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Josef Tacke Passau P. Huppert Darmstadt H. Stiegler München K.L. Schulte Berlin

Update der S3 Leitlinie PAVK – was gibt es Neues?

• S3-LL PAVK, erste Fassung 1.3.2009

• Aktualisierung 2015

• 23 Fachgesellschaften

Steuergruppe

für DRG/DeGIR für DGA

J. Tacke H. Stiegler

P. Huppert K.L. Schulte

Evidenzklassen

Empfehlungsgrad

Interventionelle Therapie

• Behandlung nach klinischen Stadien

• Behandlung nach Gefäßsegmenten

• Therapieorientierte Klassifikation

Behandlung nach klinischen Stadien Claudicatio Intermittens

Endovaskuläre Verfahren sollen Patienten mit CI

angeboten werden,

•wenn der Patient über die Vorteile einer

Modifizierung seiner Risikofaktoren eingehend

informiert wurde,

•ein strukturiertes Gehtraining erfolglos war und

•die Verschlussprozesse für eine endovaskuläre

Behandlung geeignet erscheinen.

(Konsensusempfehlung)

Behandlung nach klinischen Stadien Kritische Ischämie

Bei Patienten mit kritischer Ischämie sollen

Einstrom- und nachfolgend Ausstromläsionen

soweit möglich durch interventionelle Therapie

behandelt werden.

(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

Mehretagentyp bei kritischer Ischämie

Mehretagentyp bei kritischer Ischämie

Behandlung nach klinischen Stadien Kritische Ischämie

Bei gleichzeitigem Vorliegen hochgradiger

Stenosen oder Verschlüsse

•der Arteria femoralis communis und

•Läsionen in der aortoiliakalen Einstrombahn

•und / oder der femoropoplitealen Ausstrombahn

ist eine Kombination von operativer Desobliteration

der A. femoralis communis und intraoperativer

endovaskulärer Behandlung der weiteren Läsionen

sinnvoll, sog. Hybrideingriff.

(Konsensusempfehlung)

Interventionelle Therapie

• Behandlung nach klinischen Stadien

• Behandlung nach Gefäßsegmenten

• Therapieorientierte Klassifikation

Behandlung nach Gefäßsegmenten Aorto-Iliakal

Bei der Behandlung aorto-iliakaler Läsionen sollte

die Klassifikation nach TASC II (A-D) die

Verfahrenswahl (endovaskulär, offen chirurgisch)

nicht maßgeblich beeinflussen.

(Konsensusempfehlung)

Behandlung nach Gefäßsegmenten Aorto-Iliakal

Bei endovaskulärer Therapie aorto-iliakaler TASC II

C und D Läsionen sollte einer primären

Stentangioplastie gegenüber der alleinigen

Ballonangioplastie mit sekundärer Stentimplantation

der Vorzug gegeben werden.

(Konsensusempfehlung )

AIC + AIE-Verschluss

Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal

Eine endovakuläre Behandlung sollte immer dann

durchgeführt werden, wenn der angiomorphologische

Befund erwarten läßt, dass im Hinblick auf den

technischen Erfolg ein der offen chirurgischen Therapie

vergleichbares Ergebnis zu erwarten ist und die dafür

notwendige Expertise zur Verfügung steht.

Endovaskuläre Behandlungen sind insbesondere zu

bevorzugen, wenn infolge Komborbidität für den

vergleichbaren chirurgischen Eingriff ein erhöhtes

Operationsrisiko vorliegt.

(Empfehlungsgrad B Evidenzklasse 2)

Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal

Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal

Bei der Behandlung femoropoplitealer Läsionen sollten

primär endovaskuläre Verfahren eingesetzt werden.

Bei Vorliegen der Kriterien

•große Verschlusslänge (TASC D),

•nicht erhöhtes Operationsrisiko,

•nicht wesentlich eingeschränkte Lebenserwartung

(>2 Jahre) und

•Verfügbarkeit einer Spendervene

sollten Bypassverfahren bevorzugt werden.

(Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)

Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal

Bei endovaskulärer Behandlung femoropoplitealer

Läsionen mittlerer und großer Länge sollte der

primären Stentangioplastie mit Nitinolstents

gegenüber der Ballonangioplastie mit sekundärer

Stentimplantation (Bail Out) der Vorzug gegeben

werden.

Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2b

Primäre Stent-PTA der AFS

Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal

Bei Läsionen der Arteria poplitea sollte primär eine

Ballonangioplastie erfolgen.

(Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)

Alleinige PTA der A. poplitea

Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal

Der klinische Stellenwert medikamentös beschichteter

Stentimplantate kann derzeit nicht ausreichend

beurteilt werden.

(Konsensusempfehlung)

Bei der Behandlung langstreckiger femoropoplitealer

Läsionen (>20cm) können sich durch die Implantation

heparin – beschichteter Stentgrafts höhere

Offenheitsraten ergeben als nach Verwendung von

Nitinolstents.

Die Reinterventionsrate wurde nicht signifikant

gesenkt, der Effekt auf weitere patientenrelevante

Endpunkte (Gehstrecke, Morbidität, Mortalität,

Lebensqualität, Beinerhaltung) ist unklar.

(Konsensusempfehlung)

Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal

TASC II D / Stentgraft AFS

Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal

Die Implantation von Stents in gelenküberschreitende

Gefäßsegmente (A. femoralis communis, A. poplitea) ist

in der Regel nicht indiziert.

(Konsensusempfehlung)

Die Implantation von Stents in gelenkübergreifende

Gefäßsegmente kann im Stadium der kritischen

Extremitätenischämie mit drohendem

Extremitätenverlust und fehlenden weiteren

Therapieoptionen erwogen werden.

(Konsensusempfehlung)

Rekanalisation PI-III

Behandlung nach Gefäßsegmenten Femoro-Popliteal

Wenn bei endovaskulären Behandlungen

femoropoplitealer Läsionen ein reduziertes Risiko einer

Restenose und einer Reintervention nach Angioplastie

im klinisch-angiologischen Kontext als wesentlich

erachtet wird, sollten zur Angioplastie Paclitaxel-

beschichtete Ballons verwendet werden.

Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2

Re-Intervention mit DEB

+12 Monate

Behandlung nach Gefäßsegmenten Infrapopliteal

Bei Patienten mit kritischer Ischämie sollten

infrapopliteale Gefäßläsionen primär endovaskulär

behandelt werden.

Offen chirurgische Verfahren können erwogen werden,

wenn das operative Risiko vertretbar und eine geeignete

autologe Vene verfügbar ist.

(Konsensusempfehlung)

Behandlung nach Gefäßsegmenten Infrapopliteal

Bei endovaskulärer Behandlung infrapoplitealer

Gefäßläsionen soll eine Stentimplantation nur bei

unzureichendem angiographischem Ergebnis nach

Ballon-PTA und nicht primär erfolgen.

(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2a)

Infrapopliteale Angioplastie Rekanalisation mehrerer Arterien

Behandlung nach Gefäßsegmenten Infrapopliteal

Der Stellenwert medikamentenbeschichteter Ballons

bei der Angioplastie infrapoplitealer Arterien kann nicht

ausreichend beurteilt werden.

(Konsensusempfehlung)

Bei der Behandlung der kritischen Ischämie mit

ischämischen Gewebedefekten sollte durch

endovaskuläre Verfahren und chirurgische

Bypassverfahren die crurale Arterie revaskularisiert

werden, in deren direkten Versorgungsgebiet

(Angiosom) die Läsion liegt.

Wenn eine direkte Revaskularisation nicht möglich ist,

sollte eine indirekte Revaskularisation aber nicht

unterlassen werden. Durch Revaskularisation mehrerer

cruraler Arterien kann das klinische Ergebnis langfristig

tendenziell verbessert werden.

(Konsensusempfehlung)

Behandlung nach Gefäßsegmenten Infrapopliteal

Major and distal Source Arteries

Major source arteries Distal source arteries Angiosomes

Anterior tibial artery Dorsal pedal artery Dorsum pedis, digiti

Posterior tibial artery Medial plantar artery Plantar medial, digiti

Lateral plantar artery Plantar lateral, digiti

Medial calcaneal branch heel

Peroneal artery Lateral calcaneal branch heel

Anterior perforating branch Lateral malleolar region

Interventionelle Therapie

• Behandlung nach klinischen Stadien

• Behandlung nach Gefäßsegmenten

• Therapieorientierte Klassifikation

Die Kriterien der TASC-Klassifikation

aortoiliacal

• Stenose / Verschluss

• Läsionslänge

• Uni / Bilateralität

• Relation zur AII

• Lokalisation AIC, AIE

• Aortenpathologie

femoropopliteal

• Stenose / Verschluss

• Läsionslänge

• Verkalkungsgrad

• Lokalisation AFS, AP

Warum sollten diese Kriterien verändert werden ?

• Infolge der Weiterentwicklung interventioneller

Instrumente und Techniken sind diese Kriterien im

Hinblick auf den technischen Erfolg endovaskulärer

Behandlungen überwiegend irrelevant geworden.

• Das Komplikationsmanagement ist durch additive

Verfahren (Stentgrafts, Re-Entry Systeme, retrograde

Techniken) sicherer geworden.

Warum sollten diese Kriterien erweitert werden ?

• Das klinische Stadium der PAVK ist relevant für die

Verfahrenswahl, da die Therapieziele unterschiedlich

sind:

– Claudication – Dauerhaftigkeit nach der RV

– kritische Ischämie – Risikominimierung bei der RV

Warum sollten diese Kriterien erweitert werden ?

• Läsionstypen, bei denen technische und klinische

Ergebnisse endovasculärer Verfahren tatsächlich

erheblich limitiert, sind fehlen bisher:

– Stenosen/Verschlüsse am Verteilersegment der AFC

– Verschlüsse im Verteilersegment der A. poplitea

– Verschlüsse in Bewegungssegmenten (distale AIE,

mittlere AP)

Warum sollten diese Kriterien erweitert werden ?

• Endovasculäre Behandlungen sind auch an

infrapoplitealen Arterien (bei kritischer Ischämie) zum

Verfahren der ersten Wahl geworden. Daher sollte die

Klassifikation auf dieses Gebiet erweitert werden.

• Für die Behandlung von Rezidivläsionen in Arterien

ohne und mit Stentimplantaten müssen in Abhängigkeit

von deren Lokalisation Empfehlungen gegeben werden.

Zusammenfassung

• Endovaskuläre Verfahren sollten in

Abhängigkeit von der verfügbaren Expertise

immer dann zum Einsatz kommen, wenn zu

erwarten ist, dass vergleichbare technische

und klinische Ergebnisse erreichbar sind wie

durch offen chirurgische Behandlung.

Zusammenfassung

• Im klinischen Stadium II der PAVK steht die

Dauerhaftigkeit des Behandlungsergebnisses

im Vordergrund, daher sollte ein optimales

funktionelles Ergebnis angestrebt werden.

• Im Stadium der kritischen Ischämie stehen

Extremitätenerhalt und Risikominimierung im

Vordergrund; Reinterventionen zur Erhaltung

der sekundären Offenheit sind daher

akzeptabel.

josef.tacke@klinikum-passau.de

Benedetta Bionichi

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

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