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1Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Hyperthyreose
Diagnostik und TherapieMarkus Siekiera
Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Direktor: Prof. Dr. med. B. E. Strauer
2Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Schilddrüse
• Normales Volumen:
Frauen <18ml
Männer <25ml• Wirkung der Hormone:- Grundumsatzsteigerung- Wachstum und Entwicklung- Wirkung auf ZNS- Wirkung auf Muskel- Calcium/Phosphatumsatz- Glykogen/Proteinsynthese- Katecholaminempfindlichkeit
3Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Histologie / Physiologie
• Normale Funktion
• Inaktiv
• hyperaktiv
1. Jodination (Na/J-Supp.)
2. Jodisation (MJT/DJT)
3. Kopplung (T3/T4)
4. Speicherung (Tg)
5. Inkretion
4Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Jodbedarf tgl. 200µg (Jodzufuhr BRD: <100µg)
Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung
5Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Prävalenz der Hyperthyreose
• In unseren Breitengraden ca.~2,5%• Düsseldorf: 573 449 Einwohner 2005 • ~ 14000 Personen
• 80% nicht immunogener Hyperthyreosen entstehen durch exogene Jodzufuhr
• 20 Millionen Deutsche haben eine Jodmangelstruma
• Struma nodosa bei 75% älterer Menschen
6Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
1) Funktionelle Autonomie- unifokal (autonomes/toxisches Adenom)- multifokal/disseminiert (autonome/toxische
Knotenstruma)
2) bei Immunthyreopathie- bei Morbus Basedow (Graves‘ disease)- bei anderen (z.B. Hyperthyreoseschub bei Hashimoto- Thyreoiditis)
3) bei Entzündungen- (z.B. subakute Thyreoiditis de Quervain;
Strahlenthyreoditis)
4) im Zusammenhang mit Jodexzess bzw. exogene Hormonzufuhr (Thyreotoxicosis factitia)
5) durch TSH oder TSH-ähnliche Aktivitäten- hypophysär- paraneoplastisch
Ursachen einer Hyperthyreose
7Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Anamnese und klinische Untersuchung
• Wärmeintoleranz, warme feuchte Haut, Hyperhidrosis• (Sinus)Tachykardie, Vorhofflimmern• Psychomotorische Unruhe, Schlafstörung• Feinschlägiger Tremor der Hände• Gewichtsverlust• Gesteigerte Stuhlfrequenz• Myopathie (Schwäche der Oberschenkelmuskulatur)
8Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Palpation
WHO Strumaeinteilung:• Grad I tastbare Struma
Frauen <18ml, Männer <25ml
a) nicht sichtbar
b) sichtbar bei Reklination des Kopfes• Grad II sichtbar bei normaler
Kopfhaltung• Grad III sehr groß
und auf Entfernung sichtbar
9Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Besonderheiten bei M. Basedow
• Endokrine Orbitopathie (Exophtalmus) ~50%• Prätibiale Dermopathie (Myxödem) ~1-2%• Akropachie (subperiostale Knochenneubildung) <1%
10Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Diagnostik
• Screening:
Bestimmung von Thyroidea-Stimulieredes-Hormon
Normbereich 0,4-4,0 µIU/ml• Periphere Schilddrüsenhormonwerte:
fT4 (6-18 pg/ml) fT3 (2,2-5,5 pg/ml)
• Totale Schilddrüsenhormonwerte (gT3, gT4 ) nur für spezielle Fragestellungen (Transportproteinabhängigkeit)
11Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Hyperthyreose Labordiagnostik
12Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Bildgebende DiagnostikSonographie / Szintigraphie / Farbduplexsonographie
normale Schilddrüse autonome Adenomeausgeprägter intranodulärer
Blutfluss bei einem KARZINOM
ausgeprägter zirkulärer Blutflussbei einem ADENOM
Szintigraphie bei M. Basedow(uptake: 3.55%)
13Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Prävalenz der Schilddrüsenautoantikörper
Gesunde M.Basedow Hashimoto-Thyreoiditis
TPO-AK (MAK) 10–15% 45–80% 80–99% TRAK 1–2% 70–100% 6–60% TAK 3% 12–30% 35–60%
TPO-AK = Thyreoidea-Peroxidase-Antikörper (auch: Antikörper gegen mikrosomale Antigene = MAK)
TRAK = TSH-Rezeptor-Antikörper; TAK = Thyreoglobulin-Antikörper
14Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Hashimoto Thyreoiditis
Autoimmun
Hyperthyreose↓
Hypothyreose
15Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Therapieoptionen
• Thyreostatika
• Operation
• Radiojod
16Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Medikamentöse TherapieInitialdosis Erhaltungsdosis
Thiamazol 40 mg / die 5 mg / die
(Favistan®)
Carbimazol 60 mg / die 5 mg / die
(Carbistad®)
Propylthiouracil 300 mg / die 60 mg / die
(Prothiucil®)
Perchlorat 1200 mg / die 400 mg / die
(Irenat ® 15 gtt = 300 mg)
Propranolol 160 mg / die 40 mg / die
(Dociton ®)
17Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Wirkung
• Perchlorat (Jodidaufnahme)
• Schwefelhaltige Thyreostatika
(Synthese von MJT/DJT)• β-Blocker
(T4→T3 Konversion, HF)
18Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Operation / Radiojod
Erst Euthyreose erreichen!
• unifokale Autonomie
• große Struma
• Verdrängung
• Malignität
• thyreotoxische Krise
• Morbus Basedow
• multifokale Autonomie
• Strumarezidiv
• große Struma
• OP-Kontraindikation
19Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Thyreotoxische Krise
• Stadium I: Tachykardie >150/´, Herzrhythmusstörungen,
Hyperthermie, Adynamie, Dehydratation, verstärkter Tremor, allgemeine Unruhe, Bewegungsdrang
• Stadium II: + Bewusstseinsstörungen wie Stupor, Somnolenz, psychotische Zeichen, örtliche und zeitliche Desorientiertheit
• Stadium III: + Bewusstseinsverlust / Koma
• Therapie: Thiamazol 160-200mg/die, Plasmapherese, OP
3-4 l Flüssigkeit + 3000 kcal, β-Blocker, Glukokortikoide, Temp. ↓ ,Sedierung
20Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Amiodaron (Cordarex)
• Klasse III-Antiarrhytmikum
• Indikation: supraventrikuläreArrhythmie (Vorhofflimmern),ventrikuläre Arrhytmien
• 37% Jod-Anteil, bei Tagesdosisvon 200-600mg und ~10% Dejo-dierung/d 7-21mg Jodid / Tag;daher ca. 50-100 x mehr alsempfohlene Dosis
Amiodaron-induzierte Schilddrüsenerkrankungen
Struktur:
21Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Wirkung von Amiodaron aufSchilddrüsenhormon-Stoffwechsel
Martino E. et al., Endocr Rev, 2001
Amiodaron (Cordarex)• inhibiert Typ I 5‘Dejodase-Aktivität (insbesondere in der Leber)
• inhibiert die Aufnahme von Schilddrüsenhormon in peripheres Gewebe
T4 häufig erhöht, T3 normal / niedrig
• TSH häufig normal, jedoch Stimulation nach TRH
• bei höheren Dosen, TSH-Erhöhung initial mgl. (durch Veränderungen im SD-Hormon-Spiegel und Typ II 5‘Dejodase-Aktivität in Hypophyse, die T4 in T3 umwandelt)
• direkte zytotoxische Effekte auf Schilddrüsenzellen (in vitro und im Tiermodell gezeigt)
• direkte Wirkung auf Schilddrüsenhormonrezeptoren in verschiedenen Organen
22Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Typen
Typ I = bei vorbestehender SD-Erkrankung
- vermutlich durch Jod-Belastung
- vorwiegend Frauen
- Bildungshyperthyreose durch Jodüberschuß
- nie spontan heilend
Typ II = bei normaler SD
- direkt toxischer Mechanismus
- Freisetzungshyperthyreose durch Follikeldestruktion
- Follikelschäden, Fibrose, lymphozytäre Infiltrate
- spontan rückbildungsfähig
Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose
23Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Diagnostik
Labor- TSH tief, T4 und fT4 hoch, fT3 normal, leicht erhöht- IL-6 hoch in AIT II
FARBDUPLEX- Typ I: gesteigerter Blutfluß- Typ II: fehlende Vaskularisierung
Szintigraphie- Typ I: normal / erhöht- Typ II: keine/kaum Speicherung
Martino E. et al., Endocr Rev, 2001
24Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Typ I AIT- Methimazol / Propylthiouracil
(wirkt oft erst nach 2-4 Monaten)
-Perchlorat 0,6 - 1,0 g/d p.o. für bis zu 6 Wochen(1ml = ~15 Trpf. = 344mg)
Typ II AIT
-Prednisolon 40-60mg/d p.o. (bis fT4 norm.)
häufig Rezidiv (→ OP)
beide:
ß-Blocker zur Symptomkontrolle
Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Therapie
25Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Amiodaron absetzen?
- cave: schwere Rhythmusstörung bei Hyperthyreose
- lange Halbwertszeit (100 Tage)
- bei Typ I AIT kaum Nutzen des Absetzens
(Osman, Circulation 2002, 105: 1275-81)
- bei Typ II AIT wird nach Absetzen und 3-5 Monate warten der Pat. meist euthyreot
Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose / Therapie
26Universitätsklinikum Düsseldorf • Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Zusammenfassung
• Latente und manifeste Hyperthyreosen sind häufig• Klinische Untersuchung/Diagnostik rel. einfach (TSH,fT4)• Abgrenzung von autoimmunogenen HT mittels AK (Klinik)• Wichtige DD bei HRST, und beim Umgang mit KM und
Medikamenten• M. Basedow 12-18 Mo thyreostat. (OP,Radiojod)• Funktionelle Autonomie im Alter (OP,Radiojod)• Thyreoiditiden meist selbstlimitierend• Jodinduzierte HT (Exp. vermeiden / Perchlorat)• Bei Amiodaron (Hyperthyreose / Typ1 vs. 2)
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