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WundD-A-CH Kongress 2017 St. Gallen Sitzung: Amputation
Techniken der Amputation und Prothetik der unteren Extremität
KD Dr.med Thomas Böni, Leitender Arzt
Technische Orthopädie / Balgrist Tec
thomas.boeni@balgrist.ch
INHALTE
1. Einführung
2. Präoperative Abklärung und Behandlung
2. Amputationshöhe und chirurgische Technik
3. Frührehabilitation und Zeitpunkt der Prothesenversorgung
4. Prothesenversorgung und Rehabilitation
5. Stumpfbehandlung
EINFUEHRUNG: UEBERLEBENSRATEN BEI PAVK
Tautenhahn 2009 Baumgartner 1985 [2] Jensen 1983 [15]
EINFÜHRUNG: MOBILITAET UND AMPUTATIONSHÖHE
Tautenhahn 2009 Widmer 1988 [26]
PRÄOPERATIVE ABKLAERUNG: SCHLUESSELFRAGEN
Amputation vermeidbar?
1. Revaskularisation möglich?
2. Alternative Verfahren erfolgversprechend (Innere Resektion, Umkehrplastik)?
3. Expektative oder konservative Behandlung von Nekrosen angezeigt?
4. Infektion? Bei extremitäten- oder lebensbedrohenden Infektionen haben radikales chirurgisches Debridment und antibiotische Behandlung erste Priorität. Eine Revaskularisation sollte anschliessend sobald wie möglich erfolgen (postprimär). Effektive Infektbehandlung ist nicht immer gleichbedeutend mit Amputation!
PRÄOPERATIVE EVALUATION: ALTERNATIVEN?
PRÄOPERATIVE EVALUATION: ALTERNATIVEN
Innere transmetatarsaelResektion
Baumgartner/Wetz 1991
PRÄOPERATIVE EVALUATION: ALTERNATIVEN?
Expektatives oder konservatives Vorgehen versus Unterschenkelamputation
PRÄOPERATIVE EVALUATION: WAHL DER AMPUTATIONSHÖHE
Kriterien für die Wahl der Amputationshöhe bei PaVK und
Diabetes mellitus:
1. Perfusion (Wundheilung)
2. Biomechanik (zu erwartende Stumpfqualität)
3. Schmerzreduktion (bei Ischämieschmerzen)
4. Rehabilitationspotential
5. Patientenwunsch
Amputationskriterien bei Trauma:
Mangled Extremity Severity Score (MESS): Geschwindigkeit, Ischämie, Schock, Alter (>7 = 100% Chance für Amputation) Helfet Clin Orthop 1990
PRÄOPERATIVE EVALUATION: PERFUSION
Makrozirkulation:
Pulse:
Aortal + : 57% Heilung (BKA)
Femoral + : 81% Heilung (BKA)
Popliteal +: 100% Heilung (BKA)
Knöcheldruck:
>70mmHg sicher,
50-70mmHg möglich
<50mmHg unsicher
Zehendruck:
> 30-45mmHg sicher
PRÄOPERATIVE EVALUATION: PERFUSION
Mikrozirkulation: Transkutaner Sauerstoffpartialdruck (tpcO2): >40mmHg sicher, 20-40mmHg fraglich, <20mmHg unwahrscheinlich (Cave: Oedem, Inflammation/Infektion)
WUNDHEILUNG
Heilungsraten nach Unterschenkelamputation (BKA):
73% Bickel 1947; 74% Baker et al. 1977; 91% Brückner 1992; 93% Murdoch 1988; 70% (primär) / 86% (primär+sekundär; Diabetes 92% > PAVK 75%) Bowker 1996
Heilungsraten nach Oberschenkelamputation (AKA):
72% Dale/Capps 1959; 66% Boontje 1980
WUNDHEILUNG
Akzeptable Stumpfrevisions- und Nachamputationsraten bei PAVK und Diabetes mellitus: 25-30 %
Patientenwunsch (informed consent): für den Patienten und den Chirurgen akzeptable zu erwartende Wundheilungschance
Falls keine Gehfähigkeit mehr erwartet werden kann (Mobilitätsgrad O) soll ein sicheres Amputationsniveau gewählt werden
PRÄOPERATIVE EVALUATION: AMPUTATIONSHÖHE ?
PRÄOPERATIVE EVALUATION: AMPUTATIONSHÖHE?
PRÄOPERATIVE EVALUATION: BIOMECHANIK
1. Endbelastbarkeit ?
2. Stumpfdeformität ?
3. Kontrakturen benachbarter Gelenke ?
4. Lähmungen ?
5. Haut- und Weichteilqualität ?
6. Schutzsensibilität ?
PRÄOPERATIVE EVALUATION: BIOMECHANIK
PRÄOPERATIVE EVALUATION: BIOMECHANIK
PRÄOPERATIVE EVALUATION: BIOMECHANIK
PRÄOPERATIVE EVALUATION: BIOMECHANIK
PRÄOPERATIVE BEHANDLUNG
1. Information und Kommunikation: Team approach (Arzt, Orthopädietechniker, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Botschafter (peer visitor))
2. Prävention von Druckstellen, Druckulkus und Decubitus
3. Rollstuhl mit horizontalem Beinteil (bei Amputationen im Unterschenkel oder weiter distalen)
4. Einstellung von Stöcken und Gehhilfen, Uebungen
5. Adäquates Schuhwerk für die Gegenseite
6. Atemtherapie
CHIRURGISCHE TECHNIK BEI PAVK UND DIABETES
Blutsperre: nur stand-by
Preparation: keine Zug oder Druck auf die Weichteile (Vorsicht it scharfen Haken und Klemmen), Einsatz der Finger erlaubt!
Nähte: Einzelknopfnähte, resorbierbares Nahtmaterial für tiefe Nähte, nicht resorbierbare Hautnaht, keine Hautklammern
CHIRURGISCHE TECHNIK BEI PAVK UND DIABETES
Nerven: kürzen, intramuskuläre Verlagerung
Arterien: Entfernung von Gefässprothesenund Knochenimplantaten im Kontaktbereich der Exoprothesen
Knochen: Osteotomien mit niedrig tourigerSäge und kontinuierlicher Spülung, Glättung von Knochenkanten, Periost nicht ablösen (Knochenneubildung kann Exostosenverursachen)
CHIRURGISCHE TECHNIK BEI PAVK UND DIABETES
Muskeln: Resektion schlecht durchbluteter Muskulatur oder Muskulatur mit hoher Thrombosierungsneigung, zB. M. soleus bei Unterschenkelamputation
Drainage: easy flow oder tiefes dickes Redon für 48 h oder NPTW (Negative Pressure WoundTreatment)
Verband: diagonal (nicht zirkulär!), von dorsal (bei dorsalem Lappen) nach ventral, wenig Zug, Verbandwechsel nach 48 h, Schutzgips?
AMPUTATIONSNIVEAUS
Fussteilamputationen:Vorfuss: Zehe, Strahl
Mittelfuss: Transmetatarsal, Lisfranc, Bona-Jäger
Rückfuss: Chopart, Boyd-Pirogoff-Spitzy
Syme Amputation
Transtibiale oder Unterschenkelamputation
Knieexartikulation
Transfemorale oder Oberschenkelamputation
Hüftexartikulation
Hemipelvektomie, Hemikorporektomie
ZEHENTEILAMPUTATION
Baumgartner/Wetz 1991
ZEHENTEILAMPUTATION
Baumgartner/Wetz 1991
ZEHENAMPUTATION
Bohne 1987
ZEHENAMPUTATION
Baumgartner/Wetz 1991
TRANSMETATARSALE AMPUTATION
Baumgartner/Wetz 1991
TRANSMETATARSALE AMPUTATION
2 Tage 9 Tage 4 Wochen
LISFRANC- UND CHOPART- AMPUTATION
Cave: Spitzfuss- und Varusfehlstellung (ohne Sehnentransfer) !
Bohne 1987
PIROGOFF- AMPUTATION
Vorteile: längeres Bein und geringeres Hinken als Syme-Amputation
Nachteile: Haut über der Achillessehne erträgt die Endbelastung nicht so gut, Pseudoarthroserisiko
Voraussetzung: A. tib. post. +
Bohne 1987
PIROGOFF- AMPUTATION
modiziert nach Warren 1997
X
Vorteile: längeres Bein mit geringerem Hinken als bei Syme-Amputation, endbelastbares Fersenpolster
Nachteile: Pseudoarthroserisiko
Voraussetzung: A. tib. post. +
Boyd 1939 J Bone Joint Surg, Baumgartner 1973 Enke
AMPUTATION NACH SPITZY/BOYD/BAUMGARTNER
BOYD- AMPUTATION
Warren 1997
Zwipp 1994 Springer -Verlag
ZWIPP- AMPUTATION
Vorteile: längeres Bein mit weniger Hinken als bei Syme- und Pirogoff-Amputation
Nachteile: Haut über dem Achillessehnenansatz weniger belastbar, Pseudoarthroserisiko
Voraussetzung: A. tib. post. +
Fixationstechnik abhängig von den lokalen Verhältnissen: Infektion, Knochenqualität
RUECKFUSSAMPUTATION
SYME- AMPUTATION
Vorteile: mehr oder weniger endbelastbarer Stumpf, Gehfähigkeit über kurze Strecken ohne Prothese (WC, Badzimmer) möglich
Nachteile: Versagen der Fersenpolsterfixation mit Dislaokation, Prothesenversorgung anspruchsvoll wegen geringer Bauhöhe für den Prothesenfuss
Beinverkürzung 4-7 cm
Voraussetzung: A. tib. post. +
James Syme (1799-1870): „Amputation at the ankle joint“, London and Edinburgh Month. J. of Med. Sc. 1843, 3: 93-96
UNTERSCHENKELAMPUTATION (BKA)
Bowker 1996 Baumgartner 1985 Burgess 1969
14-16cm !!
1-2 cm
UNTERSCHENKELAMPUTATION (BKA)
Bowker 1996 Baumgartner 1985 Burgess 1969
Resektion des M. soleus bei PAVK/Diabetes
Kürzung des N. tibialis, fibularis und suralis
Fibula 1 cm kürzer
Abrundung der Tibivorderkante
KNIEEXARTIKULATION
Baumgartner 1989
Vorteile: Endbelastbarkeit, Muskulatur bleibt erhalten, Knochen bleibt intakt (geringeres Infektrisiko)
Nachteile: dünnes Weichteilpolster bei vorderem Lappen, prothesenseitiges Knie mehr vorstehend und Unterschenkel kürzer beim Sitzen (Kosmetik)
KNIEEXARTIKULATION
Kostuik 1981
OBERSCHENKELAMPUTATION (AKA)
Vorteile: sicherere Heilung, guter Weichteilmantel in allen Richtungen
Nachteile: signifikant weniger erfolgreiche Prothesenversorgung
Baumgartner 1995
OBERSCHENKELAMPUTATION (AKA)
Burgess 1921
Burgess-Methode der transfemoralenAmputation
OBERSCHENKELAMPUTATION (AKA)
Bohne 1987
Myodese bei nicht-ischämischer Extremität
Myodese bei ischämischer Extremität
OBERSCHENKELAMPUTATION (AKA)
Gottschalk 1992
Gottschalk Technik
FRÜHREHABILITATION
FRÜHREHABILITATION
FRÜHREHABILITATION
FRÜHREHABILITATION
FRÜHREHABILITATION
FRÜHREHABILITATION
FRÜHREHABILITATION
FRÜHREHABILITATIONPPAMA=Pneumatic Post Amputation Mobility Aid
PROTHESENVERSORGUNG: FIXATIONKBM=Kondylenbettung Münster
PROTHESENVERSORGUNG: FIXATION pinlock liner
PROTHESENVERSORGUNG: FIXATIONsuction sleeve
PROTHESENVERSORGUNG: FIXATION seal-in liner
Abb. Seal In X5 Wave
PROTHESENVERSORGUNG: FIXATIONelevated vacuum system
Harmony-SystemOtto Bock
PROTHESENVERSORGUNG: FIXATION true suction
PROTHESENVERSORGUNG: PASSTEILEmicroprocessor knee 2nd generation Genium
REHABILITATION
REHABILITATION
REHABILITATION
REHABILITATION
MANAGEMENT VON STUMPFPROBLEMEN
Dermatological Issues:
Hyperhidrose (Schwitzen)
Follikulitis: Hautpflege, Antibiotika, Laser-Epilation
Epidermoidzyste: Exzision
Talgzysten (Acne inversa): Exzision
Ekzem: allergisch, irritativ, dishidrotisch, seborrhoisch, nummulär, mykotisch, infektiös
Intertrigo
Xerose
Verruköse Hyperplasie
Murphy 2014
STUMPFPROBLEME
MANAGEMENT VON STUMPFPROBLEMEN
Stumpfschmerzen durch die Amputation:
57% 8 Tage postoperativ
22% nach 6 Monaten
10% nach 2Jahren
Stumpfschmerzen durch die prothetische
Versorgung
Phantomschmerzen:
Häufigkeit 50-85%
Murphy 2014
MANAGEMENT VON STUMPFPROBLEMEN
Schlechte Prothesenpassform: Druckulkus verursacht durch Stumpfvolumenabnahme nach Entlassung
MANAGEMENT VON STUMPFPROBLEMEN
Verruköse HyperplasieStauungsdermatose
Schlechte Prothesenpassform: Oedem verursacht durch fehlenden Endkontakt nach Stumpfvolumenzunahme
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
KD Dr.med. Thomas Böni
Leitender Arzt Technische Orthopädie
thomas.boeni@balgrist.ch
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