Suchttheorien 30.10.2012

Suchttheorien30.10.2012

Dr. med. Robert HämmigPsychiatrie & Psychotherapie FMH

Präsident Schw. Gesellschaft für SuchtmedizinLeitender Arzt Schwerpunkt Sucht

Universitäre Psychiatrische Dienste BernDirektion Psychiatrie

•S•S•A•M•

Voltaire (François Marie Arouet 1694 – 1778)

• Ärzte geben Medikamente, über die sie wenig wissen, in Menschenleiber, über die sie noch weniger wissen, zur Behandlung von Krankheiten, über die sie überhaupt nichts wissen

Semiotik (nach Charles Sanders Pierce)

Referenz

Interpretanz

Repräsentanz

Referenz

Interpretanz

Repräsentanz

Patient Therapeut

Modelle der Sucht

• Es gibt kein allgemeingültiges, alleiniges Modell

• Modelle dienen dem Verständnis• An den Modellen können die

Therapiemassnahmen in Bezug auf ihren möglichen Effekt gemessen werden

Fragen der Medizin

• Beschreibung einer Krankheit:–Was ist die Ätiologie?–Wie ist die Pathogenese?

• Ziel: Formulieren einer rationalen Therapie

New Orleans Narcotic Clinic, Louisiana 1920

• This dispensary does not attempt to cure addicts, realizing that this problem can only be solved when addiction-disease is better understood.

• Much has been written regarding addiction that has been actuated by mercenary interests.

Terry & Pellens, 1928

Fragen (revisited)

• Was hat die PatientIn?– Ätiologie?– Pathogenese?

• Was meint die PatientIn dazu?• Shared decision

Standardfragen: Exploration der Semantik

Welche Substanz wird:• wann• von wem• wie• wie oft• wo• in welcher Dosierung• zusammen mit wem• warum• mit welcher Einstellung und• mit welcher Erfahrung konsumiert?

Addiction is a brain disease, and it matters! (A. I. Leshner, Science 1997)

• Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit ausgeprägten psycho-sozialen Komponenten.

• Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher die Regel als die Ausnahme.

Einfaches Bio-psycho-soziales Modell

Brain reward (Dopaminhypothese)

C. Lüscher

Kaliv

as &

Vol

kow

. Am

J Ps

ychi

atry

200

5; 1

62:1

403–

1413

)

The spiral of addiction

C. Lüscher

Sucht & Gehirn

Neurobiology of addiction

Kontrolle

Verstärkung des Verhaltens Handlung

Gedächtnis

Baler RD, Volkow ND, 2006

Disease-Modell

• Abnormale Struktur oder Funktion des ZNS führt zu Kontrollverlust

• Nachweisbar in Neuroimaging

Volkow et al. J. Clin. Invest. 111:1444–1451 (2003).

Disease-Modell

Volkow et al. J. Clin. Invest. 111:1444–1451 (2003).

z.B. ACG (anterior cingulate gyrus)

• ACG Funktion:– Schaltstelle– Kognitive Flexibilität– Wechsel von Idee zu Idee– Fehler Entdeckung etc.

• ACG Probleme– Steckenbleiben, Inflexibilität– Groll, Neid– Obsessionen, Zwänge etc.

z.B. ACG (anterior cingulate gyrus)

• Störungen– OCD, Angststörungen– Süchte– Essstörungen– PTSD etc.

• Behandlung– 5-HTTP– Biofeedback– Kognitive Verhaltenstherapie– Aerobic– Beziehungsberatung, Wutmanagement– Diät (niedrige Protein & komplexe Kohlenhydrate)

Breiter et al. Neuron, Vol. 19, 591–611, September, 1997,

Kokain

AC: Adenyl cyclase; PKA: Protein Kinase A; CREB:cAMP response element binding protein

Transmodulation

Nestler EJ, Aghajanian GK, 1997

Neuroplasticity, learningKalivas PW, O‘Brien C, 2008

William S. Burroughs (1914–1997)

• „Ich glaube vielmehr, dass der anhaltende Gebrauch von Junk eine bleibende Veränderung der Zellen bewirkt. Einmal Junkie, immer Junkie. Man kann mit Junk aufhören, aber nach der ersten Sucht kommt man nie mehr ganz davon los.“

(Re-)lapse

Re-exposure• Drug• Stress• Cues

Rezeptor-Kandidaten für Pharmakotherapie

• CRHR1 corticotropin releasing hormone 1 receptor (Depression, Angst)

• NPY1R Neuropeptid Y1 receptor (Appetit, Angst)• kappa-opioid receptor (Dysphorie)• Orexin / hypocretin (Schlaf)• Adenosine A2 receptor (Modulation von cAMP)• ORL1 opiate receptor like receptor 1 / orphanin FQ /

nociceptin receptor (Modulation Dopamin Transport)• sigma receptor (Antagonist: anti-konvulsiv, anti-psychotisch?)• mGluR 2 / 3 / 5 metabotropic glutamate receptor• GABA-A α1 / α5 receptor (Angst, Sucht?)

Pharmakotherapie, z.B. Alkohol

• Amethystische Wirkung• Aufhebung der Wirkung: Wunschdenken

• Anti-Dipsotropische Wirkung– Aversiv

• Disulfiram• Calcium Carbimid

– Verringerter Reward• Naltrexon• Nalmifen

Pharmakotherapie, z.B. Alkohol

• Anti-Dipsotropische Wirkung (Fortsetzung)– Modulation der Neurotransmission

• Zimelidin SSRI• Fluoxetin SSRI• Bromocryptin DA-Agonist• Acamprosat NMDA & GABA-A Modulation• Baclofen GABA-Modulation

– Isoflavone• Kudzu (Pueria lobata)

Der Mythos Sucht

• Sucht ist ein Mythos und dient besonderen gesellschaftlichen Funktionen

• Süchtige üben aus ihren Lebensumständen verständliche und rationale Präferenzen aus

• Sucht dient auch anderen Leuten (Behandler, Familien, Politikern, Gelehrten etc.)

West R. Theory of addiction, 2006

Modell: RISC - Rational Informed Stable Choice

• Sucht als Kosten-Nutzen-Analyse• Nutzen überwiegt die negativen

Konsequenzen• Unter den aktuellen gegebenen Umständen ist

das Gewählte die beste Offerte

West R. Theory of addiction, 2006

Theorie der Rationalen Sucht

• Rationalität: konsistenter Plan, den Nutzen über die Zeit zu optimieren

• Konsum ist ein „Gut“ und Sucht Folge des vergangenen Konsums

• In schädlichen Süchten (z.B. Drogensucht) werden die zukünftigen Folgen missachtet

• Nutzen wird kleiner über die Zeit, aber der Konsum bleibt besser als der Nicht-Konsum

Selbstmedikations-Modell

• Individuen sind empfänglich für Sucht, wenn sie unter unangenehmen affektiven Zuständen und psychiatrischen Störungen leiden.

• Linderung von kurzzeitigen situativen wie auch langfristigen chronischen „state“ & „trait“-Problemen

West R. Theory of addiction, 2006

Medikation - SelbstmedikationMedikation Selbstmedikation

1. Entscheidung der TherapeutenMitentscheidung des Patienten(Compliance)

Gegen Widerstand des TherapeutenAlleinentscheidung des Patienten

2. Peer Group Kritik Peer Group Akzeptanz oder Teil der Kultur3. Kulturelle Ausnahme

(Stigma) + SkepsisIdentitätsstiftend in der Subkultur

4. Durch Patienten "nicht" kontrollierbar/teilweise kontrollierbar

Weitgehend kontrollierbar

5. Nebenwirkungen nicht kontrollierbar/teilweise kontrollierbar

Nebenwirkungen beeinflussbar

6. "Dysfunktionalität am Anfang" Dysfunktionalität am Ende7. Krankheitsattribuierung Teil von Lebensqualität bzw. Lebensweise8. Problematisierung offen Problematisierung im medizinischen System9. Familiäre Skepsis Familiär oft verankert10. Pharmakogene Konfliktregulation

effektivPharmakogene Konfliktregulation effektiv

Michael Krausz, Hamburg 1998

Koob GF et al., 2004

Modell: 2 Opponent Process

• Ein positiv erlebter A-Prozess wird durch einen negativen B-Prozess überlagert

A: opponent process. B: sensitation. C: continous use. D: residual.

Koob & Le Moal. Science 1997

Allostatic State

CRF, corticotropin-releasing factor; GABA, γ-aminobutyric acid; NPY, neuropeptide Y

Koob GF. European Neuropsychopharmacology 13 (2003) 442–452

„White‘s Multiple Memory System“- Theorie der Sucht

West R. Theory of addiction, 2006

Die psychischen Wirkungen der Rauschgifte (Sandor Rado 1926)

A) Hilfe a) Reizschutz nach innen (Analgetische, sedative, hypnotische, narkotische Wirkungen) b) Förderung der Ichfunktionen (Stimulierende Wirkungen)

Entlastung des Ichs nach

innen im Dienste der Realität

B) Lust Pharmakotoxischer Orgasmus

(Rauschwirkungen)

Unterjochung des Ichs durch das Es

Zerstörung seiner Beziehung zur Realität

Rado S. Die psychischen Wirkungen der Rauschgifte. Versuch einer psychoanalytischen Theorie der Süchte. Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse 1926; 12: 540-56

Das „Es“ (Sigmund Freud 1856- 1939)

• Chaos, Kessel voll brodelnder Erregung

• Keine Organisation• Befriedigung der Triebbedürfnisse• Ausschaltung der Logik• Aufhebung von Widersprüchen, Raum, Zeit

und MoralFreud S . XXXI. Vorlesung: Die Zerlegung der psychischen Persönlichkeit. Gesammelte Werke. Fünfzehnter Band: Neue Folge der Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse . Frankfurt a. M.: Fischer Taschenbuch Verlag ; 1999 ; 62 – 86.

Adoleszenzkrise

• Drogenkonsum und Sucht als Adoleszenkrise?• Evidenz dafür • Evidenz dagegen

Rites de passage (Übergangsriten) 1909 Arnold van Gennep (1873–1957)

Riten, die einen• Orts-• Zustands-• Positions- oder• Altersgruppenwechselbegleiten.

Kategorien der „Rites de Passages“Arnold van Gennep 1909

• Trennungsriten„rites de séparation“

• Schwellen- bzw. Umwandlungsriten„rites de marge“

• Angliederungsriten„rites d‘agrégation“

Rites de passage

Trennungsphase

Schwellenphase

Wiederein-gliederungs-Phase

Schwellenzustand / StatussystemVictor Witter Turner (1920-1983)

Übergang• Totalität • Communitas • Gleichheit• Nacktheit oder uniforme

Kleider• Schweigen• Hinnahme von Schmerz und

Leid

Zustand• Struktur• Partialität• Ungleichheit• Kleidungsunterschiede

• Sprechen• Vermeidung von Schmerz

und Leid

Subjektive Wirkung von Drogen

• Ruhe• Wärme• Beseitigung von Zweifel• Emotionale Ausgeglichenheit• Lebensenergie und zentraler Aspekt• Spirituelles Erleben

Apollinisch - Dionysisch (Friedrich Nietzsche)

• Traum• Höhere Wahrheit• Vollkommenheit• Massvolle Begrenzung• Freiheit von wilderen Regungen• Principium individuationis

• Rausch• Selbstvergessenheit• Versöhnung mit der Natur• Aufhebung der Abgrenzungen• Weltenharmonie

Nietsche F. Die Geburt der Tragödie aus dem Geiste der Musik.

Friedrich Nietzsche: „Also sprach Zarathustra III. Das andere Tanzlied“

O Mensch! Gib acht!Was spricht die tiefe Mitternacht?„Ich schlief, ich schlief -,„Aus tiefem Traum bin ich erwacht: -„Die Welt ist tief,„Und tiefer als der Tag gedacht.„Tief ist ihr Weh -,„Lust – tiefer noch als Herzeleid:„Weh spricht: Vergeh!„Doch alle Lust will Ewigkeit -,„- will tiefe, tiefe Ewigkeit!“