Reza Ghotbi Gefäßchirurgische Klinik Klinikum München-Pasing Lehrkrankenhaus der LMU-München

Reza Ghotbi Gefäßchirurgische Klinik

Klinikum München-PasingLehrkrankenhaus der LMU-München

Nierenarterienstenose; Chirurgische Therapie

Nierenarterienstenose: Pathophysiologie

• Sonderstellung bei komplexen Physiologie und Patho- physiologie der Niere

• Der vasotoxische Effekt vom Renin• Der inflammatorische und neurohormonaler Effekt von

Angiotensin II• Der endokrinologische Effekt von Aldosteron• Zunahme des Blutvolumens

VasculäresEreigniss

(Hypertonie)

Angiographie NAS

Stentangio-plastie

Blutdruck Kardiovasc. Ereignisse

NEJM 2009;361:1953-1962

NEJM 2009;361:1953-1962

• Antihypertensive Therapie 97% 99%• Diuretika 64% 69%• Ca2 Antagonisten 63% 71%• Beta-Blocker 46% 55%• ACE-Hemmer 50% 43%• Alpha-Blocker 39% 38%

Anzahl der Antihypertensiva 2.77 2.99

Medikation nach einem Jahr

“These trials indicate that curing renovascular hypertension is not currently possible”

Intervention Konservativ

Wo stehen wir heute?American Heart Association:•Onset of hypertension before age 30 y or severe hypertension after age 55 y (class I, level of evidence [LOE] B)•Accelerated, resistant, or malignant hypertension (class I C)•Worsening renal function after administration of an ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker (class I B)•Kidney or size discrepancy >1.5 cm between kidneys (class I B)•Unexplained pulmonary edema (class I B)•Unexplained renal dysfunction, including patients starting renal replacement treatment (class II B)•Multivessel CAD or PAD (class IIb B)•Unexplained congestive heart failure or refractory angina (class IIb C) Beck et alJ Vasc Surg. 2010 Feb;51(2):380-5

Mayo Clinic Proceedings Volume 86, Issue 7 , Pages 649-657, July 2011

•Ist die Erkrankung mehr als nur RR und Angiotensin? •Fördert die NAS die Progression der Arteriosklerose?•Ist die Prognose und Therapieeffekt Stadienabhängig?

Haben wir die richtigen Fragen gestellt?

• Koinzidenz der NA-Stenose

• MI 12%• KHK 30%• AVK 22-59%• Termin NI 15%• NB Coro. 6-19%

• 4 Jahres Mortalität 35% bei coro.angio. Zufallbefunde• 5 Jahres Mortalität 33% nach unilat. Revascularisation

Kidney international 2001;60,1490-1497Catheter Cardiovasc Interv. 2007;69:1037

Hohe Koinzidenz & Mortalität

Progredienz bei bis zu 53%

Verschluss bei bis zu 16% in 5 Jahren

J Am Coll Cardiol 2009;2:175-182

Verlauf, Kardiovaskuläre Ereignisse, Prognose

• Arteriosklerose 85%• Fibromuskuläre Dysplasie 10%• Aortorenale Dissektion• Vasculitiden• Sklerodermie• Irradiation der NA

Nierenaterienstenose: Ätiologie

• In der Regel Ostial• Häufig vergesellschaftet mit erheblichen diffusen Veränderungen der Aorta• Uni häufiger bilateral• Autopsiebefund 4-27%• Hypertoniker 1-4%• Älter als 65 6.8%• Diabetes 8%

J Vasc Surg. 2002,36.443-51

Arteriosklerotische Stenose der NA

• Ätiologie der Gefäßerkrankung• Morphologische Ausdehnung • Anatomische Zugänglichkeit• Patientenalter• Temporäre renale Ischämie• Intraoperative Senkung der Sauer- stoffverbrauch der Niere durch Kühlung : 1 l 4 °C kalter Ringer-Lactat-Lösung, 2 500 IE Heparin, 40 mg Prostaglandin E1 Nierentemperatur auf ca. 20–24 °C

Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

• Zugang Transperitoneal

• Thrombendarteriektomie Ostiale und aortennahe Verschlussprozesse

• Resektion und End-zu-End- Anastomose Kurze Fibrodysplastische Stenosen im mittleren Abschnitt der Nierenarterie, die angrenzenden Arterienabschnitte häufig ebenfalls dysplastisch!

Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

• Aortorenales Interponat/ Bypass Das gängigste Verfahren Nach Aortenersatz Fibrodysplastischen Stenosen Dissektionen Rezidiven nach Desobliteration In-Stent-Stenose Hybridprothese

Technik der chirurgischen Rekonstruktion der Nierenarterien

•Extraanatomische Verfahren Grosse Variationsbreite Supraviszeralen subdiaphragmale Aorta Beckenarterien sowie die Viszeralgefäße Panthalon- Technik

Ergebnisse der chirurgischen Rekonstruktion

Pfeiffer et al, Herz 29, 2004,1

• Die renovaskuläre Hypertonie ist eine sekundäre Hochdruckform mit einer Prävalenz von 1-2% im Gesamtkollektiv der Hypertoniker.

• Von einer Revaskularisation profitieren nur wenige gut selektionierte Patienten.

• NAS ist selten die Ursache der Hypertonie aber ein häufiger Befund bei Patienten mit Gefäßerkrankungen.

• Patienten mit einer NAS haben eine sehr schlechte Prognose und hohes Risiko für kardiovasculäre Ereignisse.

Zusammenfassung

•Chirurgische Verfahren stellen heute nur eine Back Up Option dar.

•Bessere Langzeitergebnisse, signifikant höhere Morbidität bei gleichem therapeutischem Effekt.

•Hohe technische und strukturelle Anforderungen.

Zusammenfassung