QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Lehrziele arterielle Hypertonie: Problematik der Definition

Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008

• Lehrziele arterielle Hypertonie: • Problematik der Definition „arterielle Hypertonie“ kennen• Medikamente, die eine Hypertonie induzieren, aufzählen können• Substanzgruppen der Hypertonie-Therapie benennen können• einige grundsätzliche Regeln der Behandlung begründen können• Vor- und Nachteile der Substanzen, praktisches Vorgehen erläutern

können• typische Fallstricke in der Hypertonie-Behandlung benennen können• Therapie

• bei Hypertonie in der Schwangerschaft• bei krisenhafter Hypertonie kennen

• Lehrziele Herzinsuffizienz• Indikation zur Therapie der Herzinsuffizienz beschreiben können• Therapieziele der Herzinsuffizienz kennen• Nicht-medikamentöse Maßnahmen benennen können• Wesentliche Medikamentengruppen zur Therapie aufzählen können• Typische Nebenwirkungen kennen



• Fallbeispiel arterielle Hypertonie: • 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung

180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1• Welche Ursachen der arteriellen Hypertonie müssen

ausgeschlossen werden?



Ursachen der arteriellen Hypertonie



Medikamente, die eine Hypertonie induzieren können:

• NSAR (Nicht-Steroidale Antirheumatika)• Glucocorticosteroide• andere Immunnsuppressiva (Tacrolimus, Ciclosporin)• Mineralocorticosteroide• Psychostimulantien (‚Appetitzügler‘)• Anabolika, EPO, Cocain• MAO-Hemmer, Bromocriptin• Ovulationshemmer




180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1• 24-Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95

mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung

• sekundäre Hypertonie und Medikamentennebenwirkung wurde ausgeschlossen

• Welches Stadium liegt vor?



Blutdruck-Einteilung:RR syst. RR diast.

Optimal <120 und <80Normal <130 und <85Hochnormal 130-139 oder 85-89

Hypertonie-Einteilung:

Stadium 1 140-159 oder 90-99Stadium 2 160-179 oder 100-109Stadium 3 >180 oder >110

Merke: Bis Stadium 1 auch nicht-medikamentöse Therapie möglich!

Definition des amerikanischen JNC (Joint National Committee) zitiert nach „Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft“, ähnlich WHO 99






• sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen• Welches Stadium liegt vor?

• Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2•Welche Therapie?







Praktisches Vorgehen bei Stadium 1+ 2










• Nichtmedikamentöse Therapie• Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie

• Welche medikamentöse Therapie?



Grundsätzliche Regeln:

• Gefahr unregelmäßiger Einnahme• eher primär Mono-Therapie• bei (älteren) Patienten: „Start low - go slow“• Einnahme möglichst morgens (ggf. direkt nach Aufwachen)• Kombinations--Therapie kann evtl.. Nebenwirkungen minimieren• KEINE Kombination von Beta-Blockern mit VERAPAMIL/DILTIAZEM• Nach einem Jahr Normotonie ist auch ein „Auslaß-Versuch“ gerechtfertigt



Antihypertensiva Substanz- Gruppen:

A.) DiureticaB.) ß-Blocker

C.) ACE-HemmerD.) Ca-Antagonisten

E.) AT-II-AntagonistenF.) Sonstige



A.) DIURETICA

a) Thiazide (frühdistaler Tubulus): Hydrochlorothiazid, Butizid, Bemetizid, Chlorthalidon, Xipamid, Clopamid, Indapamid

b) Schleifendiuretica (kürzere und intensivere Wirkdauer): Furosemid, Torasemid, Piretanid, (Etacrynsäure)

c) Kaliumsparer (spätdistaler Tubulus): Amilorid, Triamteren

Niedrig dosiert Mittel der ersten Wahl, besonders bei älteren Patienten, besonders bei Herzinsuffizienzzeichen, ALLHAT-Studie (2003): beste Datenlage (Chlorthalidon, Thiazide)

metabolische Veränderungen auf Blutzucker/Cholesterin ohne negativen Einfluss auf Morbidität und Mortalität

Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Hypotonie, Hypo-und Hyperkaliämie in Kombination mit Antihypertensiva, Hyperuricämie, BZ-Verschlechterung, niedrige Compliance wg. Harndrang! Exsikkose bei Durchfall



B) BETABLOCKER

beta-1-selektiv: z.B. ATENOLOL, BISOPROLOL, METOPROLOL; SOTALOL

nicht-selektiv: z.B. PROPANOLOL

beta und alpha-1-Blocker: CARVEDILOL

mit ISA (Intrinsische Sympatomimetische Aktivität): MEPINDOLOL; OXPRENOLOL

Mittel der Wahl beim jüngeren Patienten, bei KHK und nach Myocardinfarkt, in Kombi mit ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz, Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Letalität in zahllosen Studien bewiesen = Standard-Medikament post Myokardinfarkt

Nebenwirkungen: Bradykardie, AV-Block, Bronchokonstriktion, Vasokonstriktion, Störung Libido/Potenz



C.) ACE-Hemmer:

z. B. CAPTOPRIL; ENALAPRIL; LISINOPRIL; PERINDROPRIL; TRANDOLAPRIL; RAMIPRIL; QUINALAPRIL; CILAZAPRIL, FOSINOPRIL („me-too“-Präparate)

Kontra-Indikationen: Nierenarterienstenose, schwere NiereninsuffizienzSchwangerschaft

Mittel der Wahl bei Nephropathie oder Herzinsuffizienz, zahlreiche Meta-Analysen zeigen Gleichwertigkeit bei kardiovaskulärer und Gesamt-Mortalität zu Diuretica und ß-Blockern, „Re-Modeling“

Nebenwirkungen: Reizhusten: ca. 10% der Patienten (seltener bei Rauchern), Angioödem < 1%, Hypotension insbesondere nach Diuretika



D) Ca-Antagonisten:

I.) NIFEDIPIN-Typ (Dihydropyridine): Amlo-, Isra-, Nilvadipin, Nitrendipin

II.) VERAPAMIL-Typ: Cave: Kombination mit Beta-Blocker

III.) DILTIAZEM-Typ: Cave: bradykarde Rhythmus-Störungen

Bei isolierte systolischer Hypertension, aber KEINE verminderte kardiovaskuläre Morbidität/Mortalität! KONTRA-Indikationen: 1.) Manifeste Herzinsuffizienz 2.) Herzinfarkt erste vier Wochen 3.) höhergradige Aortenstenose

Nebenwirkungen: Flush, periphere Ödeme >10%, Kopfschmerzen und Arrythmien



E.) AT-1-Rezeptor-Antagonisten „Sartane“

z.B. LOSARTAN, VAL-, OLME-, IRBE-, EPRO-, CANDESARTAN etc. („me-too“-Präparate, oft sogar zwei Handelsnamen pro Substanz)

LIFE-Studie (2003): Schlaganfälle seltener als bei ATENOLOL, Herzinfarkte und Sterblichkeit gleich

Indikation:bei Unverträglichkeit der ACE-Hemmer

Nachteil: Hoher Preis (Tagestherapie-Kosten)



F.) Sonstige Alpha-Blocker:z.B. DOXAZOSIN, PRAZOSIN, TERAZOSIN,

häufig angewandt zur Therapie der Prostata-Hyperplasie

in ALLHAT: doppelt so viele Herzinsuffizienzen wie unter Chlortalidon

oft: Hypotone Dysregulationen



F) Sonstige:

z.B. - CLONIDIN (zentraler alpha-2-Agonist) - MOXONIDIN ggf. in 4-er Kombination (nicht bei Herzinsuffizienz)- MINOXIDIL: Nur in Kombination mit Diureticum

- CICLETANIN: unzureichende klinische Studien









• Welche medikamentöse Therapie?• Beginn mit Ramipril 5 mg morgens• Kontrolle durch Selbstmessung und Wiedervorstellung in 2 Wochen







Welches Medikament für welchen Patienten?



Betablocker Calciumantag

AT II-Antagonist ACE-Hemmer

Diuretikum

Antihypertensiva richtig kombinieren









• Welche medikamentöse Therapie?• Beginn mit Ramipril 5 mg morgens• Kontrolle durch Selbstmessung und Wiedervorstellung in 2 Wochen

• Bei Kontrolle immer noch hypertensive Werte. Wie gehen Sie vor? Wie kombinieren Sie?



Mittel der Wahl: METHYLDOPA (zentraler Alpha-Blocker)

Hypertonie in der Schwangerschaft:

Grund: Die meisten Studien und Erfahrungen

3 mal 125mg bis 3 mal 250mg (oder mehr)

Alternative: METOPROLOL (ggf. plus DIHYDRALAZIN (Vasodilatator)



Krisenhafte Hypertonie

A) Notfälle (Linksinsuffizienz, Aortendissektion, Insult):per Notarzt zur Intensivmedizin

B) hypertensive Dringlichkeit:Ausschluß Schmerz, Harnverhalt, Medikamenten-Entzug

Mittel der Wahl: NITRO-Spray, NIFEDIPIN 5 (-10) mgggf. URAPIDIL (alpha-Blocker)USA: Na-Nitroprussid



Pharmakotherapie der HerzinsuffizienzIndikation zur Therapie:

Jede symptomatische Herzinsuffizienz

aber auch bei Ejektionsfraktion < 40% sogar ohne subjektive Beschwerden

VIDEO



Therapie-Ziele bei der Herzinsuffizienz:

1.) Senkung der Letalität2.) Hemmung der Progression3.) Senkung der Hospitalisationsrate4.) Beschwerdebesserung5.) Verbesserung Hämodynamik



Nicht-Medikamentöse Maßnahmen:

- zunächst ggf. kausale Therapie (Klappen-Ersatz,etc.)

- Gewichtsnormalisierung- Kochsalz-Begrenzung < 3g/Tag- Flüssigkeitsbegrenzung (< 2liter ggf. < 1liter/Tag)

- Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren/ Alkohol

- Körperliche Bewegung bei stabiler Herzinsuffizienz



In allen Stadien NYHA I - IV:

1.) ACE-Hemmer

2.) bei jeder Herzinsuffizienz mit Flüssigkeitsretention:DIURETICA (Cave: Elektrolyte)

3.) ggf. titrierte BETABLOCKER (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol)



Herzglykoside:

- senken bei tachykardem Vorhofflimmern/-flattern die Herzfrequenz (ökonomisieren)

- haben keinen Einfluß auf die Gesamt-Letalität

- wg. möglicher pro-arrhythmischer Wirkung keine generelle Verwendung



SPIRONOLACTON:

25 mg evtl. additiv zu ACE-Hemmer

bei NYHA III-IV

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