt für diese Patientengruppe das Vorgehen von Köhler (198�), der innerhalb von drei Wochen in einem neunslündigen Gruppenprogramm Entspannungstraining, Ablenkungsverfahren, Vorstellullgs- und Selbstverbalisationstechniken sowie die Modifikation operanter Anteile des Schmerzgeschehens auf der Basis der Gate-control-Theorie (Me{z(/ck & Wall, 1982) des Schmerzes anbot. In Anlehnung an dieses Programm entwickelte Rehfjsch (1988) ein noch stärker auf Entspannungsverfahren zentriertes Gruppenprogramm, das er illl ambulanten Rahmen durchführte und überprüfte (Rehfisch, 1 988: Rehfisch et al., 1989).
- Oel5eJlerulil'e ErkrWlku/ll5t::/1
Für Patienten mit degenerativen Erkrankungen �ind auf der Ebene der Sekundärprävention vor allem themenzentrierte Gruppenangebote LU nennen, die auf die Unterstützung de� Gebrauchs von Hilfsmitteln wie Krücken, orthopädischen Schuhen oder auch sichtbaren Schienen als Geh-, Steh- und Greifhilfen abzielen. Sicherlich ist auch für diese Patientengruppe an den Einsatz kogniti v-verhaltenstherapeutischer Programme zur Schmerzbewältigung zu denken. Nach dem Ergebnis erster Studien profitieren sie hieraus vergleichsweise aber nur wenig (Basler & Rt::hfisch, 1 989)
Dies weist aber m.E. in erster Linie auf eine wohl noch nicht genügend ausgearbeitete Berücksichtigung der speLifischen Bedingungen des Schmerzgeschehens bei dieser Patientengruppe in der Programmgestaltung hin.
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- Nicht-t::lIlziindlicht::, lIicl7l-dt::gt::l!t::rative Iirkrwlkul/gt::1!
Bei nicht-entzündlichen, nicht-degenerativen Erkrankungen ist ebenfalls in erster Linie die Modifikation des Schmerzes Gegenstand der Verfahren dieser Interventionsebene. Beispiel hierfür ist das ambulant durchgeführte Programm von Keel
( 1 990, vgl. Tab. 3). Er erreichte mit einem kombinierten Verfahren aus psychologischen und krankengymnastischen Elementen innerhalb einer 15 Doppelstunden a
105 Minuten umfassenden Gruppe im Vergleich zur alleinigen Vermiulung des autogenen Trainings signifikante Verbesserungen.
l'abc:lle 3: IllhallC Je� Gruppcllprugntlnlll' tür PaLicnlcn lilil Fibrulllyalgic \Ilach Ked, I YYO).
1. informationen
Chronischer Schmerz:
- Hintergründe
- Folgen
- Zusammenhänge
2. Anleitung zur Selbsthilfe
Schmerzbewältigungsstrategien:
- Veränderung von Gedanken, Gefühlen und Verhalten rund um den Schmerz
- Entspannungstechniken: Autogenes Training, andere Entspannllngsmethoden
- Gymnaslikübllngen: Dehnung, Lockerung, Training
3. Erfahrungsaustausch
- Möglichkeit zur Aussprache
- Lernen am Modell
- Bekräftigung von Bewältigungsverhalten
Diese wurden mit Hilfe eines Erfolgs�core� festgestellt, der sich aus den Werten einer BeschwerdeJiste, den Werten einer visuellen Analogskala zur Schmerzintensität sowie zu standardisierten Tagebuchaufzeichnungen zur Aktivität, Ruhe, Schlaf und Schmerzintensität zusammensetzte (Keel, J 990). Eine ebenfalls ambulante Vorgehensweise wählte Schuchillann (1992, vgl. Tab. 4). Sein Angebot richtete sich an eine Gruppe von Patienten, die unterschiedliche Diagnosen (l chronische Polyarthritis, I Fibromyalgie, 2 HWS-/LWS-Syndrome mit unterschiedlichen Nebendiagnosen, I Schulter-/Arm-Syndrom) aufwies.
Als Ergebnis berichtet er über eine Reihe positiver Veränderungen im Umgehen lllit Schmerzen, SchmefL:mittelgebrauch sowie in p�ychologischen Variablen wie Depressivität, Ä ngstlichkeit und Müdigkeit, die anhand individueller Therapieziele der Gruppenteilnehmer bestimmt worden waren. Als Beispiel für ein Vorgehen im stationären Hereich sei hier das von Willkler
(1990 a, b) vorgeschlagene Programm für Patiellten mit Rückenschmerzen ausführlicher skizziert (Abb. 4).
Gerade bei dieser Patientengruppe stehen Schmerzen aufgrund muskulärer Ver�pannungen im Vordergrund. Diesem Umstand wird dadurch Rechnung getragen, daß Entspannungsverfahren Hauptgegenstand fast aller Gruppenstunden sind. Bis
64
1. Stunde Einführungsvortrag:
Psychologische Aspekte des Schmerzgeschehens
Beschreibung und erster Übungsteil der progressiven Muskelrelaxation (PMR)
2. Stunde Fortführung der progressiven Muskelrelaxation
Einführung eines Schmerzmodells: Gate-control-Theorie
I 3. Stunde
Komplettierung der PMR Einführung des Zusammenhangsmodells Körperliche Reaktion und Entspannung
1 4. Stunde
Kurzform der PMR und Temperaturbiofeedback
Ablenkungsstrategien zur Schmerzbewältigung
I 5. Stunde
Zusammenhang von psychischen Prozessen und Muskeltonus + Chevreulsches Pendel
Kurzform der PMR Vorstellungsübung zur PMR
6. Stunde Vorstellungsübung zur PMR und Visualisierung zur
Entspannung
Ablenkungsstrategien
I 7. Stunde
Entspannung und regulative Musiktherapie
Selbstverbalisierungstechnik
i 8. Stunde
Regulative Musiktherapie
Gruppengespräch zur Alltagsübertragung
Abbildung 4: Themenschwerpunkte des stationären Gruppenprogramms für Patienten lIlit nichtemzündlichen chronischen Rückenschmerzen (Winkler, 1 990 a).
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Tabelle 4: Ambu lantes Behandlungsprogramm für Patienten ulltrschiedlicher Diagnosen (nach Schw.:hnzann, 1 992).
1. Einzelgespräch mit Schmerzanamnese
2. Neun Gruppentermine a 90 Minuten:
- kurze theoretische Einführung in das Wesen des Schmerzes (Gate-control-Theorie) - Entspannungsverfahren (Autogenes Training, Muskelentspannung nach Jacobsol�) - eine konzentrative Technik zur Körperwahrnehmung (Reise durch den Körper) - eine selbsthypnotische Technik (Entspannungsübung « Hand» ) - Schmerzbeobachtung nach Köhler (zur Abkoppelung der emotionalen Aspekte des
Schmerzes) - konstmktiver Umgang mit Gedanken und Gefühlen (<<ABC der Gefühle» ) - Schmerz und Umgang mit anderen Menschen - Einüben von hilfreichen Selbstinstruktionen - Beratung über flexiblen Einsatz der Methoden im Alltag
3. GruppensitzUI\g zur Auffrischung und ein Einzelgespräch nach zwei Monaten
4. Auffrischungssitzung nach sechs Monaten mit Ergänzung durch eine Zusatzübung
zur vierten der insgesamt acht Stunden wird die progressive Muskelentspannung intensiv eingeübt. Ein weiterer wesentlicher Programmbestandteil ist die Begründung psychologischer Verfahren in der Schmerzbekämpfung. Dazu wird zum einen das Modell der Gate-control-Theorie (Me/zack & WaLL, 1 982) herangezogen, zum anderen wird das unmittelbare Erleben des Zusammenhangs physischer mit psychischen Prozessen über ein Temperaturfeedback sowie der "Versuch mit dem Chevreulschen Pendel" (vgl. Kossak, 1 989) eingesetzt. Vervollständigt wird das Programm durch Imaginationsübungen sowie Strategien der Selbstverbalisierung. Gerade für die durch Imaginationen induzierte und geleitete Entspannung kann dabei auch das Einbeziehen der sogenannten "regulativen Musiktherapie" (Schwabe, 1 987), die gut mit der von Patienten immer wieder geäußerten Erfahrung, daß für sie Musik gleichzeitig ein Mittel zur Ablenkung und zur Entspann ung darstellt, in Übereinstimmung gebracht werden . Eine erste Untersuchung zu dieser Vorgehensweise erbrachte sowohl in den Variablen Angst, Depression und allgemeine Beschwerden als auch in den Bereichen Schmerzintensität und Schmerzbelastung hochsignifikante Verbesserungen (vgl. Jungnitsch et al., 1 992).
Weitere kontrollierte Studien in diesem Bereich, die die Effektivität kombinierter psychologischer Behandlungsprogramme für diese Patientengruppe belegen, liegen beispielsweise noch von Kaluza und Basler ( 1 988 a; 1 988 b) , Turner und Clancy
( 1 988), Cziske et al. ( 1 987) vor. N icht zuletzt sind als Vorgehensmöglichkeiren hier noch alle operanten Ansätze
zu nennen (Linton, 1 986), mit deren Hilfe der Komplex des "Schmerzverhaltens" verändert werden soll und die sich ebenfalls als erfolgreich erwiesen haben (Malone
& Strube, 1 988) .
66
2.3 Psychologische Velj"ahren zur Tertiärprävention
Gegenstand der Terliärprävenlion ist der sOLiale Aspekt von Behinderung bLw. das Verhindern komplexer Funktionseinschränkungen mi t damit e inhergehenden sozialen Benachtei l igungen . H ier liegt der A nsatz nicht nur beim Betroffenen selbst, sondern auch in der Aufklärung nichtbehinderter Personen sowie im Schaffen von
"Enthinderungen", die in der gesamten Umwelt vorgenommen werden m üßten. Letztere können meist Behi nderten u nd N ichtbehi nderten gleichermaßen dienl ich
sein ( Brackhane, 1 984). A ufklärung zu erreichen und U mgestaltungsmaßnahmen zu ini t i ieren, kann aus Selbsth i l fegruppen heraus geschehen. Diese zu fördern und zu unterstützen, beispielsweise durch Fortbi ldungsangebote, ist daher eine i nd i rekte
Möglichkeit psychologischer I nterventionen auf dieser Ebene. Wird in der direkten Arbei t mit dem Betroffenen eine Verbe:,:,erung angestrebt, so sind auch hier in erster L in ie solche Verfahren einzuordnen, die a l lgemein unter den Begri ff der " sozialen Kompetenz " gefaßt werden können . Die Vorgehensweise ist dabei vorzugsweise diejenige des Rollenspiels in Kleingruppen, wobei sich für die unterschiedl ichen Krankheitsgruppen sowie gegenüber dem unter der Ebene der Sekundärprävention genannten Vorgehen n ur die Themenbereiche unterscheiden. Während daher beispielsweise für die Gruppe nicht-entzündlicher, n icht-rheumatischer Erkrankungen die klare Vermitt lung ihrer nicht nachprü fbaren und "objektiv verifiLierbaren" Beschwerden gegenüber u ntersch iedl ichen Bezugspersonen im Vordergrund steht, kann H auptlhema für Personen mit entzündlichen Erkrankungen die Wechselhaftigkeit sogar im täglichen Verlauf der Erkrankung oder deren sich nicht nur auf die Gelenke beschränkten Auswirkungen sein. Es gehl dabei zusammenfassend für a l le Betroffenen um die Darstel lung ihrer S ituation und das Äußern von W ünschen und Bedürfn issen, die für die sogenannte "nicht betroffene Umwelt" zunächst n icht n achvollziehbar und verständlich ist . Komplexe Einschränku ngen ergeben sich auf der anderen Seile durch die Art der
Verarbei tung einer funktionel len Beeinträchtigung ( vg l . Shun/z, 1 975; Brodo, 1 987;
Beutel, 1 988; Wirte, 1 988; lungnitsch, 1 992 a). Daher s ind in diesem Bereich vor allem Krankheitsbewält igungsverfahren in ihren jewei l s krankheitsgruppenspezifischen A usformungen einzuordnen. Bei Patienten mit entzündlichen Erkrankullgen zielen sulche Programme auf elen gesamten Problembereich, der sich aus Schmerz, U ngewißheit des Krankheitsverlaufes, Angst vor der Zukunft , St immungsveränderungen, Art der Behandlung usw. LUsammensetzt, ( vgl . Broda, 1 987; lungnitsch, 1 992 a) ab. E in solches A ngebot sollte im stationären Rahmen als Regelangebot anzutreffen sei n . Dies kann v ie lfach berichteten Schwierigkeiten bei der Durchfü hrung psychologischer Maßnahmen im stationären Setting ( vgl . Rehfisch, 1 992; Schuchmann, 1 992) entgegenwirken bzw. sie erst gar nicht entstehen lassen . Eine ambulante Fortführung solcher Programme wäre aber ebenfal ls w ünschenswert. Mögliche slationäre Konhetisierungen s ind im Deta i l bei Jungllil!>ch ( 1 992 a) sowie Jungnitsch u.a. ( 1 992) beschrieben. AlIlbulante A usgestaltungen finden sich ebenfal ls bei lUJ!gllilsch ( 1 992 a). I nsgesamt s ind die A nsätze der Krankheitsbewält igung sowie der Schmerzbewältigung, wie sie für elen Bereich der Sekundärpräven-
67
Tabelle 5: U ntersuchungen LU p�ychologist:htn Gruppc:nbc:handlungsvtrfahren bei Patielllc:n mit
chronischer Polyarthritis.
Autoren
Schwanz et al . 1 978
Udellllwll1 &
UdellllwlIl 1 978
Acheerberg et aL 1 98 1
Kaplall &
Kozin 1 9 8 \
Koopmann \ 98 \
Köhler 1 982
POliS & Brande
1 982
Bradley et a l . 1 985
Shearn & Fire/llan 1985
Miechet 1 986
Srral.ISS et al.
1 986
Bradley et a l . 1 987
Art dei- Behandlung Kontrollen
- psychodynamisch neIn orientierte Gruppe mit Rollenspiel
- Gesprächsgruppe nein
- Biofeedback ja - Entspannung - I magination
- Gesprächsgruppe ja
- Visualisierungsübungen nein
- multi modales Schmerz- ja bewältigungstraining
- soziale Unterstützung ja - Krankheitsinformation
- kognitive VT lind B io- ja feedback
- soziale Unterstlilzung
-. soziale UnterslütZLIng ja - Streßbewältigung
- Temperatur-Biofeedback ja
- psychodynamische ja
Grllppe S elbstsit:hcrheitstrai ni Ilg
- kognit iv-verhaltensthera- ja peuLische Gruppen-therapie
- soziale Unterstützung
Eq�ebnisst!
Verbes�erung der Komll1unikation
Verbesserung der - Kommunikation - S timmung
Zunahme der A D L
Abnahme - dc:r BSG - VOll Schmerz
Verbesserung des Selbstkonzepts
Verbes.serung des Wohlbefindens
Abnahme - des affekti yen
Schmerzempfindens - von Angst und
Depressi vitäl
keine Effekte
Abnahme - von Angst und
Depressi ität - der SchmerLil1lensitäl - der Kranb.heitsaktiviläl
keine Effekte
Abnahme - der SchJ1lerz i nlc:n�i[äl - eier Anzahl entzü ndeter
Gelenke
keine Effekte
Abnahme - des Schmerzverhalten� - von Angst und
Depressivität - von KrankheitsakLivitäl
JUllgnilsch & ScllIllitz 1 990
JUlIglliisch & Lllllghof 1 99 /
1 I l1l lUl llouak, SChlllcl-L- Jä bcwältigllngstraining
- 1l111 l t i m dales KrankheilS- ja bewält igungstrai ning
- mult i modales Schmerzbewältigungslraining
Abnähllle - der SchIllei L�Larke - von Depressionen,
Angst und körperlichen Beschwerden
Zunahme in mehreren Faktoren der Schmerzbewälligllng
Abnahme - der SchmerLstärkc - der Depressivität Zunahme positiver Selbslverbalisation
tion tu treffen , bei der entLlindl ich-rheull1atischen Erluankung "chronische Polyarthri t is" gut untersucht und in i hrer Effekt iv i tät ausreichend belegt (siehe Tab. 5 ). Die bis lang durchgeführten Studien beziehen sich a l lerdings meist auf die Schmerzbewältigungstrain ings. Es finden sich, betrachtel man die mir vorliegenden Untersuchungen, bei al lgemein gehaltenen Vorgehensweisen auch nur al lgemeine Ergebnisse, wie z . B . Verbesserung der Kommunikation oder Verbesserung des Se lbstkonzeptes. Bei solchen Programmen, die im weitesten S inne soziale UntersWtzuno 0 ' Krankheitsinformation oder Streßbewältigung thematisieren, können meist keine Iuankheitsbezogenen Effekte gefunden werden. Programme, die auf kogni t iv-verhaltenstherapeutischer Basis konzipiert wurden, erwiesen sich dagegen durchgängig sowohl für den Bereich Schmerz als auch für unterschiedliche psychologische Variablen sowie bezüg l ich einiger Dimensionen der Krankheitsbewält igung als erfolgreich .
Für Patienten mit Spundy l i t i� anky lo�ans erscheint der A nsatz e ines Schmerzund Krankheitsbewält igungstrain i ngs sowohl stationär (JlIl!gnitsc;h & Stöl'eken,
1 990) als auch ambulant (Rehfisch & Basler, 1 989; Basler & Rehfisch, 1 99 1 ) ebenfal l s erfolgreich.
Speziel le Verfahren zur Krankhei tsbewältigung für Patienten mit degenerativen sowie mit nicht-degenerativen, n icht-entzündl ichen rheumatischen Krankheiten s ind m.W. nach bis lang nicht publ iziert, so daß sich die Ansätze auf d ieser Ebene auf die vorstehend beschriebenen al lgemeinen Vorgehensweisen beschränken.
- Rehabilitation im engeren Sinne
Rehabi l i tation im engeren S inne beLieht sich auf eine W iedereingl iederung des Betroffenen in den Arbe i ts- und Erwerbsprozeß. Als Tei laspekt ist dieses Ziel bereits in den vorgenannten Präventionsebenen enthalten. Für den B erufsbereich s ind unabhängig von der D.iagnose al le Verfahren e inzusetzen, die für die Förderung berufl i cher Rehabi l i tation s innvol l s ind. Diese umfassen z .B . H i l fen zum Lernen, Prüfungstraini ngs, S lreßbewältigungsverfahren, A npassung an den Umschulungsprozeß, aber auch U nterstützung z. B . für Bewerbungsgespräche a ls Behinderter, sozial kompetentes Verhal ten gegenüber Arbeitsko l legen oder auch gegenüber B ehörden
69
und Institutionen. Obwohl i nsgesamt in diesem Bereich mögl iche psychologische I nterventione n weniger den spezifischen Bedingungen der e inzelnen Diagnosegruppen zuzuordnen s ind (vgL Hantel-Quitmanll, 1 980), kann man für die Diagnosegruppe von Patienten mit n icht-entzündl ichen, nicht-degenerativen Erkrankungen operante Verfahren zur Veränderung des Verhaltens mit Schmerz anführen (Fordyce, 1 976), wie s ie auch schon für den Bereich der Sekundärprävention genannt wurden. Damit soll e ine al lgemeine Aktivierung erreicht sowie die Wiedererlimgung der Arbeitsfähigkeit gewährleistet werden .
Bei Patienten mit degenerativen Erkrankungen ist eher daran zu denken, sie i n die Lage zu versetzen, sich auch neue und bisher ungewohnte Aufgabenbereiche, die weniger körperl iche Beanspruchungen erfordern, zu ersch ließen und zuzutrauen oder sie für das Erlernen solcher Bereiche vorzubereiten. Dies trifft ebenso für Patienten mit entzündl ich-rheumatischen Erkrankungen zu . Gerade für die letztgenannte Personengruppe kann aber auch inhalt sein, die A kzeptanz e ines Lebens als "N ichterwerbstätiger" auch in einem A lter, in dem das für das Gros der B evölkerung n icht gegeben i st, zu fördern und alternative Mögl ichkeiten herauszuarbeiten, befriedigende Tätigkei tsfe lder zu finden und am sozialen Leben in größtmögl ichem Umfang teilzunehmen.
Schlußbetrachtung
Psychologische M al3nahlllen in der Behandlung von Per�onell. die VOll einer rheumatischen Erkrankung betroffen sind, sind in erster Linie ab Routineangebot in Form von standardis ierten Programmen anzusehen . Das heißt nicht, daß damit dem Betroffenen in deren Durchführung nicht indiv iduel l Rechnung getragen wird . Die Berücksichtigung der indiv iduellen Lage jedes Rehabi l i tanten drückt sich aber in erster Lin ie bereits druin aus, daß jewei Is e in indiv iduelles Gesamtkonzept der Rehab i l i tation erstellt w ird, in das die verschiedenen Standardverfahren al ler Behandlergruppen e ingeordnet werden. Nur i m Sonderfa l l von Personen, d ie Verhaltensexzesse oder -defizi te aufweisen, bzw. bei denen für Auslösung oder Aufrechterhaltung der Behinderung psychologische Faktoren best i mmt werden können, wird der Hauptansatzpunkt in der Behandlung auf indiv idueller Psychotherapie l iegen .
Psychologische M aßnahmen gehören bei der Rehab i l itation zur Regelversorgung. Sie sind u .a . aus folgenden Gründen sowohl im stat ionären wie im ambulanten Rahmen einzuplanen: Durch das konzentrierte, eher technikbezogene AngebOl im
starion.ären Rahmen kann für v iele Patienten der Bereich psychologischer Ansätze versteh bar sowie der Nutzen für die eigene Person verdeutl icht und erlebbar werelen . H i l freiche Strategien werden so eher angenommen und e ingesetzt.
Für Patienten, denen die psychologische Vorgehensweise bereits vertraut ist, bielet das komprimierte Angebot Ge legenheit, ihre eigene Kompetenz wieder zu erweitern oder aufzufrischen . Dies geht nicht zu Lasten von Zeit , die außerhalb des stat ionären Rahmens für w ichtige berufl iche oder auch soziale Aktivi täten gebraucht wird . Zudem ist es für die Lembereitschaft und Aufnahmefähigkeit gerade in bezug auf Verhaltensveränderungen günstig, bereits das gewohnte Umfeld verlassen und
I V
damit Gelt:genhei t zu haben, frei VOIll Druck a l l täg l i t:her Verpfl ichtungen sei ne A u fmerksamkei t auf d i e eigene Per:,on lenke n zu können. N icht zu letzt hat der Pat i e n t im stationären Bereich a u c h d i e Mög l ichkeit , m i t Behand l u ngspersonal zu arbeiten, da:, sich �peL i fische Kenntni s,e über dessen Bedingungen erworben hat. Die A u fnahIllebereitschaft und auch die AkLeptanL für den EinsatL neuer Verhaltensweisen w i rd so durt:h vermehrtes Verständ n i s und u m fassendere Kenntnis auch seiner persönl ichen Lage gefördert. Dabei sol l te gerade LU Beginn des Rehabi l i tationsprozesses der indiv idue l le Zugang den Gruppenverfahren vorgezogen werden (vgl . JUtlgnilsch, 1 992 a ) .
Ambulallle A/l.gebule �t:he i nen dllrüber hi nau� aber genau,o notwendig . Einmal �ol l te jeder Patient die Ge legenhe i t haben, die bere i t s erworbenen G ru ndferl igkei ten LU vert ie fen, auszubauen oder mant:he Mög l i ch keiten v i e l leicht erst u nter neuen Bedingungen aufgre i fen zu können. Vor a l lem b ietet der ambulante A n satz die e i nzige Mög l i c h keit , daß der Rehabi l i tand die verm i ttel te n Strategien in sei nem ganz konkreten Lebensa l l tllg überprüft u nd auf seine i nd i v iduel len Bedi ng u ngen anpaßt. Gruppen programme i m ambu l anten Bereich bieten zudem die Mögl ichkei t , daß s ich feste Bezugsgruppen für d i e e i nzel nen Betroffenen bilden, zu denen dann weiterhi n Kontakt besteht . Daraus k a n n s i c h e i n stabi les sozi a les, außerfam i l i äres Stützsystem ausb i l den, das die Fam i l ie ent lastet und kei ner permanenten professi onel len A n l e i t u n g bedarf. D ieses Stützsystem w iederum kann d u rch zeitw e i l i ge stationäre Rehabi l i tationsmaßnahmen für e i nzel ne Mitgl ieder i m mer w i eder neue A nregu ngen und Entwickl ungen erfahren. Nur wenn psychologi sche Maßnahmen nicht für e i ne Sonder- oder Restkategorie von Pat ienten .. reserv iert"" werden, können i h re Mög l ichke i t e n i m Gesamrkonzept der Rehab i l i tation v o n Pat ienten mit Erkra n k u ngen a u s dem rheumatischen Formenk.re i� vol l ständi g genutzt werde n .
Die vorstehend genannten Möglich keiten psycholog i scher l l l lervent ionen h i n ,icht l ich ihre r Effekti v i tät empi risch zu überprü fe n und e inze l ne Verfahren i n A bhängigkeit vom Ergebnis solcher Überprüfu ngen zu mod i fi zieren, ist dabei eine noch wesentl ich i ntensiver zu bearbei tende A u fgabe gerade auch i m H i nblick auf A k zeptanz und Sel bstverständl ichkeit psychologischer A nsätze i n d i esem Bereich.
Literatur
A<:htcrberg, J , McGraw, P. &. L .aw lI�, G . ... . ( I 9� I ] . I{hC:UlllalUIU ArlhrI l I� . A 'lUuy ur relaxation and temperalUre biofeedback a, an adjunctive therapy. B iofeedback und Self-Regulation, 6, 207-223.
Auer, R. ( Ed.) ( 1 98 1 ) . P'ychoneuroi I l1Illunology . Orlando: Academic Pre:" . Braclley, L . A . , Turner, R . A . , Young, L . D . , Agudelo, C.A. , Anderson, K .O. &. Nk Daniel, L . K .
( 1 98 5 ) . E ffects o f cogniti ve-behavioral therapy o n pain behavior o f rheumatoid arthriti, ( RA ) patients: Pre l i mi nary OUlcomes. Scandi navian Journal of Behaviour Therapy, 1 4,
5 1 -64.
Hradley, L . A . , Yuung, I . D . , Ander,un, K . O . , Turner, R . A . , Agudt!lo, C.A. , McDaniel, L .K . , Pisko, E J . . Semble, E . L . & Morgan, T . M . ( 1 98 7 ) . Effects o f psychological therapy on pain behavior of rheumatoid arthritis palienrs. Arthritis and Rheumatism, 30, 1 0,
I I 05- 1 I l -i.
Basler, H.D. & Rehfisch, H.P. ( 1 989). Psychologi,che SchmerLlherapie in Rheuma-LigaSelbsthi lfegruppen. Zeitschrift für k l i n ische Psycholugie, Band 1 8 (3) , 203-2 1 4 .
Basler H . D. & Rehfisch H . P. ( 1 99 1 ). Cognitive-behavioral therapy i n patienls with anky losing spondylit is in a German self-help organization. Journal of Psychosomatic Research, 35, 345-354.
Bernstein, D.A. & Borkovec, T. D. ( 1 975 ) . Em,pannnungstra in ing. Handbuch der progre" i yen M uskelentspannung. M ü nchen: Pfeiffer.
Beutel, M. ( 1 988). Bewältigungsprozesse bei chroni,chen Erkrankungen. Weinheim : VCH Edition Medizin.
Brackhane, R . ( 1984) . Zur Entwicklung des psycho log i,chen Rehabi litations-Verständnis�e,. Heilpädagogische Forschung, I I ( 3 ), 255-270.
Broda, M . ( 1 98 7 ) . Wahrnehmung und Bewältigung chroni,cher Krankheiten. Eine Vergleichsstudie unterschiedlicher Krankheitsbilder. Weinheim: Deutscher Studienverlag.
Budde, H .-G. ( 1 984) . Rehabil itation: Grundlagen und psychologische Methoden. In L . R . Schmidt ( Hg.) , Lehrbuch d e r K l i nischen Psychologie, B a n d I , S . 4 1 2-442. Stuttgan: Enke, 2. A u flage.
Huschmann, E. & K ijanski , H.-D. ( 1 98 7 ) . Ge,undheitslra in ing während der stationären Hei l behandlungsmaßnahme. Zur Ei nführung des A l lgemeinen Programms .. Gesundheit selber machen" in den eigenen K l in i ken lind Vertragshäusern der B fA . Deutsche Angestel l ten Versicherung, 9, 347-353.
CLiske, R. , Jäckel , W . & J acub i , E. ( 1 98 7 ) . Efft!kt t!ine, Kurztrainingsprogramms zur Schmerzbewältigung bei Rheurnapatienten während der Rehabilitation. Zeitschrift für Kl in ische Psychologie, 1 6 ( 2), 1 1 5- \ 23 .
Eberstal ler, M . ( 1 987) . Suggestion u n d B iofeedback b e i Raynaud-Syndrom. Vortrag beim I . Kongreß der Deutschen Gese l lschaft für Verhaltensmedizin und Verhaltensmodifikation. M ü nchen, 2.-4. April 1 987.
Ferraciol i , G. , Chirel l i , L., Scita, F., N o l l i , M . , MOLLani, M . , Fontana, S . , Scorsunel l i , M . , Tridenti, A. & DeRis io, C. ( 1 98 7 ) . E M G-biufeedback training i n fibromylgia syndrome. Journal of Rheumatologie, 1 4, 820-825.
Ferstl , R. ( 1 989). Psychoneuroimmu nologie - Grundlagen und denkbare Aspekte ihrer k l in i schen A nwendung. I n R . Wahl & M . Hautzi ngt!r ( H g . ) , Verhaltensmedizin. Konzepte, Anwendungsgebiete, Perspektiven. Köln: Deutscher Ärzte Verlag.
Flor, H., Haag, G., Turk, D.C. & Köhler, H. ( 1 983) . Efficacy of EMG biofeedback, pseudotherapy, and conventional medical treatment for chronic rheumatic back pain. Pain, 1 7 ,
2 1 -3 \ .
Flor, H . & Hermann, C . ( 1 992) . Psychophysiologi,che Verfahren ( B iofeedbackverfahren) in der Behandlung chronischer Schmerzsyndrome. I n E. Geissner & G. Jungnitsch ( Hg.), Psychologie des Schmerzes. Diagnose und Therapie (S. 349-368). Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Furdyce, W.E. ( 1 976) . Behav ioral methods for chronic pain and i l l nes,. Saint Louis: Mosby. Hantel-Quitmann, W. ( 1 980). Psychologie i n der Rehabilitation Behindener. Phi \ . Diss . ,
Berl in. Höfling, S . ( 1 987) . Psychulugi,che Aspekte de� akuten postoperativen SchmerLe,. Dt!r
Schmerz, I , 1 22- 1 25 .
Höfl ing, S . ( 1 988). Psychologi,che Vorbt!reilling auf chirurgi,che Operationen. Berl in : Sprin-ger.
HorowitL , M . J . ( 1 979) . Psychological re,ponse tu seriuu, l i fe events. In V. Hami lton & D.M. Warburton ( Eds.) , H u man stress and cognition. Chi chester: W i ley.
I L
H ug, C h . & Gerber, N . J . ( 1 990) . Fibr()myalgie�ymlrom, oft verkanllle Realität . SchweiLerisehe medizinische Wochenschrift, 1 20, 395--40 I .
Jungnitsch, G . ( 1 98 8 ), Psychologische Aspekte z u r l-'ibfUmyalgie. I n H . - J . A l brecht ( Hg.) ,
Mu�kelkrankheiten und Rheuma l . colloquia rheumatologica 40, 1 6-24.
J Ullgnitsch, G. ( 1 99 1 ). Psychologische Maßnahmen i n der Rehabi l i tation bei Erkrankungen
des S kelett�, der M w,keln und Jes B i ndegewebes. I n Verband Deutscher Rentenversiche
rungsträger ( V D R ) ( Hg . ), Kommis�ion zur Weiterentwicklung der Rehabi l i tation in der gesetLlichen Rentenversicherung, Ah�chl ußberichte Band ! L I , Arbeitsbereich "Rehabi l ita
L ionskonLepte" , Teilband I , Frankfurt/Main. JUl lgni tsch. G . ( 1 992 a ) . SchmerL- und Krankheibbewaltigullg be i rheumaLi�chen Erkrankun
gen . Psychologische H i l fe n i m Einlel- und Gruppentraining. München: Quil1lessenz.
Jungnibch, G. ( 1 992 b ). Psychologische I n tervel1lionen bei chroni�chen Schmerzen. In H .
Weber-Falken�ammer ( Hg . ) , Psychologische Therapieansätze in eier Rehabi l i tation ( S . 1 78-2(0). SllIttgart: G. Fischer.
Jungni tsch, G . & Langhof, S . ( 1 99 1 ) . Ein Kran"heitsbewältigung�training für Patielllen mit chroni�cher Polyarthriti�-Trends und erste Ergebnisse. Zeitschr i ft flir K l in ische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 39 ( 3 ) 2 1 9-322.
J u ngnitsch, G . & SchmilL, J . ( 1 990). Vergleich von Gruppenbehandlungsverfahren Lur SchmerL- und Krankheitsbew alligung bei Patienten mit chroni�cher Polyarthritis . Voru'ag, 37 . Kongreß eier Deutschen Gesel lschaft für Psychologie, Kiel , 24.-27.09. L 990.
J u ngnitsch, G. & Stöveken, D. ( 1 990) , Psychologisches Schmerz- und Krankheitsbewälti
gungstraining für Patienten mi t Spondy l i tis ankylosans. Zeitschrift für Rheumatologie,
Band 49, Supp! . 1 1 , S . 1 8 .
J u ngnitsch, G., Geissner, E. & SchmitL, J . ( 1 990) . V isual isierung zur psychologischen
SchmerL- und Krankheitsbewältigung. Zeibchrift für Rheumatologie, 49, Supp! . L , S . 22.
J u ngnitsch, G . Schmi tz, J . , Stöveken, D., W inkler, G., Geissner, E. ( 1 99 2 ) . Stationäre Gruppenprograillme zur SchmerL- und Krankheitsbewältigung bei rheumatischen Schmerzen.
In E. Gei�sner & G . J u ngnitsch ( Hg. ), Psychologie des Schmerzes (S. 265- 294) . M ünchen: Psychologie Verlags Union.
Kaluza, G. & Basler, H.-G. ( 1 988 a). Selb�tkuntroll training bei Patieillen mit chronischen Schmerzen. Der Schmerz, 2, 82-88 .
Kal uza, G . & Basler, H.-G. ( 1 988 b ). Gruppenbehandlung V U I l Patienten m i t chronischen Rückenschmerzen. Eine Untersuchung in allgemeinärztlichen Praxen. I n W. Schüffel ( Hg . ), S ich gesund fühlen im J ahre 2000. Heidelberg: Springer.
Kaplan, S. & KOLin, F. ( 1 98 1 ) . A controlled study of group counsel l ing in rheumatuid arthri
tis. Journal of Rheumatology, 8 ( 1 ), 9 1 -99.
Keel, P .J . ( 1 990). Sechs Jahre Erfahrung mit ambul anter Gruppenbehandlung für Weichtei lr
heumatiker. Schmert., 4, 88-95.
Kerekjarto, M. ( 1 987) . Psychoneuroi I l lmunolugie. Grundlüge eine� neuen Verständnis�es der
Beziehung zwischen Psyche und Soma. Sandorama. 4, +-7.
Kuch, U . , Luci us-Hoene, G . & Stegie, R. (Hg. ) ( 1 98 8 ) . H andbuch Jer Rehabi l i taLionspsychulogie. Berlin: Springer.
Köhler, H. ( 1 982) . Psycholugi�che SchmerLbewältigung bei chrullischer Polyarthritis - Eine empirische Untersuchung. U nveröff. Dissertation, Tübingen.
Kuopmann, P. ( 1 98 1 ) . Psychologische H i l fe bei rheumatischen Erkrankungen. Unveröff Diplomarbeit, Hamburg.
\ Koopmann, P. & Höder, J. ( 1 98 3 ) . V i�ualisierung in der Ent�pannung eine h i lfreiche Mög-
I l ichkeit für rheumatische Menschen. Acta RheumaLOlogica, 8. 29-33.
73
Kopp, E. ( 1 992 ) . Zur somatischen Wirkung des p�ychologischen Behandlungsverfahrens der V i sual isierung bei Patienten mit chronischer Polyarthritis.
Ko,sak, H . -Ch. ( 1 989) . Hypnose. M ü nchen : Psychologie Verlags U nion; 2. Aufl 1 993.
Kravitz, E.A. ( 1 978) . EMG-feedback and d i fferential relaxation to promote pain rel i e f tn chronic low back pain pat ients. Dissertation, Wayne State U niversity.
Lamparter-Lang, R . ( 1 992). AmbuLante Behandlung von Patienten mit chronisch.:n Gelenkund Rückenschmerzen. In E. Geissner & G. J u ngni tsch (Hg.) , Psychologie des Schmerzes. Diagnose u nd Therap ie . Weinheim: Psychologie V erl ags U nion .
Linton, St .J . ( 1 986). Behavioral remediation of chronic pain. A stalU' report. Pain, 24, 1 25- 1 4 1 .
Linlon, S J . & Götestam, K . G . ( 1 984 ). A controlled ,tudy of thc: effects 01' applied relaxation
anel appl ied relaxation plus operant procedures i n the regu lation or chronic pain. British
Journal of C l i nical Psychology, 23, 29 1 -30 1 .
Malone, N .D. & Strube, M .J . ( 1 988). Meta-analy,is 01' nun-medical treatments for c1lronic
pain. Pain, 34, 23 1 -244.
Matlussek, S. ( 1 989) . Aufklärung�- und Inforll\aLiun�prograIllll1e für Rheumapatienten. I n H .P. Rehfisch, H.-D. Basler & H . Seemann ( Hg.) , Psychologische Schmerzbehandlung bei Rheuma. Berl i n : Springer, 38-53.
McCain, G . A . , B e l l , D . A . , Mai, F.M . & Hall iday , P.D. ( 1 98 8 ) . A cuntrolled sllldy or the effects of a supervised cardiovascular fitness training program on the manifestions of primary fibromyalgia. A rthritis and Rheumatism, 3 1 , 1 1 35- 1 1 4 l .
McCauley, J . D . , The len , M . H . , Frank, R.G, W i l l ard, R.R. & Callen, K.E. ( 1 983) . H ypnosis
compared to relaxation i n the outpatient management of chronic l ow back pai n . A rchives of Physical and Rehab i l i tation, 64, 548-55 2 .
Me/zack, R . & W a l l , P . D . ( 1 982). Schmerzmechani�men: E i ne neue Theorie. In W . Keeser, E. Pöppel & P. M i l terhusen (Hg.) , Schmerz. Fortschritte der kl in ischen Psychologie, Bd.
27, 8-29. München: Urban & Schwarzenberg.
M i l tner, W. ( 1 986). Skoliose und K y phose. In W. M i ltner, N. B irbaurner & W.-D. Gerber ( H g . ), Verhaltensmedizin. Berl in : Springer, 334 344.
M i 1 Lner, W . , B irbaumer, N. & Gerber, W . - D . ( 1 986). Verhaltensmedizin . Berl i n : Springer. M i tchel, K . R . ( 1 986). Peripheral temperature aULOregulation and i ts e ffect on the symptoms
of rheumatoid arthrit is . Scandinavian J ournal of Behaviour Therapy, 1 5 , 55-64.
M ü ller, W. & Sch i l l i ng, F. ( 1 982) . D i fferentialdiagnose rheumatischer Erkrankungen. Ba e l : Aesopus.
Nouwen, A. ( 1 983) . EMG biofeedback used to redllce �tanding levels of paraspinal muscle
tension on chronic low back pain. Pain, L 7 , 353-360.
Putts, M. & Brandt, K . D . ( 1 982) . Analysis of Eelucatibn-Suppurt groups for patients w ith
rheul11atoid arthri t is . Patient Counseling and Health Educat ion, 4, 1 6 1 - 1 66.
Rak, A. ( 1 99 1 ) . Der Einfluß des V isualisierens auf den Erwerb neuer Bewegungsmusler. U n
veröff. Diplomarbeit, Regensburg.
Rehfisch, H . P. ( 1 988) . Psychologische Schmerzlherapie bei chronischer Polyart hri tis . Ein<:: kontrollierte Studie. Aktuelle R heumatologie, 1 3 ( I ), 34-3 7 .
Rehfisch, H .-P. ( 1 992) . Psychologische Therapie b e i chronischen rheumatischen Erkrankun
gen. In H. Weber-Falkensammer ( H g . ), Psychologische Therapieansätze in der Rehabil itation (S. 78-9 1 ). Stuttgart: G . Fischer.
Rehfisch, H .P. & Basler, H .-D. ( 1 989). Kognitive Verhaltensherapie bei Patienten l I l i t ankylosierender Spodyli t is . Zeitschrift für Rheumatologie, 48, 79-85.
Rehfi c h , H . P . , Basler, H .-D. & Seemann, H . ( 1 989) . Psychologische Schmerzbehandlung bei Rheuma. Berl i n : Springer.
74
Schuchmanll, f. ( I SlSl2J . M u l li l l1udale P�ychulherapie bei chruni�chen Schmerzen de� Bewegungsapparales. In H. Weber-Falken�aml1ler ( Hg . ), P�ychologische Therapieansätze i ll der Rehab i l i tation ( S . 1 63- 1 7 7 ) . Stuttgan: G. Fischer.
Schuhmacher, J. ( 1 992 ) . Psychologie des AkutschmerLe,: ElI lotionak, kugnitive lind sULiak Faktoren postoperati ver Schmerzen. [ n E. Geissner & G . J u ngni tsch ( Hg.), Psychologie des Schmerzes. Diagno>e und Therapie ( 5. 1 89-202 ) . Weinhe i m: Psychologie V erlags Union.
Schulz, K . - H . & Raedler, A . ( 1 9!l6J . TUlllori l l l l l l llnulügie und P�ychoil1lll1unülugie ab Grundlagen für die Psychounkulogie. Psychotherapie medizinische Psychologie, 36, I 1 4- 1 29.
Schwabe, Ch. ( 1 98 7 ) . Regulative Mu>i ktherapie . Lei pzig. SchwanL. L. H . , Marcus, R . & Condon, R . ( 1 97 8 ) . M ultidi,c i p l inary group therapy für rhtu
matoid arthrit is . Psycho>omatics, 1 9, 289-293. Shearn, M . A . & Fireman, B . H . ( 1 985 ) . Stress management and mutual >upport groups i n
rheumatold arthritis. The American Juurnal ur Medicine, 7 8 , 7 7 1 -7 7 5 .
Shuntz, F . e . ( 1 97 5 ) . The psychological aspecb of physical i l lness and d i,abi l i ty. N e w York: McMill a n .
S i r l lunwn, O.e. , M allhew>-S ll l lunwJ I , S . & Crtighwll, J . ( 1 9!l2) . W i eder ge>und werden. E i n e Anki tung ZlIr Aktiv ierung d e r Selb,the i l u ngskräfte für Krebspatienten und ihre Angehörigen. Reinbek: Rowoh lt .
Spector, N.H. ( 1 990). N euroimmunilludulation. I n W.P. Ka,chka & H . N . A,chauer ( Hg . ) , Psychoimillunologie. SlUttgan: Thiellle, S . 2-9.
Stöveken, D. ( 1 990 ) . Entwicklung und empirische Überprüfung eines psychologischen Schmerz- und Krankheitsbewält igungstrain ings für Patienten mit Spondy l i t is ankylosans . U nveröff. Diplomarbeit , Trier.
Strauss, G . D . , S inden-Spiegel, J . , Dan ieb, M . , Spiegel. T., Landsverk, J . , Roy-ryrne, P. , Edelstein , e., Ehl hardt, J . , Falke, R . , Hiudin, L. & Zackter, L . ( 1 986). Group Therapies for rheumatoid arthri t is : A controlled slLIdy of two approache,. Arthri t is and Rheumati sm, 29, 1 203- 1 209.
Tuze, I. ( 1 990) . Psychologische I merventiunen und 1 ll1munfunktionen. I n : Psychui mrllllI1010-gie und Überforderungssy ndrom ( S tress). Referate und Berichte von der Tagung des Arbeitskreises K l in i sche Psychologen in Reha- K l i n i ken im Berufsverband Deutscher Psychologen ( B OP), Sektion K l in ische Psychologie, Band 3: Der Psychologe in der Rehabil itationsk l i n i k . 23. bis 25. Februar 1 990, Bad W ildungen-Reinhardshausen.
Turk, D.e. & Flor, 1-1 . ( 1 984). Etiological theories and treatments for cl1fonic back pain. 1 1 . Psychological models and i nterventions. Pain, 1 9, 209 - 234.
Turner, J . A . ( 1 982). Comparison of group progressi ve-relaxation training and cogniL ivt-behavioral group therapy for chronic low back pain. J ournal of Consult ing and C l i nical Psychology, 50, 5 , 757 - 765.
Tu rner, J . A . & Clancy, S . ( 1 98�) . CumpariSlln of opera nt behavioral and cognitive-behavioral group treatment for low back pain. Journal of Consu lL ing and C l i n ical Psychology, 56,
26 1 - 266.
U de l man, H .D . & Udelman, D . L . ( 1 97 !l ) . Group therapy w ith rheumawid arLhritic patients. American Journal of Psychotherapy, 32, 288 - 299.
Wahl, R. & I-Iautzinger, M. ( Hg . ) ( 1 989 ) . YerhaltensmediLin . Kunz.epte, A n wendullg�gebiete, Perspektiven. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.
WHO ( 1 980). International classification of impairmel1l�, di�abi li ties, and lUlI1dicaps. Genf: WI-IO.
W il le , G . ( 1 990 ) . MediLinische Rehabi litation - Zwischenbi lanz und Zukunflsperspektiven.
75
I n : Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (Hg. ), Rehabi l i tation 1 989 ßtA-akruel l , S . 29-42.
Winkler, G . ( 1 990 a). Mögl ichkeiten de, p>ychologisch-psycholherapeuti>chen Vorgehen� an einer Kureinrichtung für Erkrankungen des Bewegungsapparates. Psychologische Praxis, 8, 1 65- 1 74.
W inkler, G. ( 1 990 b). Schll1erzbewält igungslrai n i ng. U nveröffentl ichte, Manuskript, Bad Klosterlausnitz.
W ille, W . ( 1 988). E i n führung in die Rehabi l itatiünsp,ychologie. Bearbeitet und herau'gegeben von R . B rackhane, Bem: 1-1. H u ber.
Wolfe, F., Smythe, H . A . , Y unus, M . B . , BenneLl, R . M . , Bombardier, c., Guldenberg, D . L. , Tugwel l . p" Campbel l , S I . M " Abele" M . , Clark, P . , Fam, A .G, Farber, St.1 . , Fiechtner 1 . J . , FrankI in , e . M . , Gatter, R . A . , Ham3ty, 0., Lessard, 1., Lichtbroun, A.S . , Masi, A.T. , M cCain , G.A., Reynolds, W .J . , Romano, Th.J . , Russe l l , l . J . & S heon, R . P. ( 1 990) . The ameLican col lege of rheumatology 1 990 criteria for the c lassi fication of fibromyalgia. Arthritis and Rheumatism, Vol . 33, 2, 1 60- 1 72 .
Y ucum, D . E . , Hodes, R . , S u ndstrom, W . R . & Cleeland, e. S . ( 1 985 ) . U se of biofeedback training in treatment of Raynaud ' s disease and phenomenon. J ournal or Rhellmalology, 1 2
( 1 ), 90-93.
Y unus, M . B . , Ahles, T.A, A l dag, J .e. & M a� i , A .T. ( 1 99 1 ) . Relationship of c l i n ical features with psychological status in primary fibrornyalgia. Arthri t is and Rheumati s m, 34 ( 1 ) ,
1 5-2 1 .
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