SIK Bestellbogen Fußorthese v4 -...

Rudolf-Diesel-Str. 14 ∙ 48157 Münster ∙ Tel.: +49 251 13534129 ∙ Fax: +49 251 93257236 ∙ info@casimo-ot.de ∙ www.casimo-ot.de

BestellbogenUnterschenkelorthese

01 Firmenanschrift / Stempel:

02 Patienten-Dokumentation:

Kundennummer:

Verantwortlicher Mitarbeiter:

Tel.: Fax:

Kommission:

Diagnose:

(1 = wenig; 5 = hoch)

Geschlecht: weiblich männlich Geburtstag:

Gewicht: Größe:

Aktivitätsgrad: 1 2 3 4 5 Anfertigung: paarweise nur links

nur rechts

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Aufbau M / L:

Valgus (X-Bein)

Lotrecht

Varus (O-Bein)

Aufbau A / P:

Normal

Spitzfuß (Grad: )

Hackenhohlfuß (Grad: )

Fußstellung:

Normal

nach Innen (Grad: )

nach Außen (Grad: )

Polster / Bettung:

Normal Knöchel

Talus (Medial)

O R X

90°

03 Informationen / Maße:

Vollfuß-Polster

Halbfuß-Polster

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Besonderheiten:

Bemerkungen:

Polsterfarbe: PP-Farbe:

Farbe der Verschlüsse:

Wassertransferdruck: ja nein

Untergrundfarbe: Motiv:

Absatz:

mit Absatz (Höhe: )

ohne Absatz

Pelotten:

MfK 5 spot

Zehenbank

Zehensteg