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Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn
QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008
• Lehrziele arterielle Hypertonie: • Problematik der Definition „arterielle Hypertonie“ kennen• Medikamente, die eine Hypertonie induzieren, aufzählen können• Substanzgruppen der Hypertonie-Therapie benennen können• einige grundsätzliche Regeln der Behandlung begründen können• Vor- und Nachteile der Substanzen, praktisches Vorgehen erläutern
können• typische Fallstricke in der Hypertonie-Behandlung benennen können• Therapie
• bei Hypertonie in der Schwangerschaft• bei krisenhafter Hypertonie kennen
• Lehrziele Herzinsuffizienz• Indikation zur Therapie der Herzinsuffizienz beschreiben können• Therapieziele der Herzinsuffizienz kennen• Nicht-medikamentöse Maßnahmen benennen können• Wesentliche Medikamentengruppen zur Therapie aufzählen können• Typische Nebenwirkungen kennen
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• Fallbeispiel arterielle Hypertonie: • 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung
180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1• Welche Ursachen der arteriellen Hypertonie müssen
ausgeschlossen werden?
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Ursachen der arteriellen Hypertonie
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Medikamente, die eine Hypertonie induzieren können:
• NSAR (Nicht-Steroidale Antirheumatika)• Glucocorticosteroide• andere Immunnsuppressiva (Tacrolimus, Ciclosporin)• Mineralocorticosteroide• Psychostimulantien (‚Appetitzügler‘)• Anabolika, EPO, Cocain• MAO-Hemmer, Bromocriptin• Ovulationshemmer
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• Fallbeispiel arterielle Hypertonie: • 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung
180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95
mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung
• sekundäre Hypertonie und Medikamentennebenwirkung wurde ausgeschlossen
• Welches Stadium liegt vor?
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Blutdruck-Einteilung:RR syst. RR diast.
Optimal <120 und <80Normal <130 und <85Hochnormal 130-139 oder 85-89
Hypertonie-Einteilung:
Stadium 1 140-159 oder 90-99Stadium 2 160-179 oder 100-109Stadium 3 >180 oder >110
Merke: Bis Stadium 1 auch nicht-medikamentöse Therapie möglich!
Definition des amerikanischen JNC (Joint National Committee) zitiert nach „Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft“, ähnlich WHO 99
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• Fallbeispiel arterielle Hypertonie: • 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung
180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95
mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung
• sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen• Welches Stadium liegt vor?
• Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2•Welche Therapie?
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Praktisches Vorgehen bei Stadium 1+ 2
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• Fallbeispiel arterielle Hypertonie: • 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung
180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95
mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung
• sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen• Welches Stadium liegt vor?
• Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2•Welche Therapie?
• Nichtmedikamentöse Therapie• Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie
• Welche medikamentöse Therapie?
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Grundsätzliche Regeln:
• Gefahr unregelmäßiger Einnahme• eher primär Mono-Therapie• bei (älteren) Patienten: „Start low - go slow“• Einnahme möglichst morgens (ggf. direkt nach Aufwachen)• Kombinations--Therapie kann evtl.. Nebenwirkungen minimieren• KEINE Kombination von Beta-Blockern mit VERAPAMIL/DILTIAZEM• Nach einem Jahr Normotonie ist auch ein „Auslaß-Versuch“ gerechtfertigt
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Antihypertensiva Substanz- Gruppen:
A.) DiureticaB.) ß-Blocker
C.) ACE-HemmerD.) Ca-Antagonisten
E.) AT-II-AntagonistenF.) Sonstige
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A.) DIURETICA
a) Thiazide (frühdistaler Tubulus): Hydrochlorothiazid, Butizid, Bemetizid, Chlorthalidon, Xipamid, Clopamid, Indapamid
b) Schleifendiuretica (kürzere und intensivere Wirkdauer): Furosemid, Torasemid, Piretanid, (Etacrynsäure)
c) Kaliumsparer (spätdistaler Tubulus): Amilorid, Triamteren
Niedrig dosiert Mittel der ersten Wahl, besonders bei älteren Patienten, besonders bei Herzinsuffizienzzeichen, ALLHAT-Studie (2003): beste Datenlage (Chlorthalidon, Thiazide)
metabolische Veränderungen auf Blutzucker/Cholesterin ohne negativen Einfluss auf Morbidität und Mortalität
Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Hypotonie, Hypo-und Hyperkaliämie in Kombination mit Antihypertensiva, Hyperuricämie, BZ-Verschlechterung, niedrige Compliance wg. Harndrang! Exsikkose bei Durchfall
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B) BETABLOCKER
beta-1-selektiv: z.B. ATENOLOL, BISOPROLOL, METOPROLOL; SOTALOL
nicht-selektiv: z.B. PROPANOLOL
beta und alpha-1-Blocker: CARVEDILOL
mit ISA (Intrinsische Sympatomimetische Aktivität): MEPINDOLOL; OXPRENOLOL
Mittel der Wahl beim jüngeren Patienten, bei KHK und nach Myocardinfarkt, in Kombi mit ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz, Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Letalität in zahllosen Studien bewiesen = Standard-Medikament post Myokardinfarkt
Nebenwirkungen: Bradykardie, AV-Block, Bronchokonstriktion, Vasokonstriktion, Störung Libido/Potenz
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C.) ACE-Hemmer:
z. B. CAPTOPRIL; ENALAPRIL; LISINOPRIL; PERINDROPRIL; TRANDOLAPRIL; RAMIPRIL; QUINALAPRIL; CILAZAPRIL, FOSINOPRIL („me-too“-Präparate)
Kontra-Indikationen: Nierenarterienstenose, schwere NiereninsuffizienzSchwangerschaft
Mittel der Wahl bei Nephropathie oder Herzinsuffizienz, zahlreiche Meta-Analysen zeigen Gleichwertigkeit bei kardiovaskulärer und Gesamt-Mortalität zu Diuretica und ß-Blockern, „Re-Modeling“
Nebenwirkungen: Reizhusten: ca. 10% der Patienten (seltener bei Rauchern), Angioödem < 1%, Hypotension insbesondere nach Diuretika
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D) Ca-Antagonisten:
I.) NIFEDIPIN-Typ (Dihydropyridine): Amlo-, Isra-, Nilvadipin, Nitrendipin
II.) VERAPAMIL-Typ: Cave: Kombination mit Beta-Blocker
III.) DILTIAZEM-Typ: Cave: bradykarde Rhythmus-Störungen
Bei isolierte systolischer Hypertension, aber KEINE verminderte kardiovaskuläre Morbidität/Mortalität! KONTRA-Indikationen: 1.) Manifeste Herzinsuffizienz 2.) Herzinfarkt erste vier Wochen 3.) höhergradige Aortenstenose
Nebenwirkungen: Flush, periphere Ödeme >10%, Kopfschmerzen und Arrythmien
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E.) AT-1-Rezeptor-Antagonisten „Sartane“
z.B. LOSARTAN, VAL-, OLME-, IRBE-, EPRO-, CANDESARTAN etc. („me-too“-Präparate, oft sogar zwei Handelsnamen pro Substanz)
LIFE-Studie (2003): Schlaganfälle seltener als bei ATENOLOL, Herzinfarkte und Sterblichkeit gleich
Indikation:bei Unverträglichkeit der ACE-Hemmer
Nachteil: Hoher Preis (Tagestherapie-Kosten)
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F.) Sonstige Alpha-Blocker:z.B. DOXAZOSIN, PRAZOSIN, TERAZOSIN,
häufig angewandt zur Therapie der Prostata-Hyperplasie
in ALLHAT: doppelt so viele Herzinsuffizienzen wie unter Chlortalidon
oft: Hypotone Dysregulationen
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F) Sonstige:
z.B. - CLONIDIN (zentraler alpha-2-Agonist) - MOXONIDIN ggf. in 4-er Kombination (nicht bei Herzinsuffizienz)- MINOXIDIL: Nur in Kombination mit Diureticum
- CICLETANIN: unzureichende klinische Studien
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180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95
mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung
• sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen• Welches Stadium liegt vor?
• Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2•Welche Therapie?
• Nichtmedikamentöse Therapie• Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie
• Welche medikamentöse Therapie?• Beginn mit Ramipril 5 mg morgens• Kontrolle durch Selbstmessung und Wiedervorstellung in 2 Wochen
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Welches Medikament für welchen Patienten?
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Betablocker Calciumantag
AT II-Antagonist ACE-Hemmer
Diuretikum
Antihypertensiva richtig kombinieren
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180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95
mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung
• sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen• Welches Stadium liegt vor?
• Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2•Welche Therapie?
• Nichtmedikamentöse Therapie• Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie
• Welche medikamentöse Therapie?• Beginn mit Ramipril 5 mg morgens• Kontrolle durch Selbstmessung und Wiedervorstellung in 2 Wochen
• Bei Kontrolle immer noch hypertensive Werte. Wie gehen Sie vor? Wie kombinieren Sie?
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Mittel der Wahl: METHYLDOPA (zentraler Alpha-Blocker)
Hypertonie in der Schwangerschaft:
Grund: Die meisten Studien und Erfahrungen
3 mal 125mg bis 3 mal 250mg (oder mehr)
Alternative: METOPROLOL (ggf. plus DIHYDRALAZIN (Vasodilatator)
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Krisenhafte Hypertonie
A) Notfälle (Linksinsuffizienz, Aortendissektion, Insult):per Notarzt zur Intensivmedizin
B) hypertensive Dringlichkeit:Ausschluß Schmerz, Harnverhalt, Medikamenten-Entzug
Mittel der Wahl: NITRO-Spray, NIFEDIPIN 5 (-10) mgggf. URAPIDIL (alpha-Blocker)USA: Na-Nitroprussid
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Pharmakotherapie der HerzinsuffizienzIndikation zur Therapie:
Jede symptomatische Herzinsuffizienz
aber auch bei Ejektionsfraktion < 40% sogar ohne subjektive Beschwerden
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Therapie-Ziele bei der Herzinsuffizienz:
1.) Senkung der Letalität2.) Hemmung der Progression3.) Senkung der Hospitalisationsrate4.) Beschwerdebesserung5.) Verbesserung Hämodynamik
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Nicht-Medikamentöse Maßnahmen:
- zunächst ggf. kausale Therapie (Klappen-Ersatz,etc.)
- Gewichtsnormalisierung- Kochsalz-Begrenzung < 3g/Tag- Flüssigkeitsbegrenzung (< 2liter ggf. < 1liter/Tag)
- Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren/ Alkohol
- Körperliche Bewegung bei stabiler Herzinsuffizienz
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In allen Stadien NYHA I - IV:
1.) ACE-Hemmer
2.) bei jeder Herzinsuffizienz mit Flüssigkeitsretention:DIURETICA (Cave: Elektrolyte)
3.) ggf. titrierte BETABLOCKER (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol)
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Herzglykoside:
- senken bei tachykardem Vorhofflimmern/-flattern die Herzfrequenz (ökonomisieren)
- haben keinen Einfluß auf die Gesamt-Letalität
- wg. möglicher pro-arrhythmischer Wirkung keine generelle Verwendung
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SPIRONOLACTON:
25 mg evtl. additiv zu ACE-Hemmer
bei NYHA III-IV
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