Schmerzfreies Krankenhaus und die Rolle der Pflegenden · Die Dauer der direkten Kontaktzeiten...

Schmerzfreies Krankenhaus und die Rolle der

Pflegenden

Nadja Nestler

© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Institut für Pflegewissenschaft und –praxis | Nadja Nestler

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Ausgangssituation im Krankenhaus

Die postoperative Verweildauer der Patienten im Krankenhaus wird zunehmend kürzer und hat sich seit 1995 um fast 30% verringert, die durchschnittliche Verweildauer betrug 2013 im Schnitt 7,5 Tage (Statistisches Bundesamt, 2014).

Die Dauer der direkten Kontaktzeiten zwischen Patienten und Pflegenden sinkt (Statistisches Bundesamt, 2014).

Die Zahl der im Krankenhaus behandelten Fälle ist seit 1995 um 40% gestiegen. (dip, 2014)

Auch die Zahl betreuter Menschen mit Demenz im Krankenhaus steigt und stellt die Krankenhäuser vor zusätzliche konzeptionelle, organisatorische und personelle Herausforderungen (dip, 2014)

Ausgangssituation im Krankenhaus

Die Relation zwischen der Zahl der Pflegenden und der Zahl der Ärzte verändert sich seit 1995 kontinuierlich zuungunsten der Pflege. Wies die Relation der Vollzeitkräfte 1995 noch 3,3 Pflegende im Allgemeinkrankenhaus auf einen Arzt aus, so waren es 2012 noch 2,1 Pflegende (dip, 2014)

Es gibt in der Pflege einen zunehmenden Fachkräftemangel. Modellrechnungen zufolge stehen im Jahr 2025 einem Bedarf an 940 000 Pflegekräften nur rund 828 000 Pflegekräfte auf der Angebotsseite gegenüber (dbfk, 2012; Statistisches Bundesamt 2010)

Entwicklung Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern von 1995 bis 2012

Quelle: dip 2014, http://www.dip.de/fileadmin/data/pdf/projekte/Pflege-Thermometer_2014.pdf

Maier C et al. Dtsch Arztebl Int. 2010 Sep;107(36):607-14.

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Wie sieht die Versorgungsrealität aus?

Gründe, warum die Versorgung optimierungsbedürftig ist

• Mangelnde Aus- und Weiterbildung in den Gesundheitsberufen • Fehlende schriftliche Regelungen • Ungenügende Abstimmung hinsichtlich der Zuständigkeiten

zwischen den Berufsgruppen • Daraus resultierende fehlende Therapiekonzepte • Inter- und intraprofessionelle Kommunikationsbrüche

Die Qualität der Pflege und damit der

Gesamtversorgung hängt in hohem Maß von der

Qualität der Ausbildung ab.

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Definition Schmerz

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„Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat.“ (McCaffery 1997, Seite 12)

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Chronischer

Schmerz

Zeitliche Dimension

3 Monate

6 Monate

Physische Komorbiditäten

Psychische Komorbiditäten

Angststörung

Chronischer Schmerz …

hat häufig tiefgreifende Auswirkungen für die Betroffenen wird häufig zum Lebensmittelpunkt geht einher mit Angst, Bedrohung, Stress, Erhalt der Lebensqualität

Chronischer Schmerz ist gekennzeichnet durch

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- Dauer des Schmerzes

- Pathologie des Schmerzes

- Zusammenspiel physischer und psychischer Faktoren

Schmerz als multidimensionales Syndrom

11

z. B.

• Arztbesuch

• Medikamenteneinnahme

• Vermeidung körperlicher

Aktivitäten

z. B.

• Muskelverspannung

• Entzündung

• Nervenkompression

z. B.

• Verzweiflung

• Hilflosigkeit

• Traurigkeit

• Ärger

z. B.

• Katastrophisierung

• Schonmythen

• Überzeugung der

Nichtbeeinflussbarkeit

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Schmerz-Erleben Intensität Ort Qualität Zeit

Verhalten Emotionen

Biologische Prozesse

Kognitionen

Bedarf der interprofessionellen Bearbeitung

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Wissenschaftliche Projektgruppe

Krankenhäuser

Stationäre

Altenhilfe

Ambulante

Pflegedienste

Schmerzpraxen

Hospize

Haus-/ Fachärzte, Apotheker

Einwohner

Münster

Akuter Schmerz

nach Operationen

Tumorschmerz

Tumorschmerz

Informationsangebote Weiterbildungsangebote

Chronischer

Rückenschmerz

Chronischer/

Akuter Schmerz

Koordinierende Stelle Gesundheitsamt Münster

Zentrale Stelle Paracelsus Medizinische

Privatuniversität Salzburg

Das Aktionsbündnis Schmerzfreie Stadt Münster

Untersuchungsschwerpunkte

Teilnehmende Einrichtungen

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Warum Münster?

soziodemographische Rahmenbedingungen

» stabile Bevölkerungsentwicklung

» Altersstrukturentwicklung

» Geschlechterverhältnis

» Krankheitsbild u. Todesursachen

Gesundheits- und Pflegekonferenz

medizinisches Umfeld

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Projektförderung

Mundipharma

Stadt Münster

Land Salzburg

Apothekerkammer Westfalen-Lippe

BARMER / GEK

Bezirksregierung Münster

Certkom e.V.

DBfK

Deutsche Schmerzliga e.V.

DGP

Deutsche Schmerzgesellschaft

Kooperationspartner

Kooperationspartner

Facharzt Initiative Münster

Hausärzteverbund Münster

MEDICA

Palliativnetz Münster e.V.

Praxis für ganzheitliche Schmerztherapie

Schmerztherapiezentrum Münster

UKM

Design

Erstevaluation

Ergebnispräsentationen

Intervention

Zweitevaluation

Zertifizierung

• Untersuchung in 6

Krankenhäusern

• Fokus in diesem

Forschungsstrang:

Postoperativer Schmerz

PatientInnenbefragung

• Netbook-gestützte Befragung von

PatientInnen am ersten postoperativen Tag

nach einem elektiven Eingriff

• Angestrebte Vollerhebung und Gelegenheitsstichprobe

• Befragungszeitraum:

• Ersterhebung Mai 2010 – August 2010

• Zweiterhebung September 2011 – Februar 2012

MitarbeiterInnenbefragung

Befragung von Stations- und OberärztInnen,

AnästhesistInnen und examinierten

Pflegenden der operativen Abteilungen

Online-Befragung mit Zugangscode

• Angestrebte Vollerhebung und Gelegenheits-

stichprobe

Erhebungszeitraum: 3-6 Wochen,

gleichzeitig mit Patientenbefragung

Rücklaufraten

Erstevaluation

Zweitevaluation

Pflegende 278 / 522 (53,3%) 299 / 504 (59,3%)

StationsärztInnen 102 / 244 (41,8%) 132 / 294 (44,9%)

AnästhesistInnen 73 / 103 (70,9%) 78 / 113 (69,0%)

PatientInnen 708 / 1486 (47,6%) 935 / 1416 (66%)

Verteilung ausgewählter Eingriffsgruppen

Schmerzerfassung

Schmerzerfassung Zweiterhebung

96,5% der Patientinnen werden postoperativ nach Schmerzen befragt 98% der Pflegenden erfassen bei Aufnahme der Patienten deren

Schmerzen bzw. schmerzbedingte Probleme 97,7% der Stations- und Oberärztinnen erfassen bei Aufnahme der

PatientInnen deren Schmerzen bzw. schmerzbedingte Probleme 88,5% der AnästhesistInnen fragen die PatientInnen beim

Prämedikationsgesgepräch nach Schmerzen bzw. schmerzbedingten Problemen

98,7% der Pflegenden und alle ÄrztInnen fragen die Patienten im Verlauf der Behandlung nach der Lokalisation der Schmerzen

Alle Pflegenden und 97,7% der ÄrztInnen dokumentieren die Schmerzen der Patienten

Schmerzeinschätzung bei PatientInnen mit unzureichenden Deutschkenntnissen

Erstevaluation

Zweitevaluation 31,8%

19,6%

37,6%

22,6%

13,6%

31,4%

28,7%

47,3%

54,5%

49,0%

33,7%

30,1%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ÄrztInnen (n=132)

Pflegende (n=296)

ÄrztInnen (n=101)

Pflegende (n=279)

ja

nein

weiß ich nicht

Erreichbar in

186 Tagen

Schmerzeinschätzung bei dementen, verwirrten oder wachkomatösen PatientInnen

Erstevaluation

Zweitevaluation 33,3%

21,4%

39,6%

23,2%

15,2%

36,1%

30,7%

57,6%

51,5%

42,5%

29,7%

19,2%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ÄrztInnen (n=132)

Pflegende (n=294)

ÄrztInnen (n=101)

Pflegende (n=276)

ja

nein

weiß ich nicht

Erreichbar in

186 Tagen

Medikamentöse Schmerztherapie

Wissen um Zuständigkeitsregelungen

Wissen um Therapiepläne

Medikamentöse Schmerztherapie

80,2% (absolut=239) der Pflegenden kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 53,6%, absolut=89)

62,9% (absolut=83) der Stations- oder OberärztInnen kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 25%, absolut=21)

93,5% (absolut=72) der AnästhesistInnen kennen einen Grenzwert zur Anpassung der Schmerztherapie (Erstevaluation: 61,6%, absolut=45)

Ruheschmerz selektierter Eingriffsgruppen im Prä-Post-Vergleich

Belastungsschmerz selektierter Eingriffs- gruppen im Prä-Post-Vergleich

Zeitschema der Analgetikagabe

89,8%

32,2%

9,2%

0,5%

81,8%

50,8%

13,4%

2,0%

0% 50% 100%

regelmäßige Gabe

zusätzlicheBedarfsanordnung bei

regelmäßiger Gabe

reine Bedarfsanordnung

kontinuierliche Gabe

Erstevaluation (n=130)

Zweitevaluation (n=134)

Anmerkung: Mehrfachantworten möglich

Welche Maßnahmen wurden zur Verbesserung des Schmerzmanagements

ergriffen?

Intervention

1-tägige In-House Schulungen für jedes Krankenhaus » Berufsgruppenübergreifend » Inhalte

• Schmerzerfassung • Medikamentöse Schmerztherapie • Nichtmedikamentöse Schmerztherapie • Information, Anleitung von Patienten • Organisation des Schmerzmanagements

Intervention: Bildung von Arbeitsgruppen

Treffen der AG`s 2-11x (3-24 Stunden gesamter

Zeitaufwand)

TeilnehmerInnen

ÄrztInnen

Pflegende

Weitere teilnehmende Professionen:

ApothekerIn, PhysiotherapeutIn,

PsychologIn, MitarbeiterIn

physikalische Therapie,

PsychoonkologIn, Pflegedienstleitung,

QualitätsmanagerIn

Intervention: weitere Maßnahmen

Klinikinterne Gespräche zwischen ProjektkoordinatorInnen und Klinikmitarbeitern/leitenden MitarbeiterInnen » 4-7 Gespräche in 5 Krankenhäusern

Gespräche mit externen Experten » Organisation des postoperativen Schmerzmanagements » Inhalte von Verfahrensregelungen » Aufbau und Inhalte von Therapiekonzepten

Fortbildungen zu verschiedenen Themenbereichen

… und wo ist die Rolle der Pflegenden?

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Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen

Nationaler Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege

bei chronischen Schmerzen

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?

Es bestehen Ideen, welche Aufgaben unterschiedliche Berufsgruppen haben. Es bestehen keine Ideen, welche Aufgaben Pflegende haben!

Standardaussage und Begründung

Jeder Patient/Bewohner mit chronischen Schmerzen erhält ein individuell angepasstes Schmerzmanagement, das zur Schmerzlinderung, zu Erhalt oder Erreichung einer bestmöglichen

Lebensqualität und Funktionsfähigkeit sowie zu einer stabilen und

akzeptablen Schmerzsituation beiträgt und schmerzbedingten Krisen

vorbeugt.

Chronischer Schmerz wirkt beeinträchtigend auf die Lebenssituation der Betroffenen und ihrer Angehörigen ein. Durch das Schmerzerleben sinkt die Lebensqualität, wird die Funktionsfähigkeit und die soziale Teilhabe erheblich eingeschränkt und es kann zu gesundheitlichen Krisen aufgrund von Destabilisierungen der Schmerzsituation kommen. Ein individuell angepasstes pflegerisches Schmerzmanagement leistet einen wichtigen Beitrag in der interprofessionell abgestimmten Schmerzbehandlung.

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DNQP 2014

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Zielsetzung

Instabilität

Stabilität

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Schmerzerleben

Funktionsfähigkeit

Lebensqualität

Soziale Teilhabe

Berücksichtigung des chronischen Schmerzes …

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bei verschiedenen Patientengruppen

… und in verschiedenen Versorgungsbereichen

Ambulante Pflege

Altenpflege

Akutpflege im Krankenhaus » Anteil an Patienten mit chronischen Schmerzen unterschiedlich hoch, abhängig

vom Fachbereich (z. B. Orthopädie, Innere Medizin, Neurologie) » Meist nicht-tumorbedingte Schmerzen » Meist nicht Grund der Einweisung » Chronischer Schmerz hat Einfluss auf die pflegerische Versorgung » Notwendigkeit der Erhebung des Schmerzes und Evaluation der medikamentösen

und nicht-medikamentösen Therapie

Hospiz

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Ebenen des Expertenstandards

Schmerzerfassung

Planung und Koordination

Information, Schulung und Beratung

Durchführung des pflegerischen Schmerzmanagements

Evaluation des pflegerischen Schmerzmanagements

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Beginn des pflegerischen Auftrags

Differenziertes

Assessment angepasst an die instabile Situation

Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen (DNQP

2011)

Stabile Situation

Instabile Situation

Beibehalten des bisherigen

Behandlungsplans unter Berücksichtigung der stabilisierenden

und destabilisieren Faktoren

Akuter Schmerz

Ablauf des pflegerischen Schmerzassessment

(Sirsch, Gnass, Ralic & Hübner-Möhler 17.12.2013)

Initiales

Assessment (kriteriengeleitet und

versorgungsspezifisch)

Kein Schmerz Ggf. Verlaufskontrolle

in individuell festgelegten Zeitabständen

Einbeziehung eines pflegerischen Schmerzexperten

Einbeziehung des interdisziplinären

Teams

Chronischer Schmerz

Differenziertes Assessment angepasst an die

stabile Situation sofern notwendige Informationen nicht bereits bekannt sind

Erstellung eines interdisziplinären

Behandlungsplans unter Berücksichtigung der stabilisierenden

und destabilisieren Faktoren

Durchführung der pflegerischen Anteile des Behandlungsplans

Verlaufskontrolle nach

individuellen Erfordernissen

Fazit

Notwendigkeit der Berücksichtigung chronischer Schmerzen im pflegerischen Schmerzmanagement

Umfang der Erhebung und Einbeziehung in die Therapie abhängig vom Versorgungsauftrag

Ggf. Weiterleitung des Patienten an weiterbetreuende Einrichtung notwendig

Ggf. Notwendigkeit pflegerische Schmerzexpert*innen einzubeziehen » Bei instabiler Schmerzsituation

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Pain Nurse Qualifizierungsoffensive

Westfälische Nachrichten, 24.04.2013

Münstersche Zeitung, 03.05.2013

Ein Auszug aus dem Tätigkeitsbeschreibung der PN´s Kriterien Umsetzung Zielsetzung im Aufgabenbereich Ausführung der individuellen patientenorientierten

Pflege im Rahmen des Schmerzdienstes auf Stationen mit regulär häufigem Bedarf an komplexem und /oder umfangreichem Schmerzmanagement.

Organisation und Gewährleistung von umfassendem Schmerzmanagement, das an die Patientenressourcen angepasst ist in den einzelnen spezifischen Versorgungsbereichen (Station, Wohnbereich, ambulante Pflege)

Pflegerische MitarbeiterInnen in der Kompetenzentwicklung fördern, die ein adäquates Schmerzmanagement ermöglichen. Dies beinhaltet auch die Vermittlung von Neuerungen im pflegerischen Themenbereich des Schmerzmanagement (s. JCAHO 2010)

Einfluss auf die Organisation nehmen: Strukturen und Prozeduren im Sinne einer zeitgemäßen, qualifizierten Schmerzversorgung für die jeweilige Patientengruppe reflektieren und anpassen.

DNQP 2011

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Pressegespräch im Clemenshospital (Juli 2010)

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